小兒日間手術(shù)麻醉的管理

小兒日間手術(shù)的

麻醉管理1ppt課件完整開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件1目錄日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)的種類及患兒的選擇日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備日間手術(shù)的麻醉前監(jiān)測(cè)及選擇日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇日間手術(shù)的麻醉后管理及離院標(biāo)準(zhǔn)2345672ppt課件完整日間手術(shù)的基本概念3ppt課件完整日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在１個(gè)工作日（24h）之內(nèi)完成的一種手術(shù)模式。然而，在日間手術(shù)時(shí)間界定上，應(yīng)考慮我國國情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，由各地區(qū)、醫(yī)院制定符合自身實(shí)際情況的日間手術(shù)模式。4ppt課件完整開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件5ppt課件完整開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致。必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)。條件6ppt課件完整日間手術(shù)的種類及患兒的選擇7ppt課件完整日間手術(shù)的種類

總的原則：宜選擇對(duì)機(jī)體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、手術(shù)時(shí)間短（一般不超過3h）、預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)。小兒的日間手術(shù)主要包括小兒疝氣、小兒包莖、體表小腫塊等等。各醫(yī)院應(yīng)綜合考慮其醫(yī)療場(chǎng)所、設(shè)備條件、醫(yī)療水平及患者情況等多方面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的日間手術(shù)。8ppt課件完整日間手術(shù)患兒的選擇ASA分級(jí)I級(jí)，無心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，足月分娩，無肝腎疾病預(yù)計(jì)患兒術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小。一般建議選擇１歲以上的患兒。1歲以下的患兒能否進(jìn)行日間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、自身情況及麻醉方式綜合判斷。預(yù)計(jì)患兒術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)模式，患兒應(yīng)嚴(yán)格篩查，以確?；純耗馨踩M(jìn)行日間手術(shù)。適合日間手術(shù)及麻醉的患兒一般應(yīng)符合以下條件：9ppt課件完整日間手術(shù)患兒的選擇高危嬰兒或早產(chǎn)兒估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患兒。近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)?？赡芤驖撛诨蛞巡⒋娴募膊?huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者）。困難氣道。全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患兒。下列情況不建議行日間手術(shù)：10ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備充分的術(shù)前評(píng)估是保障患兒安全不可缺少的措施。11ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備評(píng)估內(nèi)容：主要包括：病史、體格檢查、輔助檢查。對(duì)于日間手術(shù)麻醉前評(píng)估，尤其要注意辨別出患兒術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質(zhì)、、呼吸系統(tǒng)疾病等。評(píng)估方法：術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師都應(yīng)于手術(shù)開始前與患兒進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和評(píng)估。術(shù)前須知及用藥：術(shù)前常規(guī)6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁牛奶，2小時(shí)禁水、母乳等，同時(shí)履行告知義務(wù)，簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：術(shù)前檢查的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患兒病情和手術(shù)方式、麻醉方法選擇，與住院患兒必需的檢查項(xiàng)目一致。12ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇13ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇

日間手術(shù)患兒所需的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)與住院手術(shù)患兒基本一致。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、BP、SPO2，全麻時(shí)監(jiān)測(cè)PＥＴCO２，條件允許時(shí)還可進(jìn)行神經(jīng)肌肉功能及麻醉深度的監(jiān)測(cè)，其余監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可根據(jù)患兒及術(shù)中具體情況采用。術(shù)中監(jiān)測(cè)14ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇麻醉方式的選擇需考慮手術(shù)和患兒兩方面因素，應(yīng)選擇既能滿足手術(shù)需求，又有利于患兒術(shù)后快速恢復(fù)的麻醉方式。吸入全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯是小兒日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法。麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感。多采用速效、短效、舒適的藥物。全麻可以根據(jù)情況選擇喉罩全麻或氣管插管全麻。區(qū)域神經(jīng)阻滯根據(jù)手術(shù)部位選擇髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯、骶管神經(jīng)阻滯、陰莖背神經(jīng)阻滯等等。日間手術(shù)常用的麻醉方式15ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于日間手術(shù)。丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術(shù)目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥如七氟醚容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術(shù)中易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于面罩吸入誘導(dǎo)以及術(shù)中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉。肌松藥使用應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況選擇，對(duì)于短時(shí)間的淺表手術(shù)，一般不需要使用肌松藥，需要完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中需要肌松時(shí)可根據(jù)情況選擇中、短效的肌松藥。區(qū)域神經(jīng)阻滯的局麻藥主要為常用的0.8%-1%利多卡因、0.125%-0.5%羅哌卡因等。日間手術(shù)常用的麻醉藥物16ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉后管理及離院標(biāo)準(zhǔn)17ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉后管理麻醉恢復(fù)：早期恢復(fù)（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護(hù)性反射及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。此階段通常在PACU中進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評(píng)分達(dá)到離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)。離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）1運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，肌力４級(jí)２自主或根據(jù)指令移動(dòng)兩個(gè)肢體，肌力２級(jí)１不能自主或根據(jù)指令移動(dòng)肢體，肌力０級(jí)０2呼吸可深呼吸和隨意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１無呼吸０3循環(huán)血壓波動(dòng)±20％以下２血壓波動(dòng)±20％～49％１血壓波動(dòng)±50％以上０4意識(shí)完全清醒２嗜睡但可被叫醒１對(duì)刺激無反應(yīng)０5氧飽和度吸空氣SPO2＞92％２需吸氧才能維持SPO2＞90％１吸氧條件下SPO2仍＜９０％０

中期恢復(fù)（第二階段）：總分為10，９分以上可以離開PACU，由PACU轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)束。此階段應(yīng)繼續(xù)觀察患者各項(xiàng)生理機(jī)能恢復(fù)及外科情況。如果患者在手術(shù)結(jié)束及停止麻醉用藥后，迅速達(dá)到改良Aldrete評(píng)分離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)，即為快通道恢復(fù)。后期恢復(fù)（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復(fù)。18ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉后管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患兒延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進(jìn)患兒盡早康復(fù)的重要措施。術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)告知患兒或其監(jiān)護(hù)人術(shù)后疼痛的可能程度和持續(xù)時(shí)間。術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛，如果疼痛NRS評(píng)分＞３分，應(yīng)及時(shí)治療。項(xiàng)目指標(biāo)評(píng)分（分）1面部表情放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐、表情痛苦42上肢運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)1稍彎曲2手指屈曲、上肢完全彎曲3持續(xù)彎曲狀態(tài)43機(jī)械通氣時(shí)的順應(yīng)性耐受良好1咳嗽但大多數(shù)時(shí)間能耐受2人機(jī)對(duì)抗3無法控制呼吸44合計(jì)1219ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉后管理疼痛評(píng)估方法（１）視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescales,VAS）：一條長100ｍｍ的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。（２）數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numericalratingscale,NRS）：采用０～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，０分為無痛，10分為最劇烈疼痛，４分和４分以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），５～６分為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡），７分和７分以上為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語言等級(jí)評(píng)定量表（verbalratingscale,VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。（３）Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacespinratingscale）：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的小兒。（４）行為疼痛評(píng)分（behavioralpainscale,BPS）：適用于氣管插管患兒，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。原則上以口服、局部鎮(zhèn)痛為主，包括切口局部浸潤和區(qū)域阻滯，聯(lián)合使用NSAIDS藥物，必要時(shí)輔助小劑量的阿片類藥物。20ppt課件完整日間手術(shù)的麻醉后管理術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）是延長日間手術(shù)患兒住院時(shí)間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴(yán)重的術(shù)后惡心嘔吐將影響患兒進(jìn)食、傷口愈合、延遲術(shù)后出院。影響術(shù)后惡心嘔吐的因素很多，目前認(rèn)為與患兒自身相關(guān)的因素中，術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者是主要的危險(xiǎn)因素。為減少PONV的發(fā)生，術(shù)前需重視PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患兒，應(yīng)采用１～２種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患兒，建議采用聯(lián)合治療（≥２種干預(yù)措施）和（或）多形式治療預(yù)防。預(yù)計(jì)PONV發(fā)生率高的患兒，術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的影響；優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用；避免應(yīng)用氧化亞氮；術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化；給予患兒補(bǔ)充足夠液體。對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的PONV患兒，應(yīng)給予止吐藥治療。21ppt課件完整離院標(biāo)準(zhǔn)由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為日間手術(shù)患兒需達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)方可出院：１、按麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（postanesthesiadischargescore,PADS），判定患兒能否離院，總分為10分，≥９分者方可離院（建議評(píng)價(jià)患兒早期恢復(fù)先用麻醉后恢復(fù)評(píng)分—改良Aldrete評(píng)分，當(dāng)滿足了改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，再采用改良PADS評(píng)分，評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)）。２、患兒必須有監(jiān)護(hù)人人陪護(hù)，并有確切的聯(lián)系電話。３、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患兒是否可以出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，提供給患兒日間手術(shù)中心聯(lián)系電話以備急需。４、椎管內(nèi)麻醉的患兒離院前必須確保感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退，下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能、本體覺和反射以及排便排尿功能恢復(fù)正常。判斷的標(biāo)準(zhǔn)為肛周感覺、跖反射和大拇趾本體感覺均恢復(fù)。若患兒達(dá)不到離院標(biāo)準(zhǔn)，可考慮轉(zhuǎn)入普通住院病房。22ppt課件完整離院標(biāo)準(zhǔn)離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）1生命體征波動(dòng)在術(shù)前值的20％之內(nèi)2波動(dòng)在術(shù)前值的20%～40%1波動(dòng)大于術(shù)前值的40%02活動(dòng)狀態(tài)步態(tài)平穩(wěn)而不感頭暈，或達(dá)術(shù)前水平2需要攙扶才可行走1完全不能行走03惡心嘔吐輕度：不需治療2中度：藥物治療有效1重度：治療無效04疼痛VAS0～3分，離院前疼痛輕微或無疼痛2VAS4～6分，中度疼痛1VAS7～10分，重度疼痛05手術(shù)部位出血輕度：不需換藥2中度：最多換2次藥，無繼續(xù)出血1重度：需換藥2次以上，持續(xù)出血0麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（postanesthesiadischargescore,PADS）

注：總分為10分，此評(píng)分需≥９分方可出院。23ppt課件完整離院標(biāo)準(zhǔn)由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為日間手術(shù)患兒需達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)方可出院：１、按麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（postanesthesiadischargescore,PADS）（表６），判定患兒能否離院，總分為10分，≥９分者方可離院（建議評(píng)價(jià)患兒早期恢復(fù)先用麻醉后恢復(fù)評(píng)分—改良Aldrete評(píng)分，當(dāng)滿足了改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，再采用改良PADS評(píng)分，評(píng)價(jià)患兒是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)）。２、患兒必須有監(jiān)護(hù)人人陪護(hù)，并有確切的聯(lián)系電話。３、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患者是否可以出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，提供給患兒監(jiān)護(hù)人日間手術(shù)中心聯(lián)系電話以備急需。４、椎管內(nèi)麻醉的患兒離院前必須確保感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退，下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能、本體覺和反射以及排便排尿功能恢復(fù)正常。判斷的標(biāo)準(zhǔn)為肛周感覺、跖反射和大拇趾本體感覺均恢復(fù)。若患兒達(dá)不到離院標(biāo)準(zhǔn)，可考慮轉(zhuǎn)入普通住院病房。24ppt課件完整離院標(biāo)準(zhǔn)

患兒出院后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)