子宮內(nèi)膜息肉的手術治療

2022子宮內(nèi)膜息肉的手術治療（全文）子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜局部良性增生所致，為女性最常見的宮內(nèi)疾病，可引起異常子宮出血（AUB-P）及不孕癥。約25%的子宮內(nèi)膜息肉（直徑<1cm）可自然剝脫，對于此類患者可采用期待療法或孕激素藥物性刮宮進行治療，但以上方式不適用于中、重度貧血患者。目前，通過宮腔鏡手術切除子宮內(nèi)膜息肉被認為是最直接有效的治療手段，已成為子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的“金標準”。由于宮腔鏡具有直觀、高效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，相當數(shù)量的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術可在門診完成，實現(xiàn)疾病的“即診即治”。近年來出現(xiàn)一系列宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術的新工具、新技術，能在提高手術效率的同時改善患者的就診體驗，進一步促進了宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉的微創(chuàng)診療。本文將從患者選擇、手術方式和技巧及門診宮腔鏡手術等角度闡述子宮內(nèi)膜息肉的手術治療。1子宮內(nèi)膜息肉手術患者選擇手術目的在于去除子宮內(nèi)膜息肉，改善癥狀，減少復發(fā)，改善妊娠結(jié)局。子宮內(nèi)膜息肉是否需要手術治療取決于患者的癥狀、息肉大小、癌變風險等因素。以下患者應考慮手術切除子宮內(nèi)膜息肉：（1）引起AUB-P的息肉應予以切除：手術切除息肉不僅能改善臨床癥狀，而且還可及時發(fā)現(xiàn)惡性病變。（2）存在子宮內(nèi)膜癌前病變及子宮內(nèi)膜癌高危因素如：高齡、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征、他莫昔芬（tamoxifen）治療、子宮內(nèi)膜癌家族史等患者的子宮內(nèi)膜息肉應當切除。（3）直徑＞1.5cm的息肉應予以切除：研究提示，息肉直徑＞1.5cm與惡性腫瘤或增生的風險增加相關，且難以自然消退。（4）多發(fā)或脫垂的息肉因難以消退且常導致臨床癥狀應該予以切除。（5）存在不孕癥或擬行輔助生殖技術的患者：不孕癥群體子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率較高，一項10例的前瞻性臨床試驗顯示，有32%的不孕癥女性存在子宮內(nèi)膜息肉。目前認為，對于合并子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，手術切除息肉可促進自然妊娠，提高輔助生殖技術的成功率。（6）絕經(jīng)后出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉。（7）保守治療無效的復發(fā)型子宮內(nèi)膜息肉。2子宮內(nèi)膜息肉手術方式的選擇及技巧以往主要采用分段診刮及子宮切除的方式治療子宮內(nèi)膜息肉，因分段診刮為盲操，其息肉切除率僅約8%，而子宮切除屬于創(chuàng)傷大、破壞生育能力的手術，均已不作為子宮內(nèi)膜息肉的常規(guī)治療，故本文僅對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術進行探討。目前，常應用于子宮內(nèi)膜息肉手術的宮腔鏡手術系統(tǒng)有：顯微剪刀或抓鉗、宮腔鏡刨削系統(tǒng)、單/雙極電切系統(tǒng)。前兩種因不使用熱量去除病灶而被統(tǒng)稱為“冷刀”系統(tǒng)。冷刀系統(tǒng)指顯微剪刀或抓鉗等微型器械及宮腔鏡刨削系統(tǒng)，具體實踐中采取哪種器械處理息肉取決于息肉大小、位置、手術條件等因素。對于較小的息肉（直徑＜0.5cm）可用剪刀和（或）抓鉗予以切除，其方法是：宮腔鏡下定位息肉，在目標息肉根蒂處打開抓鉗，再輕輕合上抓鉗，用鉗夾夾住息肉后向患者頭端推，判斷根蒂徑限后再將之抓出子宮，重復上述過程直到完全去除息肉。而對于多發(fā)的、較大的息肉（直徑＞0.5cm）,可采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)切除病變，目前國內(nèi)常應用的宮腔鏡電動刨削系統(tǒng)，包括一次性MyoSure和IBS（IntegratedBigattiShaver）系統(tǒng)，均為機械冷刀切割宮腔組織、分碎和移除系統(tǒng)，其工作原理是通過刨削刀頭在切割窗內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)往復完成組織的機械切割，同時通過負壓將切除的組織快速吸引排出宮腔，其優(yōu)勢在于顯著減少了器械進出宮腔的次數(shù)，提高手術效率，縮短手術時間，且過程不產(chǎn)生熱量，無熱損傷風險。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會《宮腔鏡在宮內(nèi)疾病診治中的應用》指出，宮腔鏡刨削系統(tǒng)可安全、高效地應用于治療宮內(nèi)病變，提高病灶切除率。研究顯示，采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)切除息肉較電切手術速度更快、切除率更高，且學習曲線短，彌補了醫(yī)生經(jīng)驗不足帶來的限制，尤其適用于息肉較大、數(shù)目較多的情況。近年來，新研發(fā)的手動宮腔鏡刨削系統(tǒng)（PolyGone，鉑利康等）已獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）認證，其原理是利用彈力切割結(jié)合機械負壓，高速有效地切除宮內(nèi)多發(fā)軟性占位病變，可應用于子宮內(nèi)膜息肉切除、妊娠物殘留清除、定位活檢等手術，因其無需額外的電力裝置且不依賴復雜的液體管理系統(tǒng)，可很好地應用于門診子宮內(nèi)膜息肉的治療，進一步豐富了子宮內(nèi)膜息肉的手術方式。能源系統(tǒng)目前，沒有任何指南規(guī)定電切鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術的適用范圍、位置或息肉數(shù)量，電切技術可應用于不愿接受姑息手術的患者，或者因息肉的大小和（或）數(shù)量不能在門診短期內(nèi)完成診治者。對于有月經(jīng)改變、子宮內(nèi)膜息肉反復復發(fā)、有藥物禁忌但無生育要求者，可在息肉切除的同時行子宮內(nèi)膜電切術，切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層和肌層的2~3mm，使子宮內(nèi)膜不能再生，避免息肉復發(fā)；有保留生育功能愿望的患者，可行單純子宮內(nèi)膜息肉切除；若合并子宮內(nèi)膜息肉樣增生，應同時行淺層內(nèi)膜切除，即切除內(nèi)膜功能層，鏡下可見多數(shù)內(nèi)膜腺體開，在保留了患者生育功能的同時，保留了患者術后正常的月經(jīng)，避免過早閉經(jīng)。對于絕經(jīng)后的患者，可行單純子宮內(nèi)膜息肉切除，如合并子宮內(nèi)膜息肉樣增生或反復復發(fā)，應同時行子宮內(nèi)膜剝除術。單極及雙極電切技術均可安全有效地應用于子宮內(nèi)膜息肉手術，部分研究顯示，雙極手術因使用等滲液體，灌流液過吸收發(fā)生率低、手術時間更短，而單極器械則更為普及，價格更低。單純的息肉電切術應采取連續(xù)切割的方式，以帶蒂息肉為例，手術過程中應從息肉游離端向根蒂部連續(xù)切除，當息肉位置特殊時可使用特殊的電切環(huán)如：直角環(huán)切割可較精確地在視野范圍內(nèi)進行組織切除，防止切割過深，可有效處理蒂部位于子宮底或輸卵管開處的息肉。對于無蒂息肉，可以先不通電，當完全暴露出息肉底部時再激活電循環(huán)。這樣可盡量減少對于子宮壁的任何熱損傷及降低穿孔風險。目前尚無權威證據(jù)提示電切系統(tǒng)與冷刀系統(tǒng)在切除息肉的復發(fā)率及并發(fā)癥方面存在差別，均要求術者掌握手術技巧，控制手術時間，減少感染、出血、灌流液過吸收等并發(fā)癥的出現(xiàn)。需要注意的是，雖然大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉為良性增生，但切除時應注意其周圍子宮內(nèi)膜是否存在異常增生（惡性或癌前病變）情況，對于存在異常增生甚至惡變者應在獲得組織病檢后進一步處理。宮腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜息肉效果肯定，研究顯示，高達75%~1%的AUB-P患者在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術后癥狀消失。一項長達9年的隨訪研究提示，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術后息肉復發(fā)率約為2.5%~43%。對于低生育力女性，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉去除術可有效提高其生育能力(43%~80%)。據(jù)報道，人工授精前行息肉切除術，可顯著提高妊娠率(95%CI1.5~2.9，P=0.1)，甚至有65%的女性切除子宮內(nèi)膜息肉后未經(jīng)輔助生殖技術而自然受孕。值得注意的是，子宮內(nèi)膜息肉的治療不能僅僅依賴于手術，在手術治療后應根據(jù)患者實際情況進行后續(xù)治療與管理，預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)。圖片3子宮內(nèi)膜息肉門診手術圖片由于宮腔鏡具有直觀、高效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，且子宮內(nèi)膜息肉手術相對簡單，有相當數(shù)量的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術可在門診完成，醫(yī)生可根據(jù)患者實際情況、自身條件及設備配備等因素選擇宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術的方式及場所。2020年3月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會專家共識將宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術列為門診宮腔鏡手術的首要適應證：門診宮腔鏡可在診斷的同時對子宮內(nèi)膜息肉進行治療，實現(xiàn)疾病的“即診即治”，往往不依賴麻醉或僅使用局部麻醉，倡導無痛、無創(chuàng)、安全、快捷的治療理念，且具有不占用患者大量時間、醫(yī)院床位、手術室、費用較低等優(yōu)點，可很大程度節(jié)省醫(yī)療資源，已成為宮腔鏡手術的發(fā)展方向。門診宮腔鏡手術中疼痛管理十分關鍵。宮腔鏡手術疼痛主要來源于擴宮及手術器械操作，因此應盡量選取纖細的手術器械，減少對于擴宮的需求，結(jié)合子宮頸阻滯麻醉可減少患者疼痛?；颊哌x擇方面，應選擇預計手術時間較短、子宮內(nèi)膜息肉數(shù)目相對較少的患者進行手術；對于子宮內(nèi)膜息肉數(shù)量多，體積較大，需依賴電切技術才能切除的患者應考慮住院手術，或在條件允許時采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)。另外，對于高齡、合并癥較多、手術風險大的患者也應住院手術。門診宮腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜息肉時，對于單一、較?。ㄖ睆剑?.5cm）的息肉可采取剪刀和（或）抓鉗予以切除，較大的子宮息肉（直徑＞0.5cm）可整塊切除，必要結(jié)合雙極電極，自病灶根部切除息肉后取出。由于子宮內(nèi)膜下層鄰近神經(jīng)末梢，切除息肉根蒂部時患者痛感最強烈，因此基本原則是先去除息肉體，再去除根蒂部。患有慢性盆腔痛、嚴重痛經(jīng)、焦慮病史的患者應慎重選擇門診手術；此外，未生育者或者未經(jīng)陰道分娩患者對于普通門診宮腔鏡耐受性差。對于存在子宮頸管狹窄風險的患者，可術前使用滲透性一次性擴張棒，可顯著減輕未生育患者的手術疼痛，手術開始前10min，采取子宮頸阻滯麻醉或靜脈給予間苯三酚也能顯著減輕疼痛。薈萃分析顯示，宮腔鏡刨削手術學習曲線短，操作簡單，不受限于醫(yī)生操作經(jīng)驗，使在門診進行快速、高效、安全的宮內(nèi)疾病治療成為可能。4宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術的嚴重并發(fā)癥4.1血管迷走反應通常表現(xiàn)為頭暈、出汗、惡心、心動過緩和臉色蒼白等癥狀，出現(xiàn)這種情況時，應當首先停止手術以免持續(xù)刺激，患者取頭高足低仰臥位，大多數(shù)可在短時間內(nèi)逐步恢復正常；但對于癥狀持續(xù)存在的患者，如心動過緩，則應肌注阿托品0.5mg并給予吸氧，同時呼叫復蘇團隊協(xié)助治療。子宮穿孔手術過程中宮腔支撐壓力的突然下降、宮腔鏡變?yōu)楦骨荤R，能在宮內(nèi)見到腸系膜脂肪等腹腔內(nèi)組織，意味著子宮穿孔的發(fā)生。子宮底的穿孔可予觀察，而子宮前壁或后壁穿孔可能導致膀胱或腸道損傷，需要分別進行膀胱鏡檢查或腹腔鏡檢查以進行評估。子宮兩側(cè)壁穿孔可能會損傷上行的子宮血管，隨后形成闊韌帶血腫。如果周圍盆腔器官可能發(fā)生熱損傷或機械損傷，應將患者送入手術室，在全身麻醉下用腹腔鏡進行評估檢查。4.3空氣/氣體栓塞雖然很少見，但在門診和手術室宮腔鏡手術中仍可出現(xiàn)。在插入宮腔鏡過程中或流入管未灌注液體或介質(zhì)中的氣泡都有可能導致空氣進入宮腔，而在手術的過程中，電切組織也能產(chǎn)生一定的氣體，當空氣或氣體進入血管時，就有可能發(fā)生空氣/氣體栓塞。5總