法醫(yī)學(xué)：10醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故

醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故Medicaltangleandnegligence概念、特點及分類

醫(yī)療糾紛(medicaltangle)

醫(yī)患雙方對診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識不一致而發(fā)生糾紛，并向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提出訴訟請求，要求追究責(zé)任和賠償，在事實真相未查明之前統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。特點:

1.患者確實或懷疑發(fā)生了不良醫(yī)療后果；

2.不良醫(yī)療后果發(fā)生在患者診療過程中；

3.就診場所為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

4.糾紛不能通過協(xié)商解決，由衛(wèi)生行政部門處理或提起司法訴訟。

醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性兩大類醫(yī)療糾紛的類型

一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）：

由于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛。

1.醫(yī)療過失糾紛，即醫(yī)療事故。

醫(yī)療糾紛涉及的不良醫(yī)療后果是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的責(zé)任過錯或技術(shù)失誤造成的，也可能由于醫(yī)院管理不當(dāng)（如機(jī)械地執(zhí)行先繳費、后治病制度；后勤管理松懈未及時供電、供水、供血或供氧等）所致。

2．醫(yī)方其他原因引起的糾紛：

產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護(hù)理過失，而是醫(yī)方的其他原因。

（1）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不良引起的糾紛；

（2）醫(yī)務(wù)人員語言不當(dāng)引起的糾紛；

（3）醫(yī)務(wù)人員故意挑撥引起的糾紛；

（4）醫(yī)務(wù)人員不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的糾紛；

（5）虛假廣告或不實際的承諾引起的糾紛。二、非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（noniatrogenicmedicaltangle）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生并不存在診療護(hù)理過失，由于患者或其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識，對醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度不理解或其他因素引起的醫(yī)療糾紛。

1．無醫(yī)療過失糾紛

（1）疾病的自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的糾紛；

（2）難以避免的并發(fā)癥導(dǎo)致的糾紛；

（3）醫(yī)療意外（medicalaccident）導(dǎo)致的糾紛：

受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因患者體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護(hù)理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。*

過敏性休克最常見。指那些按診療護(hù)理常規(guī)不需事先做過敏試驗的藥物，按通常治療劑量和使用途徑使用后出現(xiàn)的過敏性休克，這是由于患者的體質(zhì)特異引起的。

*

在診療檢查和外科手術(shù)時，少數(shù)患者在氣管插管、肛門或陰道指診、導(dǎo)尿、宮頸擴(kuò)張或牽引、胸或腹腔穿刺、手術(shù)牽扯胸膜、腹膜、心包或腦膜等時，患者可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射性的心跳驟停死亡，這是因為其體質(zhì)特殊發(fā)生的難以預(yù)料的醫(yī)療意外。

*

醫(yī)生在緊急情況下為搶救垂危患者生命，而無法按常規(guī)采取的急救措施所造成的不良醫(yī)療后果，也可認(rèn)為是醫(yī)療意外的一種特殊類型。2．患方其他原因引起的糾紛

（1）患者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛：隱瞞病情或病史、不遵照醫(yī)囑和不配合治療、無故拖延或不交醫(yī)療費或因其他原因而延誤治療、私自請其他人診治、缺乏醫(yī)學(xué)知識而不理解不良醫(yī)療后果的原因、不信任醫(yī)療水平、索賠心理等而導(dǎo)致的不良后果。

（2）非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺、他殺和意外傷害，或者患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛。

醫(yī)療事故2002年4月4日，國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理條例》,并于2002年9月1日起施行。全文分七章、六十三條。（總則1-4條、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置5-19條、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定20-34條、醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督35-45條、醫(yī)療事故的賠償46-52條、罰則53-59條及附則60-63條）?！肚謾?quán)責(zé)任法》（2010.7.1）一、醫(yī)療事故鑒定的意義

為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。（第一章.第一條）

維護(hù)正常醫(yī)療秩序和社會安定?？茖W(xué)公正地處理好醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的鑒定是法醫(yī)學(xué)鑒定的主要任務(wù)之一，有利于醫(yī)療糾紛的行政處理與民事訴訟程序相銜接。有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。法醫(yī)學(xué)尸檢表明，臨床診斷錯率達(dá)45-50％。醫(yī)療事故（medicalnegligence）：

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（第一章.第二條）

（第六十條本條例所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。…）

處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。（第一章.第三條）特點:

1.主體的合法性—醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療活動中；

2.行為的違法性—違反相關(guān)法規(guī)而發(fā)生的事故；

3.行為的損害性—有明顯的人身損害；

4.醫(yī)療過失與人身損害之間有因果關(guān)系。

四、醫(yī)療事故的分級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；甲乙等。

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)

致嚴(yán)重功能障礙的；甲-丁等。

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)

致一般功能障礙的；甲-戊等。

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

具體分級標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。（第一章.第四條）三、非醫(yī)療事故（第三章.第三十三條）

下列情況不屬于醫(yī)療事故∶

*在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)

措施造成不良后果的；

*在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊

而發(fā)生醫(yī)療意外的；

*在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不

能防范的不良后果的；

*無過錯輸血感染造成不良后果的；

*因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

*因不可抗力造成不良后果的。

常見醫(yī)療事故及其發(fā)生原因

一、手術(shù)性科室的醫(yī)療事故

包括外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、口腔頜面外科、美容等。

㈠手術(shù)事故的原因

*術(shù)前診斷錯誤、準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致手術(shù)決策錯誤、手術(shù)效

果不良等；

*術(shù)中不按操作規(guī)程行事、操作粗暴、手術(shù)創(chuàng)口或體腔內(nèi)遺

留異物造成不良后果；

*術(shù)后不注意觀察、護(hù)理不佳，出現(xiàn)危急情況未積極搶救等；

*手術(shù)操作上的失誤。

㈡麻醉事故的原因

*術(shù)前準(zhǔn)備不充分，麻醉方案選擇不當(dāng)或貽誤搶救時機(jī)；

*錯用、過量使用麻醉藥；

*技術(shù)失誤（硬膜外→蛛網(wǎng)膜下腔；插管過猛→穿通氣管；

搞錯氣源，NO→O2吸入等）。二、非手術(shù)科室的事故

*誤診、誤治；

*用藥不當(dāng)或過量；

*藥物過敏性休克：應(yīng)做皮試的藥物沒有做皮試；（不屬于醫(yī)療事故：發(fā)生在皮試過程中；發(fā)生于常規(guī)不做皮試的藥物）

*消毒不嚴(yán)；

*針刺不當(dāng)；

*空氣栓塞；

*放射治療不當(dāng)?shù)?。三、輸血輸液醫(yī)療事故

*輸血事故：配錯血型、輸入污染的血制品等；

*輸液事故：輸入污染液體，輸液過量、過快，誤

輸外用藥液、過敏反應(yīng)等情況。

四、護(hù)理工作中的醫(yī)療事故

多為不負(fù)責(zé)任，有章不循或違反操作規(guī)程所致。

五、美容醫(yī)療事故

指由于違反有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)導(dǎo)致美容手術(shù)失誤，致使顧客容貌毀損或機(jī)能障礙。

六、與醫(yī)院管理有關(guān)的醫(yī)療事故

醫(yī)院管理制度不嚴(yán)或不合理影響診療或急救。區(qū)分或鑒別以下幾個問題：

1.注意與醫(yī)療意外相鑒別，后者見于：

⑴無法預(yù)防的藥物過敏性休克猝死，一般多在用藥(尤其

是注射)后30分鐘內(nèi)發(fā)生，并在發(fā)病后1～2小時死亡；

⑵產(chǎn)科出血、難產(chǎn)等危急病員，雖盡力搶救，但未能奏效

或有后遺癥；

⑶病員屬于特異體質(zhì)，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)尚難以解決而出現(xiàn)不

良后果；

⑷診斷正確、治療無誤、發(fā)生意外的呼吸、循環(huán)驟?；蚱?/p>

它器官的功能衰竭等；

⑸經(jīng)過審批手續(xù)新開展的大型手術(shù)，手術(shù)重要環(huán)節(jié)無誤，

但發(fā)生重要器官栓塞、繼發(fā)出血等；

⑹麻醉措施按規(guī)定劑量，符合操作常規(guī)，已采取預(yù)防措施，

但仍出現(xiàn)對麻醉藥物過敏反應(yīng)、嘔吐物吸入、麻醉平面

過高或麻醉后并發(fā)癥等。

2.注意在醫(yī)療過程中由于潛在性疾病的偶合性發(fā)作而導(dǎo)致的猝死，尤其是在臨床的某些診療過程，如局部或全身麻醉、注射、手術(shù)中或手術(shù)后等環(huán)節(jié)中發(fā)病而死。

3.注意區(qū)分刑事犯罪行為：借治病為由加害（如投毒）病員；家屬暗中加害病員。

4.在工傷、交通事故或傷害案件，由于傷者多以急診形式到醫(yī)院就診，此時的鑒定要注意分清損傷和醫(yī)源性因素在死亡或傷害中所起的作用，以防轉(zhuǎn)嫁責(zé)任。醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故鑒定前程序

1.患者及其家屬可以向醫(yī)療單位提出查詢要求2.患者及其有權(quán)復(fù)印病歷資料3.醫(yī)療單位應(yīng)妥善保管有關(guān)原始資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或掠奪病歷資料4.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封。5.對死因有異議的應(yīng)當(dāng)申請尸檢6.醫(yī)、患雙方提出處理辦法醫(yī)療糾紛或事故的鑒定程序：

1、接受委托

2、調(diào)查情況：收集有關(guān)病歷、了解醫(yī)患雙方爭執(zhí)的焦點。

3、檢查傷病員：對有后遺癥、致殘或?qū)е缕鞴俟δ苷系K的活

體損傷醫(yī)療糾紛，評定損傷程度、范圍及勞動能力等。

4、尸體解剖：查明死因、主要疾病及合并癥、有無潛在的其

它疾??；臨床診斷與尸體解剖診斷是否相符；有無因治療

不當(dāng)引起的疾病或?qū)ι眢w的損害；手術(shù)部位有無醫(yī)源性損

傷；注意有無藥物中毒的有關(guān)改變；采取有關(guān)物證化驗。

5、藥物化驗：在懷疑與用藥有關(guān)的醫(yī)療糾紛或事故中，必須

進(jìn)行藥品的化驗。

6、鑒定結(jié)論：傷殘原因及其程度；死亡原因；醫(yī)務(wù)人員有何

過失；發(fā)生的過失是否為引起傷殘或死亡的直接原因；若

非醫(yī)療過失直接造成的傷殘或死亡，病員的原有疾病的預(yù)

后如何。二.處理辦法三條途徑：

1.醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決對責(zé)任劃分、賠償數(shù)額及方式進(jìn)行協(xié)商并寫成書面協(xié)議優(yōu)點：省時、省力，形式簡單可行

2.向衛(wèi)生行政部門的提出賠償調(diào)解或技術(shù)鑒定處理（技術(shù)鑒定組織：醫(yī)學(xué)會）

3.向人民法院提出起訴（賠償或司法鑒定）醫(yī)療糾紛處理辦法的三條途徑

自行協(xié)商發(fā)協(xié)商不成共同申請鑒生調(diào)解不成

組織定爭行政處理醫(yī)學(xué)會專家鑒定組結(jié)議移交技術(shù)鑒定及鑒定程序論

調(diào)解不成

調(diào)解不成組織民事訴訟司法鑒定中心

委托司法鑒定（一）協(xié)商與調(diào)解

1．醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的協(xié)商解決：

醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生后，“醫(yī)患雙方”可在調(diào)查核實情況的基礎(chǔ)上，遵循“自愿、平等、公平、合法”的原則，協(xié)商解決并制作協(xié)議書。

（協(xié)議書上應(yīng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況，醫(yī)療事故的原因、性質(zhì)，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級，以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。）2．醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的賠償調(diào)解解決：

“衛(wèi)生行政部門”可應(yīng)當(dāng)事雙方的請求進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。調(diào)解時應(yīng)遵循當(dāng)事雙方自愿的原則，按《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定計算賠償數(shù)額，制作調(diào)解書，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

假如調(diào)解不成或達(dá)成調(diào)解協(xié)議后一方反悔，衛(wèi)生行政部門則不再調(diào)解。

除衛(wèi)生行政部門外，在雙方當(dāng)事人同意的前提下，還可進(jìn)行以下調(diào)解：①律師調(diào)解；②仲裁機(jī)構(gòu)調(diào)解；③訴訟調(diào)解。后兩種調(diào)解形式按照法定程序，由仲裁機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)進(jìn)行。一旦調(diào)解成功，調(diào)解協(xié)議具有強(qiáng)制執(zhí)行的效力。*醫(yī)療事故賠償：

第四十六條

發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

第四十九條醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：（一）醫(yī)療事故等級；（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十條醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標(biāo)準(zhǔn)計算：（一）醫(yī)療費：…（二）誤工費：…（三）住院伙食費：…

（四）陪護(hù)費：…（五）殘疾生活補(bǔ)助費：…（六）殘疾用具費：…（七）喪葬費：…（八）被撫養(yǎng)人生活費：…（九）交通費：…（十）住宿費：…（十一）精神損害撫慰金：…

（二）醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理的行政程序

衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的處理兼有行政調(diào)解和法律仲裁的性質(zhì)。如果不能通過協(xié)商和調(diào)解，又堅持要求按照《醫(yī)療事故處理條例》處理時，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門申請，由具有鑒定資格的醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

有關(guān)規(guī)定：

1．發(fā)生醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事人，自知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，在雙方協(xié)調(diào)調(diào)解過程中，或協(xié)商調(diào)解不成時，可向當(dāng)?shù)乜h級以上衛(wèi)生行政部門提出行政處理申請；衛(wèi)生行政部門應(yīng)在接到申請后10日內(nèi)進(jìn)行審查，做出是否受理的決定。

2．對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)自做出受理決定之日起5日內(nèi)，將有關(guān)材料送交負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。當(dāng)事人對首次鑒定不服的，可申請省級醫(yī)學(xué)會再次鑒定。

3．衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)療事故處理條例》和有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員根據(jù)事故等級和情節(jié)做出行政處分或行政處罰。

4．醫(yī)療事故賠償應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在損害后果中的責(zé)任程度及事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，具體分析確定一次性賠償數(shù)額。

目前，由醫(yī)學(xué)會主持進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故的主要根據(jù)。這種鑒定體制較之以往衛(wèi)生行政部門主持下的鑒定，在一定程度上增加了鑒定的透明度、公正性，但仍然不能完全擺脫行業(yè)保護(hù)的色彩。

醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的行政處理程序

第二十條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的事情后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

第二十一條

設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。

必要時，中華醫(yī)學(xué)會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。

第二十二條當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。

“第二十四條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組進(jìn)行。參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取?！媳緱l例第二十三條規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)有義務(wù)受聘進(jìn)入專家?guī)?，并承?dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作?！?/p>

“第二十五條專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實行合議制。專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學(xué)科專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組?！钡谌粭l

專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應(yīng)當(dāng)如實記載。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：

（一）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；

（二）當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

工作的醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料；

（三）對鑒定過程的說明；

（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；

（五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；

（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

（七）醫(yī)療事故等級；

（八）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。

（三）醫(yī)療糾紛處理的訴訟程序

醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議雙方如果不愿協(xié)商、調(diào)解或行政處理，或者對處理不服，可以向人民法院提起訴訟。包括行政訴訟（被告為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)）、民事訴訟、刑事訴訟（醫(yī)療事故罪、非法行醫(yī)罪）。

醫(yī)療糾紛處理最核心的問題是賠償問題。民事訴訟是解決賠償問題的最后和最有力的途徑。

＊人民法院可以直接受理患方的損害賠償訴訟請求，而無須先進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。法院按照《民法通則》和《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定處理。

＊法院認(rèn)為需要作醫(yī)療技術(shù)鑒定時，可委托有權(quán)受理的司法技術(shù)鑒定部門（法醫(yī)學(xué)）或者醫(yī)學(xué)會組織鑒定。第四節(jié)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的責(zé)任類型

醫(yī)療法律關(guān)系是一種特殊的法律關(guān)系，既含有民事法、刑法方面的內(nèi)容，又含有行政法方面的內(nèi)容。因此，醫(yī)療糾紛法律責(zé)任分為行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。

一、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故民事責(zé)任的確定

絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故案件屬于侵權(quán)的民事糾紛。要確定糾紛的醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，其前提是要確定醫(yī)務(wù)人員有診療護(hù)理過失及由此造成的患者身體健康的損害后果符合民法所規(guī)定的承擔(dān)民事責(zé)任的構(gòu)成要件。

（一）承擔(dān)民事責(zé)任的構(gòu)成要件

與前述醫(yī)療事故構(gòu)成條件一樣：

①診療行為人的行為要有違法性，即違反了國家規(guī)定的有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范；

②診療行為人的行為要有主觀過錯，多數(shù)由于疏忽大意或過于自信引起；

③患者必須有身體健康損害的事實；

④診療行為人的過失與患者的身體損害后果之間要有因果關(guān)系，其因果關(guān)系的確定必須經(jīng)過有關(guān)技術(shù)鑒定（如尸體檢驗）和科學(xué)論證確認(rèn)。（或是醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，或是患方的責(zé)任，或雙方的責(zé)任）

只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員同時具備以上4項，才能確定其要承擔(dān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的民事責(zé)任。

（二）承擔(dān)民事責(zé)任的法律依據(jù)

*《民法通則》；《侵權(quán)責(zé)任法》

*《醫(yī)療事故處理條例》；

*最高法院對有關(guān)問題的一些司法解釋和答復(fù)意見。

一般按照民事賠償責(zé)任的原則規(guī)定來確定民事責(zé)任和賠償數(shù)額。賠償范圍和數(shù)額依患者身體損害的后果不同而有差別。原則是，造成了多少損失，就給予多少賠償；不得在損失之外尋求賠償。

損失包括直接和間接損失。直接損失包括醫(yī)療費、就診的交通費、住宿費、陪護(hù)費、喪葬費等。間接損失指本來應(yīng)該且能夠得到的財產(chǎn)或利益，沒有得到，包括誤工損失費、殘疾生活補(bǔ)助費、殘疾用具費、繼續(xù)治療費、直系親屬中無生活能力者的撫養(yǎng)費等。精神損失費可以要求，但不宜過高。2002年4月公布執(zhí)行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定民法通則》的有關(guān)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，即“舉證責(zé)任倒置”的原則。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有舉證的便利條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從醫(yī)學(xué)專業(yè)，從對疾病的認(rèn)知、是否履行了注意義務(wù)、是否遵循了“知情同意”原則等方面來證明醫(yī)生和醫(yī)院無過錯。對患方來說，“舉證責(zé)任倒置”雖然給其訴訟帶來了有利條件，但他們?nèi)匀恍枰獙ζ鹪V證據(jù)（人身損害、賠償要求等）舉證，以及對醫(yī)方無責(zé)證據(jù)的反證等。

訴訟雙方若不能舉證證明自己無過錯，則將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任和后果，法院可以依此判其敗訴。二、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故行政責(zé)任的確定

醫(yī)療行政責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中不遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反行政法律規(guī)范，造成患者嚴(yán)重不良后果所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

（一）承擔(dān)行政責(zé)任的構(gòu)成要件

與承擔(dān)民事責(zé)任的構(gòu)成要件基本相同。不同的是民事責(zé)任注重過失行為的損害后果，而行政責(zé)任注重違法行為本身。只要醫(yī)務(wù)人員的行為違反了有關(guān)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，如情節(jié)惡劣，即使沒有造成損害后果，雖不承擔(dān)民事責(zé)任，但要承擔(dān)行政責(zé)任，受到行政處罰。

醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任的前提條件：⑴他們必是經(jīng)過衛(wèi)生行政部門考核、登記、聘用的醫(yī)務(wù)人員或管理人員；⑵其過失行為必須是在行政部門授權(quán)下執(zhí)行職務(wù)，在診療護(hù)理工作中發(fā)生的。（二）承擔(dān)行政責(zé)任的形式

1．行政處分：根據(jù)醫(yī)療事故的等級、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，給予責(zé)任人以行政處分。行政處分是行政機(jī)關(guān)對其內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的紀(jì)律處分，包括記過、降級、降職、撤職、開除等。醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員適用于行政處分。

2．行政處罰：行政處罰是由國家授權(quán)的特定行政機(jī)關(guān)做出的強(qiáng)制性措施。行政處罰與行政處分都屬于行政處理范疇。行政處罰一般只適用于個體開業(yè)醫(yī)生。

行政處罰分為：①警告；②罰款；③拘留：指依法限制責(zé)任人人身自由的處罰形式，常稱為行政拘留或治安拘留，是最重的行政處罰形式；④停止?fàn)I業(yè)或吊銷營業(yè)執(zhí)照。

三、醫(yī)療糾紛中的刑事責(zé)任

（一）醫(yī)療事故犯罪的刑事責(zé)任

醫(yī)療事故犯罪：指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，由于違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度或診療常規(guī)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。

醫(yī)療事故犯罪從動機(jī)看是一種過失犯罪。由于醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，侵犯患者的生命健康權(quán)而引起。

按新刑法第335條的規(guī)定，對醫(yī)療事故犯罪的直接責(zé)任人可以“處三年以下有期徒刑或者拘役”。

醫(yī)療事故犯罪的刑事處罰，可以充分發(fā)揮刑法的儆戒、懲罰、教育的作用，同時也可以保護(hù)積極向上、勇于探索、充分發(fā)揮主觀能動性和技術(shù)潛能進(jìn)行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員，以及患者的合法權(quán)益。

追究刑事責(zé)任、對醫(yī)療事故罪量刑的首要原則是看事故的危害程度。

事故的危害程度主要從三個方面考慮：

①醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任的程度；

②事故行為的情節(jié)；

③患者死亡或損傷的實際后果。

許多醫(yī)療事故常常是責(zé)任與技術(shù)因素混雜，個人與單位責(zé)任兼有，直接與間接責(zé)任難分等，使得它不同于一般犯罪而較難認(rèn)定。因此，在量刑上一般遵循“從輕處理”的原則。

醫(yī)療事故犯罪通常由檢察機(jī)關(guān)受理，經(jīng)偵查證據(jù)確實后直接向法院起訴。對犯有醫(yī)療事故罪的人，除追究其刑事責(zé)任外，也可以同時追究民事責(zé)任。