持續(xù)腎臟替代治療(CRRT-)PPT幻燈片

定義：CRRT:是指任何一種在旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性Renal腎功能

Replacement替代Therapy治療Nomenclature（CRRT常用的治療模式）CAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過CBP的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容

彌散Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過中吸附Adsorption溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療血液濾器結(jié)構(gòu)血液濾過：

是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備直接進入血液，必須無菌、無致熱原！！CBP的特點血流動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)利于營養(yǎng)支持CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP的適應癥腎臟疾病非腎臟疾病非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂注意事項CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關的并發(fā)癥。CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險，應調(diào)整抗生素劑量，以達到有效血藥濃度。CBP治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐е鲁鲅蜓“鍦p少。CBP的血管通路

CBP血管通路主要有三類

中心靜脈置管

動靜脈直接穿刺

動靜脈外瘺（或內(nèi)瘺）

中心靜脈置管是CBP中最常使用的臨時性血管通路CRRT時血流量

血流量是指從體內(nèi)引血進人濾器的速度。對血流動力學不好的病人，血流量可在12Om1/min

以下，對血流動力學良好的病人，可以將血流量設置在200m1/min左右。血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過小的血流量不可能有較大的置換量。前稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點1可確保濾液流量2可清除紅細胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì)3抗凝劑使用量小缺點：1清除效率不佳；2需要濾液量多；3需要補液量大；后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點：1清除效率高2濾液量少也可達到清除要求3補液量少也可滿足臨床要求缺點：1血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2不能清除結(jié)合在紅細胞或蛋白上的溶質(zhì)。

CBP壓力監(jiān)測PAPBEPVPDPFDTMPPA動脈壓為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動抽吸血液產(chǎn)生通常為負壓主要反應血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動速度的關系血流量不足，負值增大一般動靜脈瘺時，會出現(xiàn)正值通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導管的放置問題PBE濾器前壓為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關壓力值升高可能血流量增加濾器凝血或者空心纖維堵塞回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報警界限，需要人為處理，降低壓力

PV靜脈壓為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反應靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負值血流量過小濾器位置高于心臟水平很多患者中心經(jīng)脈壓很低基本通過增加血流量可以改善PD廢液壓分為兩個部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負值出現(xiàn)大的負值濾器凝血嚴重超濾率過大

PFD濾器壓力降PBE－PV為計算值壓力高低與濾器阻力和血流速度有關血流速度增加，PFD增加血流速度一定時，PFD反應了濾器凝血情況

TMP跨膜壓計算值，[（PBE＋PV）/2]-PD主要反應濾器要完成目前設定的超濾率所需要的壓力血泵對血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用TMP過大濾器凝血超濾率過大，超過了濾器的性能技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥

血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量出血：血液通路建立與拔除；抗凝。抗凝劑選擇1、普通肝素2、低分子肝素3、局部肝素抗凝4、局部枸櫞酸抗凝5、前列腺素護理方面病人應住單間，專人護理持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。確保體液及電解質(zhì)平衡：確保血液管路系統(tǒng)通暢：維持病人充足營養(yǎng)：鼻飼/TPN，密切觀察及記錄病人出入量。維持穿刺導管的完整性：預防病人體溫過低：給予病人及其家屬心理上支持；及早處理潛在的并發(fā)癥：CRRT機操作程序血泵補液泵靜脈壺濾器動脈端靜脈端排液泵動脈壺靜脈壓模式與參數(shù)設定動脈壓濾前壓空氣捕捉器

常規(guī)肝素化抗凝法

適用于無出血傾向的患者，CBP開始前以肝素鹽水(12500IU／2L),預沖濾器及管路，閉路循環(huán)15～30分鐘；治療開始前給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg／kg1次推注；維持給藥肝素500～2000IU／h(4～16mg／h)，使ACT較基礎值延長80％左右。1.盡量選用前稀釋對于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,盡量選用前稀釋.但考慮到后稀釋的治療效果較好,那么可以前后稀釋交叉使用,比如做一小時前稀釋,再做一小時后稀釋,這樣輪換.原則上是越往后治療越加大前稀釋的比例2.不要敲濾器防止濾器的血凝塊流到靜脈壺，造成靜脈壺凝血堵塞。3.靜脈壺的液面調(diào)到約80%

減少血液和空氣的接觸。4.每隔一小時記錄PBE（濾前壓）PV（靜脈壓）和PD2如果PBE隔一小時升高一半,說明濾器有凝血傾向,可以在血泵前的側(cè)管接上鹽水,稀釋濾器的血液.如果PV隔一小時升高一半,說明靜脈壺有凝血傾向或靜脈回路不暢通,這時可以改為后稀釋,以稀釋靜脈壺的血液，以及檢查回路情況.原則：壓力有變化，就得注意觀察，有變化，就得干預5.每隔30-60min沖一次100-200ml生理鹽水

對于無肝素治療病人，可采用每隔30-60min在血泵前側(cè)管沖一次鹽水（如200ml），但必須在超濾設置里面將其脫掉。（注：沖鹽水速度不宜過快）治療過程的預防凝血封管封管液：肝素鈉2ml+NS2ml封管法：NS5ml脈沖推注→封管液0.8~1.2ml(q.d)啟用：抽出封管液(原液量+1ml)遺棄→堵管防治1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→NS5ml脈沖推注→封管液2.維護：不用血透導管輸液；3.補救：尿