壓瘡與失禁性皮炎鑒別的困難

壓瘡與失禁性皮炎鑒別的困難

2009年，歐洲傷口咨詢專家組（ep0p）和美國傷口咨詢專家組（np0p）將傷口定義為皮膚和皮下組織的邊界損傷，通常由壓力或壓力聯(lián)合切割。而失禁性皮炎(IncontinenceAssociatedDermatitis,IAD)是指皮膚暴露于尿液或糞便后導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為皮膚的發(fā)紅,伴有或不伴有水泡、滲液、糜爛及皮膚的二重感染。由于壓瘡和失禁性皮炎常同時存在且常發(fā)生于同一部位(如臀部)等原因,護(hù)理人員對兩者的鑒別存在困難。EPUAP和NPUAP明確提出,必須正確鑒別壓瘡和失禁性皮炎,以指導(dǎo)臨床預(yù)防和護(hù)理工作。本文對壓瘡和失禁性皮炎的鑒別方法研究進(jìn)展綜述如下,旨在為臨床護(hù)理人員對兩者的鑒別提供參考。1護(hù)士的鑒別能力長期以來,臨床護(hù)理人員對于壓瘡和失禁性皮炎的鑒別存在困難。2006年,Defloor等通過測試473名護(hù)士對56例失禁性皮炎和壓瘡圖片的鑒別結(jié)果顯示,kappa系數(shù)為0.37,說明護(hù)士對兩者的識別一致性較差。Beeckman等調(diào)查5個歐洲國家的1452名護(hù)士對失禁性皮炎和壓瘡圖片的鑒別情況,結(jié)果僅有22%的護(hù)士鑒別正確。Lee等采用“壓瘡和失禁性皮炎視覺觀察鑒別表”(thePressureUlcerClassificationSystemandIncontinence-AssociatedDermatitisVisualDifferentiationTool,PUCS&IADVDT)對602名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果表明,護(hù)士平均得分為(11.15±4.90)分(總分21分),說明護(hù)士鑒別壓瘡和失禁性皮炎的能力較低。護(hù)理人員對兩者的鑒別存在較大的困難,原因可能為:①在臨床工作中,失禁性皮炎和壓瘡高發(fā)的部位常常都是同一部位,如臀部。②雖然兩者的病因機制不同,但是I期壓瘡和輕度到中度的失禁性皮炎在外觀上都表現(xiàn)為皮膚的發(fā)紅;II期壓瘡和失禁性皮炎都表現(xiàn)為皮膚層的部分損傷。③許多失禁性皮炎的高危患者,同時也是壓瘡的高?；颊?兩者常常同時存在,視診和觸診都很難精確地測量損傷的深度和炎癥的程度。④皮膚的色素沉著也會影響兩者的鑒別。雖然壓瘡與失禁性皮炎的鑒別很困難,但正確的鑒別卻非常重要,其重要性體現(xiàn)在:①兩者的病因機制不同,預(yù)防、治療和護(hù)理措施不一樣,如兩者鑒別不當(dāng),將直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,導(dǎo)致患者住院日延長、醫(yī)療費用增加等,并可能帶來醫(yī)療訴訟。②2008年,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心已經(jīng)提出,不再支付壓瘡所導(dǎo)致的醫(yī)療費用,因此對兩者準(zhǔn)確的鑒別,可以使醫(yī)療機構(gòu)避免不必要的醫(yī)療支出。③將失禁性皮炎當(dāng)作是壓瘡,會導(dǎo)致兩者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)失真,不利于護(hù)理質(zhì)量管理和臨床護(hù)理研究。2壓胞和失禁性皮炎的臨床特征歐洲壓瘡專家咨詢組(EPUAP)在一個指導(dǎo)性的文件中發(fā)布了壓瘡分類自評量表(PressureUlcerClassificationSelf-AssessmentTool,PUCLAS),該量表對壓瘡和失禁性皮炎在誘發(fā)因素、位置、顏色、損傷的形狀、損傷組織的深度、是否存在壞死組織、傷口邊緣特征、周圍皮膚情況等方面做了詳盡的比較。Beeckman等通過對4個歐洲國家的1217名護(hù)士的一項隨機對照研究顯示,接受了PUCLAS學(xué)習(xí)的護(hù)士對壓瘡和失禁性皮炎鑒別能力是對照組的4.07倍,并由此認(rèn)為PUCLAS能顯著提高護(hù)士對壓瘡和失禁性皮炎的鑒別能力。此外,Defloor、Beeckman、Doughty等也對壓瘡和失禁性皮炎的臨床特征進(jìn)行了總結(jié),以幫助醫(yī)務(wù)人員正確鑒別壓瘡和失禁性皮炎。Zulkowski等的研究顯示,護(hù)士掌握壓瘡和失禁性皮炎的病因、體征和癥狀的知識,有助于正確鑒別兩者。但目前,國內(nèi)關(guān)于壓瘡和失禁性皮炎的鑒別研究較少?，F(xiàn)將國際上對壓瘡和失禁性皮炎的鑒別方法研究進(jìn)展概括如下。2.1失禁性皮炎的臨床表現(xiàn)在位置上,壓瘡常存在于骨隆突處,如骶尾部,而失禁性皮炎常存在于會陰、肛周、皮膚皺褶處、使用可吸收的墊子產(chǎn)品等處;在顏色上,壓瘡表現(xiàn)為壓之不褪色的紅色、淡紅色/深紅色、紫藍(lán)色(可疑深部組織損傷)等,而失禁性皮炎表現(xiàn)為鮮紅或淺紅色;在深度上,前者可為部分至全層皮膚的受損,甚至累及皮下組織、肌肉、骨骼,而后者多為淺表性,只侵蝕表皮和真皮;在邊界上,前者相對較清楚,后者多為彌散、不規(guī)則狀;在傷口周圍皮膚上,前者一般為正常,可觸及腫脹,而后者多有紅色炎性水腫;其他方面,前者可有分泌物和壞死組織,后者一般無分泌物或壞死組織。2.2iii期壓帶皮膚黃斑I期壓瘡和輕、中度失禁性皮炎都表現(xiàn)為皮膚紅斑,但I(xiàn)期壓瘡的皮膚紅斑是以壓之不褪色為特點。因此,評估者可輕輕按壓發(fā)紅的部位,如受壓后不能變白則提示為壓瘡,反則為失禁性皮炎。2.3失禁患者的壓毒狀況壓瘡常發(fā)生于活動減少或感覺下降,存在壓力、剪切力和摩擦力等因素的患者身上;失禁性皮炎則常發(fā)生于大便和(或)小便失禁的患者身上。Kottner等對多中心失禁性皮炎的流行病學(xué)二次研究顯示,大便失禁、會陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是失禁性皮炎發(fā)生的高危因素。但須注意的是,失禁也是壓瘡的一個高危因素,2014年,Beeckman等的一項meta分析發(fā)現(xiàn),尿失禁患者壓瘡的發(fā)生率是小便正常者的1.92倍;大小便雙重失禁患者壓瘡的發(fā)生率是大小便正常者的4.99倍。因此對壓瘡和失禁性皮炎進(jìn)行鑒別時,要結(jié)合患者的具體情況,綜合考慮。2.4皮膚型的損傷失禁性皮炎是皮膚暴露于尿液和(或)糞便導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng),是皮膚由表及里的損傷;而壓瘡是局部組織受壓所致的缺血性損傷,由于深部肌肉組織比皮膚更難以耐受缺血,因此損傷是由深部組織逐漸波及到皮膚表面?；诖嗽?一些物理工具可通過測量皮膚層和軟組織的改變(表明相應(yīng)的表皮和深部組織的損傷),來鑒別壓瘡與失禁性皮炎。2.4.1兩組患者h(yuǎn)d臨床療效比較多項研究發(fā)現(xiàn),表皮下含水量(Sub-EpidermalMoisture,SEM)是壓瘡早期發(fā)展中的一個預(yù)測因素,患者皮下含水量越高,就越可能發(fā)生壓瘡。Bates-Jensen等基于此原理,利用表皮下含水量檢測儀來評估患者皮下含水量,以此來鑒別壓瘡,此儀器尤其是對于皮膚色素沉著者的壓瘡鑒別具有重要意義。但此工具在臨床中還未廣泛使用,其效果還需要進(jìn)一步研究。2.4.2皮膚和臟器結(jié)構(gòu)的變化超聲檢查比單純的視診觀察,更能識別早期壓瘡,甚至是潛在壓瘡所致的組織改變。Quintavalle等應(yīng)用超聲診斷儀對比測試壓瘡高?；颊吆徒】等说钠つw及皮下2cm組織,結(jié)果顯示,55%的壓瘡高危患者出現(xiàn)了早期壓力所致的軟組織改變圖像,健康人的則顯示正常。Aliano等應(yīng)用超聲診斷儀檢測20例壓瘡患者,結(jié)果顯示:所有的壓瘡,無論是哪一期,都有深部組織損傷的改變。這些研究表明,利用超聲診斷儀可有效提高醫(yī)務(wù)人員對表面皮膚和深部組織損傷的鑒別能力,以此來協(xié)助鑒別壓瘡與失禁性皮炎。2.4.3超聲彈性試驗壓瘡是局部受到持續(xù)的壓力導(dǎo)致的皮膚和組織的損傷,這種損傷的組織比健康組織硬。超聲彈性成像檢測利用此特征,通過檢測受損處組織的彈性以鑒別壓瘡。2007年,Deprez等應(yīng)用三維超聲彈性成像檢測儀對模擬的壓瘡模型進(jìn)行檢測,結(jié)果顯示,此儀器能夠檢測到壓瘡早期組織損傷。2011年,Deprez等通過數(shù)字模擬和動物實驗顯示,壓瘡首先表現(xiàn)為早期深部組織的變硬,逐漸發(fā)展為皮膚局部的變硬,超聲彈性成像檢測甚至能檢測到極早期肉眼觀察不到的壓瘡。但此工具對于壓瘡與其他皮膚損傷鑒別的有效性和價值有待進(jìn)一步臨床研究。2.4.4皮膚長期壓胞技術(shù)的研究熱像圖成像檢測儀是通過紅外線成像來測定皮膚和皮下組織的改變,可在壓瘡形成前就檢測到組織的損傷改變。但此儀器目前在臨床中還沒有被廣泛使用,其對壓瘡早期皮下組織損傷的檢測能力,還需要進(jìn)一步研究予以證實。另外,Andersen等評估了4種測試壓瘡發(fā)展時軟組織變化特征的儀器,包括評估皮膚發(fā)紅程度的掌上光譜儀(尤其適用于皮膚色素沉著者),測量皮膚溫度微量變化的掌上紅外掃描儀,測量皮膚彈性的儀器和測量軟組織改變的超聲掃描儀。研究結(jié)果顯示,超聲掃描儀對