急性心肌梗死救治

中國急性心肌梗死救治

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從技術(shù)到體系

STEMI救治進展和死亡增加Before1960s

ConservativetreatmentIn-hospitalmortality30％1960s

CCUcareIn-hospitalmortality15％1980s

ThrombolysisIn-hospitalmortality<10%1990sPCIIn-hospitalmortality<5％

冠心病死亡率迅猛增加

1351201059075604530150198519901995200020052020腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率1/10萬150中國PEACE急性心肌梗死回顧性研究本研究應(yīng)用兩階段隨機設(shè)計，在2001年、2006年以及2011年建立了代表性的中國STEMI人群。最終在162家醫(yī)院中的13815名STEMI患者納入本研究。STEMI患者住院率STEMI患者接受直接PCI比例%p<0.0001p<0.0001每10萬人預(yù)計STEMI住院率LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint中國PEACE急性心肌梗死回顧性研究院內(nèi)死亡率并未改善LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint中國PEACE急性心肌梗死回顧性研究p=0.82未接受任何再灌注治療的STEMI患者比例%LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint1,做得少：STEMI的急診PCI治療率Calculatedusing500,000MIcasesperyearDatafromChinaNationalPCIonlineRegistrationGRACE：早期再灌注治療的趨勢44%33%16%Eagle,etal.EurHeartJ.2008;29:609.中美兩國同期PCI相關(guān)情況比較項目中國（2011）美國*（2010.1至2011.6,來自于全美85%的導(dǎo)管室）PCI例數(shù)341,069941,248平均支架數(shù)1.671.40ACS比例92%70.4%STEMI比例26%15.8%直接PCI占全部STEMIPCI的比例30.4%88.0%死亡率0.30%（包括STEMI直接PCI）0.20%（擇期PCI，不包括STEMI直接PCI或其他原因?qū)е碌募痹\PCI）*DehmerGJ,WeaverD,RoeMT,etal.JAmCollCardiol2012;60:2017–20312,做的差：STEMI救治的時間延誤Gao,etal.Heart.2008;94:554;Liu,etal.ChinJCardil.2009;37:213;Song,etal.ChinMedJ(Engl).2008;121:771再灌注治療的時間分布3,有誤導(dǎo)：直接PCI優(yōu)于溶栓治療Keeleyetal.Lancet.2003;361:13.以往研究認(rèn)為：溶栓后易化PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.ASSENT-4研究結(jié)果（提前終止）P=0.04P=0.008P<0.01P<0.01

溶栓后立即PCI顯著改善30天死亡-再梗死復(fù)合終點累計發(fā)生率（%）常規(guī)治療或補救PCI溶栓后立即PCI時間（天）高?；颊叱Ｒ?guī)治療或補救PCI溶栓后立即PCIDiMario,C.,D.Dudek,F.Piscione,etal.,Lancet,2008.371(9612):p.559-68.解決之道：技術(shù)和體系一體化

STEMI救治體系：三個層面的體系技術(shù)路線實施內(nèi)容目標(biāo)醫(yī)院前救治體系公眾教育

醫(yī)師培訓(xùn)

急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)ECG遠程傳輸

盡早轉(zhuǎn)運患者至合適的醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)綠色通道建立胸痛中心患者直接送導(dǎo)管室導(dǎo)管室24小時開放D2B時間﹤90分鐘急診PCI治療介入準(zhǔn)入與資質(zhì)

醫(yī)師培訓(xùn)與認(rèn)證介入治療的診療規(guī)范冠心病二級預(yù)防患者教育規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)指南推廣應(yīng)用降低再發(fā)心血管事件衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估費用-效益比

BMSvsDES國家衛(wèi)生政策的制定數(shù)據(jù)分析與反饋數(shù)據(jù)庫整合

評估與反饋實踐中改進一，專業(yè)救治體系STEMI優(yōu)化再灌注治療模式

溶栓治療直接PCIVS溶栓治療直接PCI+STEMI優(yōu)化早期再灌注策略靜脈溶栓和PCI都是早期再灌注的手段都可行時優(yōu)選PCI：少數(shù)應(yīng)以溶栓為早期再灌注治療的起點：多數(shù)溶栓不是再灌注治療的終點溶栓后3-24小時PCI可行，可能效果更好時間就是心肌，心肌就是生命Windecker,etal.Lancet.2013;382:644.McNamara,etal.JACC.2006;47:2180.胸痛中心是醫(yī)院至急救網(wǎng)絡(luò)體系的

有效連接

基本條件與資質(zhì)（40%）

院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道整合（10%）

對ACS患者的評估和救治（20%）

持續(xù)改進（20%）

培訓(xùn)教育（10%）中國胸痛中心建設(shè)與自主認(rèn)證

衛(wèi)計委授權(quán)整體推動急救體系建設(shè)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織實施成立中國“胸痛中心”認(rèn)證組織機構(gòu)認(rèn)證專家指導(dǎo)委員會認(rèn)證工作委員會參照美國CPC的模式2012年開展自主認(rèn)證工作拯救生命的快速反應(yīng)部隊二，急救轉(zhuǎn)運體系（醫(yī)師協(xié)會立項編號〖2014〗184）非PCI醫(yī)院建立STEMI治療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，執(zhí)行先溶栓-再轉(zhuǎn)運的再灌注治療規(guī)范選擇特異性纖溶酶原激活劑是提升救治效率的關(guān)鍵，出血并發(fā)癥低，血管再通率高！2012ESC-STEMI指南推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進行溶栓治療（I，B），不推薦采用非特異性纖溶酶激活劑。藥品分類溶栓藥物常規(guī)劑量抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶150萬單位60分鐘無明顯5328鏈激酶150萬單位30～60分鐘有明顯5032非特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶100mg90分鐘無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘無中度8360替奈普酶30-50mg無極小7560尿激酶原50mg

無輕度76-7960.08通用名：注射用重組人尿激酶原商品名：普佑克適應(yīng)癥：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治療劑型：注射劑（凍干粉針）每支成份：重組人尿激酶原5mg(50萬單位)人血白蛋白6mg甘露醇120mg普佑克是世界上唯一由哺乳動物CHO細(xì)胞表達系統(tǒng)生產(chǎn)的尿激酶原，是由全國第一個產(chǎn)業(yè)規(guī)模CHO細(xì)胞微載體連續(xù)灌流培養(yǎng)體系生產(chǎn)的重組蛋白藥物哺乳動物細(xì)胞表達系統(tǒng)的優(yōu)勢：能夠指導(dǎo)蛋白質(zhì)的正確折疊，提供復(fù)雜的N型糖基化和準(zhǔn)確的O型糖基化等多種翻譯后加工功能，因而表達產(chǎn)物在分子結(jié)構(gòu)、理化特性和生物學(xué)功能方面最接近于天然的高等生物蛋白質(zhì)分子.重組蛋白表達系統(tǒng)原核表達系統(tǒng)酵母表達系統(tǒng)昆蟲細(xì)胞表達系統(tǒng)哺乳動物表達系統(tǒng)第一步：識別血栓

被血栓表面的纖溶酶、激肽釋放酶激活，部分變成雙鏈UK，后者激活結(jié)合在血栓表面的纖溶酶原變成纖溶酶，使血栓纖維蛋白部分溶解；第二步：發(fā)揮強效

血栓纖維蛋白暴露出E-片段，Pro-UK能直接激活結(jié)合在該片段C-端兩個賴氨酸殘基上的構(gòu)型發(fā)生變化的纖溶酶原，其活性增加500倍，產(chǎn)生大量纖溶酶，使血栓纖維蛋白迅速溶解。作用機制兩步作用第一步：靜脈推注20mg普佑克用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)推注第二步：恒速點滴30mg普佑克用90ml生理鹽水溶解后，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢用藥方法靜推+靜點第一步：靜脈推注推注劑量能夠使藥物迅速達到坪濃度第二步：恒速點滴恒速滴注藥量可以有效地保持濃度在相應(yīng)水平上。停止點滴后：藥物濃度和纖溶酶活性濃度都迅速下降，在開始給藥后6h已基本上恢復(fù)至給藥前內(nèi)源性水平。藥代動力學(xué)沖擊+維持類型尿激酶普佑克來源尿液提取CHO細(xì)胞產(chǎn)物

糖基化蛋白是否與血栓特異性結(jié)合否是90分鐘再通率53%III期78.5%對纖溶系統(tǒng)影響明顯極小出血率高極低重要臟器出血有極少點滴時間2h0.5h半衰期16min1.9hr抗原性無無類型rt-PA瑞替普酶普佑克來源CHO細(xì)胞大腸桿菌CHO細(xì)胞產(chǎn)物糖基