傷口造口PPT資料

一、壓瘡預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。（四）注意事項(xiàng)。1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。（7）夾閉造口袋下端開口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。（四）注意事項(xiàng)。1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢?cè)炜谥委煄煛?.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。5.定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。2.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。4.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。2.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。4.輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。2.告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項(xiàng)。1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。3.濕熱敷時(shí)，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。2.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。（二）操作要點(diǎn)。1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺等情況。4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.特殊部位燒傷的護(hù)理（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。2.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。2.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓。4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。2.告知患者局部傷口保持干燥。（四）注意事項(xiàng)。1.在愈合期應(yīng)注意制動(dòng)，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。（二）操作要點(diǎn)。1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。3.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。5.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者戒煙的重要性。2.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。3.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1.避免使用血管收縮藥物。2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。3.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。2.了解患者自理程度及依從性。3.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。（二）操作要點(diǎn)。1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。2.測試足部感覺：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。2.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。3.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。5.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項(xiàng)。1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。2.根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評(píng)估患者足部情況。3.監(jiān)測血糖變化。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。7.必要時(shí)，請(qǐng)手足外科?？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（四）注意事項(xiàng)。1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。3.準(zhǔn)確測量傷口面積并記錄。十一、截肢護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘