影像科-工作手冊

LOGO南昌三三四醫(yī)院管理標準版次A/0編號SSS-QMS-C-信息代碼影像科工作手冊2013-09-10發(fā)布2013-09-10實施目錄TOC\o"1-2"\h\z\u1.0影像科簡介 -1-2.0組織架構(gòu)和崗位設(shè)置 -3-2.1組織架構(gòu) -3-2.2崗位設(shè)置 -3-3.職責(zé)和權(quán)限 -5-3.1影像科主任職責(zé)和權(quán)限 -5-3.2影像科副主任職責(zé)和權(quán)限 -6-3.3影像各下設(shè)科（室）主任職責(zé)和權(quán)限 -6-3.4影像科護士長職責(zé)和權(quán)限 -7-3.5主任醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限 -7-3.6副主任醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限 -8-3.7主治醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限 -8-3.8住院醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限 -9-3.9主管技師職責(zé)和權(quán)限 -9-3.10技師（士）職責(zé)和權(quán)限 -10-3.11主管護師職責(zé)和權(quán)限 -10-3.12護師（士）職責(zé)和權(quán)限 -10-3.13工程技術(shù)人員職責(zé)和權(quán)限 -12-3.14輪轉(zhuǎn)及進修、實習(xí)人員職責(zé) -12-4.管理目標 -13-4.1工作質(zhì)量目標 -13-4.2工作效率目標： -13-5.程序文件 -14-5.1放射科檢查流程 -14-5.2介入室診療流程 -15-5.3核醫(yī)學(xué)科診療流程 -17-6.管理文件 -18-6.1放射、介入質(zhì)量管理 -18-6.2核醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理 -21-6.3放射、介入科管理制度 -22-6.4核醫(yī)學(xué)科管理制度 -30-6.5 核醫(yī)學(xué)放射性藥品管理制度 -32-6.6放射性廢物處理方案及措施 -33-6.7影像科碘對比劑意外處置預(yù)案 -34-7.應(yīng)急預(yù)案 -36-7.1核醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案 -36-7.2放射應(yīng)急預(yù)案 -37-7.3介入應(yīng)急預(yù)案 -38-8.設(shè)備操作規(guī)程 -39-8.1X光機操作規(guī)程 -39-8.2東芝多功能數(shù)字化一體機操作流程 -39-8.3HispeedNx/i雙排螺旋CT機操作流程 -40-8.4柯達激光相機操作規(guī)程 -41-0.修改記錄序號修改內(nèi)容或所在頁碼審核人批準人生效日期1.0影像科簡介影像科目前所轄放射科、介入室、核醫(yī)學(xué)科等3個學(xué)科。是全院一個重點科室，集影像診斷與相關(guān)治療為一體的大型綜合性科室。放射科包括普通放射（數(shù)字攝片）、電子計算機體層攝影（CT）、核磁共振成像（MRI）、乳腺鉬鈀攝片、數(shù)字胃腸造影等；設(shè)備包括KodakClassicCR成像系統(tǒng)、GEHispeenNx/i雙排螺旋CT機、西門子1.5T磁共振儀、西門子MAMMOMAT1000乳腺鉬鈀機、東芝Ultimax多功能數(shù)字一體機等。主要開展數(shù)字攝片、全身CT及MRI檢查，乳腺功能檢查及數(shù)字胃腸造影檢查、子宮輸卵管造影檢查、膽管造影檢查。介入室曾經(jīng)主要開展全身外周血管介入如肝癌介入治療及非血管性介入治療如食管內(nèi)支架植入等，目前因人才流動，該業(yè)務(wù)處于暫停狀態(tài)，下一步隨著大型平板DSA血管機的購入，將開展包括心、腦血管介入在內(nèi)的全身血管介入治療診斷與治療，以及非血管性腔內(nèi)治療。核醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有面積356㎡，屬于Ⅱ類開放型放射性工作場所，劃分了三個區(qū)域（清潔區(qū)、工作區(qū)、污染區(qū)），配有更衣室、醫(yī)生辦公室、技師辦公室、測量室、操作室、甲狀腺掃描室、腎圖室、給藥室、病人候診室、分裝室、貯源室、放射性廢物室和地窖。區(qū)域劃分明顯，放射性標示醒目。核醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有工作人員3名，均持有放射工作人員上崗證，主治醫(yī)師1名，醫(yī)師1名，技師1名。硬件配置：智能放免γ測量儀、LUMO化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、LD5-2A離心機、RM-905a放射性核素活度計、ALERF表面污染測量儀、鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡。醫(yī)學(xué)影像科目前在編人員有19名，其中放射與介入16名，其中副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師2名，技師3名，技士2名，輪轉(zhuǎn)人員1名，護理人員2名，工程師1名；核醫(yī)學(xué)科有3名，其中醫(yī)師1名，助理醫(yī)師1名，技師1名。

2.0組織架構(gòu)和崗位設(shè)置2.1組織架構(gòu)影像科影像科放射科介入室核醫(yī)學(xué)科登記中心數(shù)字X線攝影CT磁共振2.2崗位設(shè)置2.2.1行政崗位設(shè)置影像科主任影像科主任1名（兼）放射科主任1名（兼）介入室主任1名（暫缺）核醫(yī)學(xué)科主任1名（專職）副主任1名（專職）護士長1名（暫缺）2.2.2科主任科主任醫(yī)師類技師類護理類主任醫(yī)師（斬缺）副主任醫(yī)師2名主治醫(yī)師3名住院醫(yī)師2名工程技術(shù)人員1名主管技師（暫缺）技師3名技士2名主管護師2名護師2名（暫缺）護士3名（暫缺）

3.職責(zé)和權(quán)限3.1影像科主任職責(zé)和權(quán)限3.1.1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。3.1.2、制定本科工作計劃并..6、組織.8、確定本科人員輪換、值班和休假及參加學(xué)術(shù)活動、外出進修。審簽本科藥品器材的請領(lǐng)與報銷影像科副主任職責(zé)和權(quán)限..影像各下設(shè)科（室）主任職責(zé)和權(quán)限3.3.1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)所轄下科（室）的日常行政工作3.3.2、制定相應(yīng)工作計劃并組織實施，定期向影像科主任匯報。3.3.3、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)、負責(zé)監(jiān)督本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作，正確使用菌種、毒株、劇毒藥品和器材，經(jīng)常檢查安全措施，做好防護工作，嚴防差錯事故的發(fā)生。、審定放射性同位素的訂貨計劃，督促檢查同位素的儲存安全工作，組織有關(guān)人員輪流做好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。與臨床科室密切溝通，征求意見，改進工作。3.3.4、介入室主任職責(zé)、制定本科工作計劃，組織實施，實行對常規(guī)DSA與各種介入放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。、、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進行科學(xué)分工，保證對病員進行及時診斷和治療。3.4影像科護士長職責(zé)和權(quán)限3.4.1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)本科護理工作。3.4.2、負責(zé)本科護理人員的管理及年輕護理人員的培訓(xùn)、教學(xué)。3.4.3、負責(zé)本科院感任務(wù)的處置。3.4.4、負責(zé)本科各類統(tǒng)計報表及資料歸檔工作。3.4.5、負責(zé)或指定相關(guān)護理人員完成科主任交辦與護理有關(guān)的臨時性工作。3.4.6、負責(zé)監(jiān)督科室相關(guān)檢查記費及核對收費情況3.5主任醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限3.6副主任醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限...主治醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限3.7.1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主（副）..53.8住院醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限.2、負責(zé)各類影像設(shè)備診斷及介入治療3.8.3、掌握各類影像設(shè)備的一般原理、性能、使用及操作..73.9主管技師職責(zé)和權(quán)限3.9.1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)，主任醫(yī)師3.9.2、定期主持技術(shù)核3.9.3、學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目，參與科研。做好資料積累并..0技師（士）職責(zé)和權(quán)限0.2、負責(zé)放射科常規(guī)X線投照、CT、MRI、DSA及核醫(yī)學(xué)技術(shù)等技術(shù)操作工作，并幫助和指導(dǎo)進修、、承擔(dān)科室各類值班任務(wù)。3.11主管護師職責(zé)和權(quán)限3.11.1、在護理部主任（門診護士長）和科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作3.11.2、指導(dǎo)做好碘過敏試驗及觀察反應(yīng)情況。做好各項急救用品3.11.3、熟練掌握各類影像檢查前后的注意事項，并指導(dǎo)下級護理人員遵照執(zhí)行1.53.12護師（士）職責(zé)和權(quán)限3.12.1、在科主任、護士長及主管護師的指導(dǎo)下展開工作。3.12.2、登記護士應(yīng)該熱情接待病人，做好影像檢查前后的介紹并認真做好患者受檢前的登記工作。CT、DSA、MRI室護士應(yīng)該主動護送受檢患者進機房，并與掃描技師聯(lián)系有關(guān)掃描情況。3.12.3、DSA室護理人員應(yīng)執(zhí)行以下職責(zé)：、認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準確及時完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行“三查七對’”制度，對防止差錯、事故的產(chǎn)生。、接診介入治療病人，校對病人姓名、性別、年齡、床號、手術(shù)名稱、各種藥物試驗結(jié)果、皮膚準備情況。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護。、術(shù)前引導(dǎo)病人臥于檢查床，術(shù)后協(xié)助搬送病人。、嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守“導(dǎo)管室消毒隔離制度”督促無菌操作，并作好記錄。、做好病人心理護理，術(shù)中巡視觀察病人血壓，有異常及時報告醫(yī)師，積極配合作好搶救工作。、每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關(guān)人員。、介入治療前鋪好床單、枕頭，準備好手術(shù)包、手術(shù)器械，術(shù)后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒。、指導(dǎo)工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。3.12.4、CT及MRI室護理人員應(yīng)認真做好受檢患者的基本護理和精神護理上作；熟練掌握各種CT及MRI的檢查注意事項。3.12.5、做好各項急救用品的準備工作，在搶救過程中協(xié)助醫(yī)生。3.12.6、登記護士在對受檢者登記檢查的同時應(yīng)該核對收費3.13工程技術(shù)人員職責(zé)和權(quán)限4輪轉(zhuǎn)及進修、實習(xí)人員職責(zé)3.14.1、輪轉(zhuǎn)及進修、實習(xí)人員嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度。3.14.2、輪轉(zhuǎn)及進修、實習(xí)人員由科主任指定帶教老師，必須嚴格服從帶教老師的工作安排；還應(yīng)加強自身學(xué)習(xí)，積極、主動。

4.管理目標4.1工作質(zhì)量目標4.1.1、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，杜絕一切形式的紅包、回扣行為。4.1.2、病人滿意度≥90％，臨床科室的滿意度≥85％。4.1.3、檢查報告質(zhì)量：及時、準確、規(guī)范。4.1.4、醫(yī)療安全：醫(yī)療事故率控制在≤0.1‰；堅決杜絕一、二級醫(yī)療事故的發(fā)生。4.1.5、設(shè)備運行完好率控制在≥95％。4.1.6、定期召開疑難病例分析與讀片會，并對重點病例建立隨訪與反饋制度，建立完整的資料檔案。4.1.7、建立科室質(zhì)控小組并定期展開質(zhì)控工作，定期開展內(nèi)部學(xué)習(xí)與外聘專家講學(xué)的方式不斷提高科室診斷水平。4.1.8、努力確保大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT、MRI檢查陽性率≥60％。4.1.9、每件設(shè)備有定期校正及維護均落實到人，并及時做好相關(guān)檔案。4.1.10、參加院內(nèi)各類培訓(xùn)、教學(xué)到課率≥70％。4.1.11、三級醫(yī)院創(chuàng)建指標≥95％。4.2工作效率目標：

4.2.1、檢查預(yù)約時間≤規(guī)定時數(shù)(CT24小時；MR48小時)。

4.2.2、發(fā)報告時間：X及CT急診半小時，平診2小時。5.程序文件5.1放射科檢查流程5.1.1目的 規(guī)范放射科各類檢查流程5.1.2適用范圍 全院各類具有處方權(quán)的醫(yī)師5.1.3職責(zé) 告知患者具體流程5.1.4工作程序、門診醫(yī)師開具X線、CT、MRI檢查申請單后應(yīng)告知患者首先劃價收費、住院醫(yī)師開具X線、CT、MRI檢查申請單后應(yīng)告知患者在出入院處劃價記帳或由護士在護士工作站記帳。、檢查流程圖影像科登記影像科登記室編號到指定機房接受檢查平診檢查后2小時內(nèi)急診檢查后半小時內(nèi)到登記室領(lǐng)取檢查報告單（正常8小時以外及節(jié)假日請到所檢查機房領(lǐng)?。┳≡夯颊叩匠鋈朐禾庍M行檢查記帳門診患者收費處檢查收費處進行檢查記帳處進行檢查記帳編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

5.2介入室診療流程5.2.1目的確定介入診斷與治療流程管理5.2.2適用范圍 介入室5.2.3職責(zé) 參照3.0中涉及的各類人員職責(zé)5.2.4工作程序護士工作流程.1、接病人入室，核對病人資料、手術(shù)部位及術(shù)式。.2、建立靜脈通道，接心電監(jiān)護，壓力，氧氣通道。.3、檢查手術(shù)器械、無菌材料及手術(shù)包。.4、打開手術(shù)包，配合手術(shù)醫(yī)生洗手、穿手術(shù)衣，戴手套。.5、配合醫(yī)生手術(shù)，及時整理手術(shù)器械及一次性材料，檢查心電監(jiān)護等。.6、清洗手術(shù)器械，核對一次性材料，整理手術(shù)包。.7、打掃消毒手術(shù)室、洗手、更衣室衛(wèi)生，處理醫(yī)療廢物。、醫(yī)生工作流程.1、術(shù)前檢查病人，了解病情，填寫手術(shù)談話記錄。.2、準備手術(shù)包及術(shù)中所用器械、材料。.3、核對病人資料、手術(shù)部位及術(shù)式。.4、檢查心電監(jiān)護及壓力、氧氣通道，開始手術(shù)。.5、包扎傷口，整理清洗手術(shù)器械，核對一次性材料。.6、送病人回病房，書寫交接記錄及手術(shù)記錄。.7、打掃消毒手術(shù)室、洗手、更衣室，消毒手術(shù)包。5.2.5支持文件、《影像科各類人員崗位任職要求》、《放射防護管理制度》、《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《神經(jīng)介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《介入診療技術(shù)管理規(guī)范》5.2 《介入登記本》、《介入手術(shù)記錄》編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

5.3核醫(yī)學(xué)科診療流程5.3.1目利用放射性核素（同位素）應(yīng)用于臨床診斷和治療，完成門診和住院患者診斷和治療工作。5.3.3適用范圍本程序適用于體外診斷檢查的臨床診斷；對門診和住院患者同位素治療中應(yīng)用。5.3.4崗位職責(zé)參照3.0中涉及的相關(guān)各類人員職責(zé)5.3.5工作程序、對門診與住院部送檢標本進行“三查三對”（查姓名、性別、年齡；對標本號、檢查項目、科室）。、對標本離心分類、加樣、測量。、對結(jié)果進行審核后發(fā)出報告。5.3.6支持文件、《影像科各類人員崗位任職要求》、《SPECT設(shè)備操作規(guī)程》

、、《放射防護管理制度》、5.3.7工作記錄、病人檢查、治療有詳細的登記記錄。、儀器的維修、保養(yǎng)、調(diào)試等應(yīng)一一記錄在案。

6.管理文件6.1放射、介入質(zhì)量管理6.1.1目標、從質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等方面入手，依法行醫(yī)，規(guī)范管理，確保以病人為中心，為病人提供優(yōu)質(zhì)以以醫(yī)療服務(wù)。、加強放射醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)，做好患者及家屬的放射防護工作，抓好常規(guī)X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術(shù)質(zhì)量。提高放射科各種診斷報告書寫質(zhì)量及診斷水平。、以三級醫(yī)師負責(zé)制為核心，建立診療責(zé)任原則，在患者來放射科檢查全過程中的各環(huán)節(jié)、規(guī)范落實各崗位工作人員的責(zé)任。對病人做到及時檢查、認真檢查，診斷做到正確、及時。、減少放射科醫(yī)療質(zhì)量差錯及醫(yī)療事故。6.1.2制度、實行專家督導(dǎo)、主任監(jiān)督下的組長負責(zé)制，診斷、技術(shù)組組長在科主任的指導(dǎo)下定期對全科醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全科醫(yī)療質(zhì)量。護理組在護士長的指導(dǎo)下對合乎護理工作中存在的不足提出改進，提高護理質(zhì)量。、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價。、具體的醫(yī)療質(zhì)量管理，包括技術(shù)組崗位責(zé)任制；診斷組崗位責(zé)任制；介入組崗位責(zé)任制；護理組崗位責(zé)任制；影像圖像質(zhì)控管理；診斷報告質(zhì)量管理；疑難、少見病例處理規(guī)范；漏診、誤診病例討論讀片制度。6.1.3計劃與實施技術(shù)組.1各種設(shè)備、儀器按時檢修、保養(yǎng)，有專人負責(zé)并做好記錄，以確保最佳工作狀態(tài)。.2堅守崗位，各項檢查操作認真負責(zé)，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規(guī)程，做好防護工作。.3不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。普通病人各項特殊檢查項目預(yù)約時間：不宜搬動病人床邊X光檢查1天內(nèi)；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結(jié)腸造影2天（特殊情況例外），CT

0-1.5天，MR0.5-

1.5天。

.4危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護病人，以便隨時進行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

.5、強化崗位責(zé)任感，加強質(zhì)量管理的宣傳工作。危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護病人，以便隨時進行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

.6、強化崗位責(zé)任感，加強質(zhì)量管理的宣傳工作。診斷組.1、普通照片檢查1小時內(nèi)出報告，急診患者半小時內(nèi)出報告，CT檢查、MRI檢查24小時內(nèi)出報告。改善服務(wù)態(tài)度，保護病人的隱私。.2、進修、實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報告必須有上級醫(yī)師簽名。確保每一張片、每一份報告都有明確的責(zé)任人，確保每一份報告都有“雙簽名”。

.3、嚴格執(zhí)行復(fù)審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關(guān)記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時分析、總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷質(zhì)量水平。

.4、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務(wù)科。護理組.1、做好每日登記管理工作及住院患者記費與核對工作。.2、CT、MRI室護士嚴格遵守各項操作規(guī)程及按工作流程管理執(zhí)行日常事務(wù)。.3、DSA室護士要嚴格遵守院感相關(guān)操作規(guī)程及管理制度。.4、護理組每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，加以持續(xù)改進。編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

6.2核醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理根據(jù)《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》以及國家有關(guān)標準、規(guī)范，結(jié)合我省實際，制定本方案，以保證核醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量。...6編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

6.3放射、介入科管理制度6.3.1目的規(guī)范日常工作,提高投照質(zhì)量及診斷符合率。6.3.2適用范圍全體放射、介入科工作人員。6.3.3工作程序接診.1技師為首診負責(zé)制責(zé)任主體，認真接待每一位病人，做到主動、熱情；遇有排隊等候時，請耐心做好解釋工作，做到有問必答，樹立放射科良好窗口形象。.2出現(xiàn)推諉病人情況時，扣發(fā)當事人當月績效30元/次。.3對出現(xiàn)投訴的當事人，一經(jīng)查實，扣發(fā)當月績效50元/次。.4因為任何原因造成科室被投訴到醫(yī)院的，科室將責(zé)任到個人。.5對接待危、急診患者，攝片技師應(yīng)在最短的時間內(nèi)處理完，必要時可請報告醫(yī)師以協(xié)助完成。.6嚴禁任何個人私自收費，科室將保留追究當事人責(zé)任的權(quán)利。.工作態(tài)度.1技師在攝片前應(yīng)仔細閱讀申請單上相關(guān)信息，嚴格執(zhí)行申請部位所要求的投照體位，若申請部位有明顯錯誤之處，技師有權(quán)拒絕執(zhí)行并與開單醫(yī)生溝通或上報科室負責(zé)人處理，嚴禁將矛盾、錯誤展示給患者，若因此發(fā)生糾紛的，對當事人予以50%責(zé)任處罰。.2技師應(yīng)盡量除去患者所攝片部位內(nèi)的衣物、飾物、敷料等；具體攝片流程按相關(guān)機器的操作流程執(zhí)行，嚴禁肆意浪費電能，對拒不改正者扣發(fā)當月績效50元/次。.3對攝片出現(xiàn)的信息核對不準確而拒不改正或者當月連續(xù)出現(xiàn)三次以上者，扣發(fā)當月績效30元/次，若同時出現(xiàn)差錯事故，則按事故嚴重程度另行處理。.4報告醫(yī)師應(yīng)該在攝片結(jié)束后，按照省廳要求，急診半小時、平診2小時內(nèi)出具報告結(jié)果，對部分急躁患者應(yīng)該做好耐心解釋工作。.5報告醫(yī)師在出具報告過程中，如申請單病史提供不詳?shù)?，可根?jù)需要親自采集病史，嚴禁提供涉及疾病相關(guān)治療方面的意見，以免給臨床醫(yī)生實施治療造成不必要的影響，甚至讓醫(yī)院蒙受損失；對違規(guī)者將視情節(jié)輕重予以警告、扣發(fā)績效等處罰。.6擅自不執(zhí)行檢查申請單項目的，首次扣發(fā)績效20元/次，再次發(fā)生按雙倍扣罰，以次類推，達5次及以上者，停發(fā)當月及下月績效。.7當班診斷醫(yī)師有義務(wù)對技師攝片質(zhì)量進行監(jiān)督并指導(dǎo)，對其顯著違規(guī)及差錯責(zé)任而不予以糾正的，當班診斷醫(yī)師承擔(dān)30%連帶責(zé)任（包含涉及績效處罰）。.登記管理 .1 .2登記員應(yīng)主動熱情地接待每一位受檢患者，為其進行影像登記編號（包括數(shù)字攝片、CT .3 .3 .4登記員應(yīng)該在每天早上上班后，將當天之前的所有申請單進行整理并按日期進行歸檔，各類“體檢”及“免費” .56.3.4勞動紀律 . . .對無故遲到（早退）5分鐘以上并遇待診患者或因遲到/早退而造成不良影響，每次扣罰當月績效2元/分鐘，累計達1小時則直接扣除當月績效，若拒不改正者則按礦工處理；如同時有其它處罰項目則累計到下月再執(zhí)行；其中50%將用于獎勵為其承擔(dān)過錯者，另50% .6.3.5安全生產(chǎn) . . .6.3.6獎懲 科室對相關(guān)違規(guī)、違紀行為嚴肅處罰；對好人好事、醫(yī)院通報嘉獎、技術(shù)革新等行為予以獎勵，獎勵標準為最低50元，最高300元，視具體情況而定。6.3.7科務(wù)會制度、為傳達醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進科內(nèi)工作開展。、科務(wù)會由科主任主持，各組長及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時參加，并作好記錄。、科務(wù)會一般一周一次，特殊情況可臨時召開。、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。6.3.8交接班制度、各檢查室人員下班前應(yīng)完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，必須堅守崗位或處理遺留問題再下班。、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。、早晨下夜班與上班人員必須做好交接班記錄。6.3.9業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。、為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務(wù)科，獲準后方可進行。、科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。、為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核。6.3.10放射介入、造影前討論制度、凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。、各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢查。、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床科室一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。6.3.11急診處置制度為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：1.急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2.急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3.腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者；4.急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5.各種失血患者和嚴重過敏性休克；6.危重病人和搶救病人床邊拍片；對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。本科室應(yīng)備有\(zhòng)o"查看\“氧\”說明書"氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理組負責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。本科急救藥品一律不得外借。6.3.12電離輻射危害告知制度、放射診療工作人員對患者和受檢查者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化原則，有明確的醫(yī)療目的。、嚴格控制受照劑量；對鄰近照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。、放射診療工作人員在告知患者和受檢查者電離輻射的同時，還讓患者或其家屬進行簽字，對方簽字同意后方可進行放射診療檢查。、對放射診療場所應(yīng)安裝必要的報警裝置，提示患者和受檢者此處存在電離輻射。、對育齡期婦女腹部或骨盆X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕期婦女禁止進行X射線檢查，并詳細解釋電離輻射的危害性。、各受檢機房必要張貼電離輻射的安全警示標志及相關(guān)告知情況。6.3.13讀片室管理制度、讀片室為醫(yī)師工作場所，非工作人員非請勿入。工作期間禁止大聲喧嘩，應(yīng)保持工作環(huán)境安靜。、工作場所內(nèi)嚴禁吸煙、吃零食等。、工作人員應(yīng)愛護公物，電腦、打印機等公共財務(wù)不得隨意支配。、工作人員應(yīng)該保持工作臺面干凈整潔。、每天下班前應(yīng)將當前班次所有檢查申請單整理好。、工作場所應(yīng)該在八小時工作時間以外除保持必須工作的電腦開機外，其它電腦應(yīng)該及時關(guān)閉，并在離開工作場所時隨手關(guān)閉照明、風(fēng)扇等其它供電設(shè)備。6.3.14乳腺鉬鈀室管理制度、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。、機房內(nèi)嚴禁吸煙、吃零食等，保持機房整潔。、技術(shù)操作人員應(yīng)由女性技師承擔(dān)，特殊情況下只能由男性技師操作時，必須事先征得患者同意并由家屬陪同。、工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。、維持機房溫度和溫度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。、技師應(yīng)遵守操作規(guī)程。、應(yīng)定期做好機器的清潔等日常維護工作，并記錄。編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

6.4核醫(yī)學(xué)科管理制度6.4.1定期討論在貫徹醫(yī)院核醫(yī)學(xué)方面的質(zhì)量方針和落實.3.同位素儀器的使用，藥品的分裝、投藥，必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大6.4.4.病員服用同位素前，應(yīng)有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種，劑量，用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)服用。..科內(nèi)6.4.8.對防護用具放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進行妥善管理和處置..11編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

核醫(yī)學(xué)放射性藥品管理制度6.5.1、根據(jù)國務(wù)院《放射性藥品管理辦法》制定本管理制度。6.5.2、放射性藥品是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者其標記藥物，主要包括裂變制品，推照制品，加速器制品，放射性同位素發(fā)生器及其配套藥盒，放射免疫分析藥盒等。6.5.3、醫(yī)院使用放射性藥品必須取得《放射性藥品使用許可證》，《放射性藥品使用許可證》有效期為5年，期滿前6個月向省食品藥品監(jiān)督管理局提出申請換證。6.5.4、放射產(chǎn)品必須從生產(chǎn)企業(yè)直接采購，不得經(jīng)過任何中介單位和個人。6.5.5、放射性藥品的使用科室為核醫(yī)學(xué)科。核醫(yī)學(xué)科必須具備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。6.5.6、放射性藥品的采購有使用科室至少提前1周提出《放射性藥品領(lǐng)藥計劃單》，采購人員復(fù)核后交藥劑科主任、分管院長審批，定點采購。6.5.7、放射性藥品應(yīng)存放于指定的活性實驗室內(nèi)，并有安全防護措施。6.5.8、放射性藥品的質(zhì)量檢查驗收，不良反應(yīng)收集由核醫(yī)學(xué)科負責(zé)。6.5.9、放射性藥品使用后廢物（包括患者排出物）應(yīng)分類處理，并按照國家環(huán)保和輻射防護的有關(guān)規(guī)定處置。編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

6.6放射性廢物處理方案及措施6.6.1、目標確保放射性廢物排放達標，減少環(huán)境污染，保護現(xiàn)在和將來人類的健康與環(huán)境。6.6.2、程序、放射性廢氣的處理放射性藥物特別是碘131操作均在通風(fēng)櫥內(nèi)進行，通風(fēng)櫥煙道排放口高于周圍50m范圍內(nèi)建筑物屋脊高度3m，由于我科只有碘131會產(chǎn)生少量放射性廢氣，因此直接經(jīng)通風(fēng)櫥排入大氣。、放射性廢液的處理我科產(chǎn)生的放射性廢液主要為患者的排泄物及放免產(chǎn)生的少量廢液，因均不超過國家規(guī)定的1×104Bq/L的濃度，所以經(jīng)大量清水稀釋后排入衰變池。、固體放射性廢物的處理固體放射性廢物如注射器、放免管、棉簽等放置10個半衰期后按普通醫(yī)療性垃圾處理。、由江西省環(huán)保局對我科放射性廢物排放進行不定期監(jiān)測，確保達標。6.6.3、支持文件《放射性同位素與射線裝置安全許可管理粉塵》編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

6.7影像科碘對比劑意外處置預(yù)案...6編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：

7.應(yīng)急預(yù)案7.1核醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案.1.1、、.2.1、、、迅速用滅火器滅火，及時上報總值班人員和院領(lǐng)導(dǎo)，7.1.3、、、7.1.4、7.2放射應(yīng)急預(yù)案7.2.1、根據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）的要求，在一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。7.2.2、建立放射事件應(yīng)急處理機構(gòu)(名單詳見醫(yī)院文件)。7.2.3、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：、迅速報告原則；、主動搶救原則；、生命第一的原則；、科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；、保護現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。7.2.4、放射性事故應(yīng)急處理程序：、事故發(fā)生后，當事人應(yīng)立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，并逐級上報衛(wèi)生行政部門；

、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；、事故處理必須在單位負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區(qū)、各種事故處理以后，組織有關(guān)人員進行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴重或重大的事故，向上級主管部門報告。7.2.5、發(fā)生火災(zāi)事故時，第1個發(fā)現(xiàn)火災(zāi)事故的工作人員立即切斷有關(guān)電源，停止一切作業(yè)。報警后應(yīng)立即使用滅火器滅火，如發(fā)現(xiàn)危險則立即撤離，等待消防救援，禁止盲目行動。7.2.6、使用碘對比劑檢查過程中，若發(fā)生意外，參照“6.7影像科碘對比劑意外處置預(yù)案”進行處置。7.3介入應(yīng)急預(yù)案7.3.1、輻射安全與火災(zāi)事故時，參照“7.2放射科應(yīng)急預(yù)案”相關(guān)程序執(zhí)行。7.2.2、使用碘對比劑檢查過程中，若發(fā)生意外，參照“6.7影像科碘對比劑意外處置預(yù)案”7.2.3、介入術(shù)中發(fā)生患者生命危險的并發(fā)癥，參照醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件處置。編制：部門領(lǐng)導(dǎo)審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審核：8.設(shè)備操作規(guī)程8.1X光機操作規(guī)程8.1.1適用范圍西南攝片機，床旁機，移動C臂機，乳腺鉬鈀機，牙科攝片機8.1.2操作規(guī)程、合上電源總閘，打開機器控制面板上的電源開關(guān)。、機器系統(tǒng)自檢。

、閱讀申請單，了解患者檢查目的及投照部位，確定投照方式。、去掉一切影響X線穿透的體外物。、制定投照條件，如KV，mAs等。、選擇膠片種類規(guī)格，放置鉛號碼。、按規(guī)定擺好位置，定好投照中心。、先按曝光手閘的預(yù)備鍵，待預(yù)備燈亮后按曝光鍵，并觀查毫安表。、檢查完畢，使機器球管、機械臂等恢復(fù)到初始位置。0、斷開機器控制面板上電源開關(guān)，關(guān)閉電源總閘。1、注意：突然停電時，立即斷開主機開關(guān)，關(guān)閉電源