甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側(cè)葉（有些人峽部菲薄)部分人群可見(jiàn)椎狀葉：峽部向上伸出一個(gè)椎狀葉，長(zhǎng)短不一，部分可至舌骨（兒童多見(jiàn)）甲狀腺解剖:ThyroidAnatomy甲狀腺結(jié)節(jié):ThyroidNodule2006版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。2009版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，影像學(xué)檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。ATA指南指出：直徑≤1cm、無(wú)可疑征象的結(jié)節(jié)建議不需要進(jìn)行其他檢查和處理，臨床意義不大。甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國(guó)外AmericanThyroidAssociation（ATA)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2015.10）EuropeanSocietyforMedicalOncology（ESMO)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012.10）NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2015.07,ver2)甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)：中國(guó)甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、外科分會(huì)、核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合出版----甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）甲狀腺結(jié)節(jié)分類：ClassificationofThyroidNodule甲狀腺囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺炎性結(jié)節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等引起的結(jié)節(jié)。）甲狀腺癌（分化型、未分化型、髓樣癌）亞急性甲狀腺炎

病毒感染所致，女性多見(jiàn)。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側(cè)或雙側(cè)，伴白細(xì)胞升高和血沉快等。可持續(xù)2-3個(gè)月,易反復(fù)。甲狀腺病灶腺體實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過(guò)”征。探頭擠壓時(shí)，壓痛(+)分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌（DTC----DifferentiatedThyroidCarcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺乳頭狀癌（PTC----PapillaryThyroidCarcinoma)甲狀腺濾泡狀癌（FTC----FollicularThyroidCarcinoma)還有少數(shù)嗜酸性細(xì)胞腫瘤髓樣癌：

MedullaryThyroidCarcinoma

甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），C細(xì)胞是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無(wú)關(guān)。有別于分化型甲狀腺癌。未分化型甲狀腺癌：

UndifferentiatedThyroidCarcinoma未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見(jiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查所有指南均指出：所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估其他影像學(xué)檢查（CT、PET、MRI）意義不大。壓迫癥狀腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用：甲狀腺內(nèi)有無(wú)結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、生長(zhǎng)位置及血流情況甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實(shí)性、囊性、囊實(shí)性）甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是可疑惡性甲狀腺惡性結(jié)節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜）頸部是否有可疑淋巴結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南）童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史全身放射治療史男性一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變伴吞咽困難或呼吸苦難甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估

灰階超聲

部位數(shù)目

大小形態(tài)

縱橫比邊界

邊緣聲暈

內(nèi)部回聲鈣化

濃縮膠質(zhì)后方回聲

彩色多普勒超聲（CDFI)阻力指數(shù)（RI）超聲彈性成像（UE）一、結(jié)節(jié)部位甲狀腺分左、右側(cè)葉，單側(cè)甲狀腺又分為上、中、下三個(gè)區(qū)域，加上峽部，整個(gè)甲狀腺共7個(gè)區(qū)域。2.少部分結(jié)節(jié)可發(fā)生于異位甲狀腺組織或椎狀葉。

不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：位于上級(jí)區(qū)域的甲狀腺ca，多轉(zhuǎn)移至頸部II、III區(qū)位于中部及下級(jí)區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉(zhuǎn)移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū)。一、結(jié)節(jié)部位二、結(jié)節(jié)數(shù)目結(jié)節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)。分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)于甲狀腺腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤多發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫但結(jié)節(jié)數(shù)目對(duì)良惡性鑒別無(wú)意義病理：雙側(cè)PTC病理：雙側(cè)FTC三、結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面測(cè)量（上下徑×前后徑）；測(cè)量結(jié)節(jié)大小時(shí)應(yīng)注意：測(cè)量結(jié)節(jié)最大切面的最大徑測(cè)量包括結(jié)節(jié)聲暈厚度測(cè)量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結(jié)節(jié)）3.結(jié)節(jié)大小對(duì)評(píng)估良惡性腫塊無(wú)意義。四、結(jié)節(jié)縱橫比縱徑A是指與皮膚垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑橫徑T指與皮膚平行的結(jié)節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。結(jié)節(jié)縱橫比對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要意義。一般最大徑線和身體長(zhǎng)軸是平行的（也就是通常意義上橫著長(zhǎng)的），那么多是良性的表現(xiàn)，如果最大徑線是和身體長(zhǎng)軸垂直的（縱著長(zhǎng)），那么就是惡性的機(jī)會(huì)大些，這個(gè)規(guī)律特別適合1cm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，對(duì)于判斷某些微小癌很有幫助。A/T≥1多見(jiàn)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。病理：PTC五、結(jié)節(jié)形態(tài)一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則。六、結(jié)節(jié)邊界指結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊。邊界清晰定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界明確。邊界模糊定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界不明確。七、結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)邊緣指近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來(lái)描述。邊緣完整即結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面光滑，形成鮮明的差別。邊緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細(xì)小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。惡性結(jié)節(jié)邊緣不光整較良性多見(jiàn)。七、結(jié)節(jié)邊緣邊緣模糊：結(jié)節(jié)與周圍組織之間沒(méi)有明確的邊界。邊緣細(xì)小分葉：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。邊緣成角：結(jié)節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。邊緣毛刺：從結(jié)節(jié)的邊緣伸出銳利的細(xì)線。八、結(jié)節(jié)聲暈指圍繞結(jié)節(jié)的低回聲環(huán)，與結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式有關(guān)，目前認(rèn)為聲暈是由于小血管圍繞或周邊水腫、粘液性變?cè)蛩?。結(jié)節(jié)暈環(huán)對(duì)良惡性的鑒別有很大價(jià)值。八、結(jié)節(jié)聲暈厚度完整性規(guī)則與否暈環(huán)血流情況惡性厚不完整不規(guī)則無(wú)血流或點(diǎn)狀血流良性薄較完整規(guī)則環(huán)點(diǎn)狀、條索狀或環(huán)狀血流信號(hào)九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲極低回聲即結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對(duì)診斷甲狀腺癌有高度特異性。九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲囊實(shí)性結(jié)節(jié)包括實(shí)性為主（囊性部分<50%）、囊性為主(囊性部>50%）。實(shí)性為主結(jié)節(jié)可見(jiàn)于各種甲狀腺良惡性病灶；囊性為主結(jié)節(jié)多提示良性結(jié)節(jié)；2.囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣。十、結(jié)節(jié)鈣化根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。根據(jù)鈣化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化