潰瘍性結(jié)腸炎外科治療指南

潰瘍性結(jié)腸炎外科治療臨床指南——美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔2023修訂〕南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 邵萬金編譯方法Medline、PubmedCochrane20239月以前的文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎、回腸造袋肛管吻合、回腸造口、結(jié)直腸生物、外科手術(shù)、回直腸吻合及相關(guān)文獻(xiàn)。有關(guān)文章的參考文獻(xiàn)也包括在內(nèi)。急性結(jié)腸炎推舉等級(jí)：A重癥急性結(jié)腸炎占潰瘍性結(jié)腸炎病人的5-15%，重癥結(jié)腸炎的診斷是依據(jù)Truelove和Witts6心動(dòng)過速〔90次分、貧血〔血紅蛋白低于正常值的75、血沉上升〔＞30mm/小時(shí)。另外，中毒性或爆發(fā)性結(jié)腸炎的特征為：血便每天10〔37.5℃〔90/分〔需要輸血血沉上升〔＞30mm/小時(shí)、X線片顯示結(jié)腸擴(kuò)張，腹脹伴觸痛。當(dāng)橫結(jié)腸擴(kuò)張超過6cm，就可診斷為中毒性巨結(jié)腸，20-30%的中毒性結(jié)腸炎患者需手術(shù)治療。中毒性結(jié)腸炎患者的穿孔死亡率高，達(dá)27-57%，穿孔與手術(shù)間隔時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加死亡率。中毒性結(jié)腸炎患者穿孔前手術(shù)，效果要明顯好于穿孔10后手術(shù)，可是很少有馬上穿孔的硬性特征。沒有腸腔擴(kuò)張也可穿孔，這類患者常常不表現(xiàn)腹膜炎病癥。結(jié)腸擴(kuò)張持續(xù)或加重，結(jié)腸積氣，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或?qū)⒁┛椎闹刚?。局限性腹膜炎僅反映為局部炎癥或可能是馬上穿孔的特征。11例進(jìn)展為MSOF6.7%。248-96小時(shí)后沒有顯著改善應(yīng)考慮手術(shù)治療。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B患者在藥物治療期間病情加重或一段時(shí)間穩(wěn)定后病癥沒有改善，就可推斷為治療無效。有限證據(jù)認(rèn)為重癥結(jié)腸炎靜脈注射環(huán)孢菌素，療效要好于標(biāo)準(zhǔn)的激素治療，并作為手術(shù)前的二線治療，對(duì)病情初步改善后治療無進(jìn)展的患者，手術(shù)準(zhǔn)時(shí)機(jī)的選擇很難推斷。但住院患者經(jīng)三天藥物治療后，大便每天8次以上或3~8〔C45mg/m85的病人需要手術(shù)治療，不管是否用氫化考的松或環(huán)孢菌素治療。而且，藥物治療療效差的一組患者的臨床特征就是持續(xù)的結(jié)腸擴(kuò)張，發(fā)生巨結(jié)腸的危急性增加。這些患者的連續(xù)觀看會(huì)引起全身消耗，但不愿定增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥。48-96物治療特別是二線藥物的具體治療期還缺乏證據(jù)。頑固性結(jié)腸炎1、藥物治療無效的潰瘍性結(jié)腸炎需手術(shù)治療。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等有：B頑固性潰瘍性結(jié)腸炎是常見的手術(shù)特征之一。盡管加強(qiáng)藥物治療，但還不能完全把握病癥，也不能改善患者的生活質(zhì)量。另外，如治療有效，但長(zhǎng)期藥物治療會(huì)增加發(fā)生毒副作用的危急性〔特別是長(zhǎng)期應(yīng)用氫化考的松可行手術(shù)治療。行結(jié)腸切除術(shù)后患者生活質(zhì)量得到改善。兒童頑固性潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)引起發(fā)育緩慢或發(fā)育不良，需行結(jié)腸切除術(shù)。予養(yǎng)分支持和藥物治療后如發(fā)育緩慢持續(xù)存在，就應(yīng)考慮手術(shù)治療。腸外表現(xiàn)的致殘性也會(huì)促使手術(shù)治療。癌危急性1、長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)作纖維腸鏡監(jiān)測(cè)。證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)，推舉等級(jí)：B雖然很清楚長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患結(jié)直腸癌的危急性增加，但很難估量。最近一項(xiàng)薈萃分析估量患潰瘍性結(jié)腸炎10年發(fā)生結(jié)直腸癌的危急性為2%，20年為8%，30年為18%。這些病人應(yīng)作腸鏡監(jiān)測(cè)，盡管腸鏡監(jiān)測(cè)能延長(zhǎng)潰瘍性結(jié)腸炎患者生存率還缺乏有效的證據(jù)。但腸鏡監(jiān)測(cè)能覺察早期癌、預(yù)后好。集中型結(jié)腸炎〔近側(cè)端病變達(dá)脾曲〕患者有病癥8年后應(yīng)作腸鏡篩查，1-2115年后作同樣的檢查，盡管還缺乏依據(jù)病期進(jìn)展分類的直接證據(jù)。腸鏡檢測(cè)最好是在腸炎的消退期，以盡可能削減生物的漏檢。從結(jié)腸至直腸至少必需取33次活檢，這樣檢查90%10cm在狹窄或腫塊部位要取活檢，同時(shí)應(yīng)避開任何非可疑的假性息肉。對(duì)形態(tài)可疑有異型增生的息肉應(yīng)作息肉切除術(shù)，同時(shí)鄰近粘膜應(yīng)取活檢，以排解異型增生。近年來消滅應(yīng)用全結(jié)腸靛卡紅染色內(nèi)鏡作靶向活檢。有幾項(xiàng)爭(zhēng)論認(rèn)為人伴有原發(fā)性硬化性膽管炎病人發(fā)生結(jié)直腸生物的危急性高。這一組結(jié)腸炎病人10年以后估量發(fā)生癌或異型增生確實(shí)定累計(jì)9%，2031%，2550%。伴原發(fā)性硬化性膽管炎的結(jié)腸炎常處在靜止期，所以很難準(zhǔn)確估量該組病人的發(fā)作時(shí)間?；谏鲜隼碛?，推舉這樣的病人應(yīng)每年作一次腸鏡檢查。2有病癥或腸鏡不能通過的伴有低度異型增生的狹窄病人應(yīng)推舉作全結(jié)直腸切除術(shù)。異型增生的誘斷應(yīng)由兩位獨(dú)立的胃腸組織病理專家進(jìn)展證明。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：C通過結(jié)腸鏡活檢和傳統(tǒng)組織病理學(xué)評(píng)價(jià)覺察異型增生照舊是確定潰瘍性結(jié)腸炎伴發(fā)結(jié)直腸癌高危病人的金標(biāo)準(zhǔn)。1994年前發(fā)表的十次前瞻性監(jiān)43%的病人在行結(jié)腸切除術(shù)時(shí)覺察有同時(shí)癌，伴有高度異型增生的病人在行結(jié)腸切除術(shù)42%19%。初次篩查沒有覺察異型增生的病人患高度異型增生、與異型增生有關(guān)的病變或腫塊、或癌的危急另一項(xiàng)加顧性爭(zhēng)論報(bào)道，18例診斷為潰瘍性結(jié)腸炎和低度異型增生的病人9例在隨訪期間進(jìn)展為進(jìn)展期生物，并確診為腺癌、隆起型異型增生或高度異型增生。而且，一項(xiàng)監(jiān)測(cè)爭(zhēng)論認(rèn)為，伴低度異型增生的病人5年內(nèi)進(jìn)展為癌或高度異型增生的可能性為54%。可是在一項(xiàng)與上述結(jié)論有沖突的爭(zhēng)論中，60例患者內(nèi)鏡檢查覺察扁平粘膜中有低度異型增生，平均隨訪10年，覺察73%的患者在復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)有幾處低度異型增生，但進(jìn)展到高度異型增生或與異型增生有關(guān)的病變/腫塊只有11例，占18%。組織病理專家之間的高差異率更混淆了對(duì)低度異型增生病變的處理。關(guān)于腺瘤樣與異型增生有關(guān)的病變/腫塊的自然病史尚有爭(zhēng)議。最近的爭(zhēng)論報(bào)告認(rèn)為，在鄰近的扁平粘膜沒有異型增生的狀況下，腺瘤樣與異增生有關(guān)的病變或腫塊能通過結(jié)腸鏡有效地切除，使病人將來不進(jìn)展到異型增生或癌。應(yīng)鼓舞患者口服5-氨基水楊酸〔5-AS，由于最近的文獻(xiàn)認(rèn)為有規(guī)5-ASA能削減發(fā)生結(jié)直腸癌的危急。一項(xiàng)病例把握爭(zhēng)論報(bào)道，應(yīng)用5-氨基水楊酸治療后癌的危急性削減75%。另一項(xiàng)爭(zhēng)論也證明藥物治療1525-ASA的病人中，5例〔3%〕進(jìn)展為癌，16例停頓治療或沒有聽從治療的病人中有5例〔31%〕進(jìn)展為癌。3、伴有狹窄的潰瘍性結(jié)腸炎患者，特別是長(zhǎng)期的病變患者，應(yīng)作切除手術(shù)。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：A5-10%。盡管多數(shù)狹窄是良性的，但有25%是惡性的。惡性狹窄占潰瘍性結(jié)腸炎癌的30%。狹窄是長(zhǎng)期的慢性炎癥引起的，發(fā)生在脾曲遠(yuǎn)側(cè)端，并引起梗阻病癥，可能為惡性。內(nèi)鏡活檢可以診斷異型增生或惡性腫瘤，但由于取活檢標(biāo)準(zhǔn)的誤差和與結(jié)腸炎有關(guān)的惡性腫瘤的炎性浸潤(rùn)，活檢結(jié)果不愿定牢靠。急癥1、潰瘍性結(jié)腸炎急癥手術(shù)最適合行全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)和回腸端式造口。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B急癥手術(shù)主要是恢復(fù)患者安康，待患者康復(fù)后再作重建手術(shù)，這樣最Hartmann’s遠(yuǎn)端閉合手術(shù)是安全有效的。手術(shù)切除了大局部有炎癥的結(jié)腸，相對(duì)簡(jiǎn)易，避開了盆腔游離和腸吻合。與殘留直腸腹膜內(nèi)閉合相比，殘留直腸乙狀結(jié)腸的外置，盆腔膿腫并發(fā)癥少，更利于以后盆腔的游離。經(jīng)肛直腸殘端的引流可削減盆腔膿腫的發(fā)生。Crohn’s腸切除后轉(zhuǎn)變?cè)\斷的可能性是存在的。潰瘍性結(jié)腸炎病人在后期能安全地行直腸切除和回腸造袋肛管吻合手術(shù)，以切除殘留病變，恢復(fù)腸道的連續(xù)性。如診斷為Crohn’s病，直腸有順應(yīng)性，應(yīng)考慮行回直腸吻合手術(shù)。擇期手術(shù)1、全結(jié)直腸切除術(shù)伴回腸造口是治療潰瘍性結(jié)腸炎適宜的方法。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B全結(jié)直腸切除和回腸造口術(shù)是治療潰瘍性結(jié)腸炎的傳統(tǒng)手術(shù)方法，與其它手術(shù)方法相比，是一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，被確認(rèn)為是安全的根治性手術(shù)，大多數(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量完好。盡管結(jié)直腸切除和回腸造袋肛管吻合術(shù)在過20年日益普遍，但結(jié)直腸切除和回腸造口術(shù)對(duì)不愿作恢復(fù)性結(jié)直腸切除手術(shù)和造袋失敗高危病人來說，照舊是首選的手術(shù)方法，如伴肛門括約肌損傷、肛門會(huì)陰部病變，或伴有合并癥條件受限的病人。該手術(shù)有并發(fā)癥，與造口有關(guān)的并發(fā)癥如造口脫垂較多見，也有其它腹盆腔手術(shù)常見的并發(fā)癥，包括小腸梗阻、感染/瘺管、持續(xù)性苦痛、會(huì)陰創(chuàng)口不愈合、性功能和膀胱功能障礙以及不育。44例患者行結(jié)直腸切除和永久性回腸造口術(shù)，長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于恢復(fù)性結(jié)直腸切除手術(shù)26%VS.52。2、全結(jié)直腸切除和回腸造袋肛管吻合術(shù)治療大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎病人是適宜的。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：A全結(jié)直腸切除和回腸造袋肛管吻合術(shù)〔IPAA〕已成為潰瘍性結(jié)腸炎患者擇期手術(shù)最常用的手術(shù)方法。這種手術(shù)是安全和可以忍受的，并發(fā)癥的發(fā)生率19-27〕是可以承受的，死亡率極低0.2-0.4正常人群。并發(fā)癥包括任何腹部大手術(shù)的并發(fā)癥：盆腔游離帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如不育或性功能障礙，造袋并發(fā)癥如造袋類。結(jié)腸炎伴結(jié)直腸癌患者是適宜的。證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)；推舉等級(jí)：C應(yīng)用IPAA治療沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸或直腸上段侵襲癌產(chǎn)生了不全都的結(jié)果。有幾項(xiàng)爭(zhēng)論報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎同時(shí)伴發(fā)癌的患者術(shù)后功能和并發(fā)癥的發(fā)生率與沒有伴發(fā)癌的患者是可以相比的，只有少數(shù)病人伴有轉(zhuǎn)移。與之相比，另一項(xiàng)爭(zhēng)論說明，20%IPAA手術(shù)后死于轉(zhuǎn)移性疾病。一些學(xué)者主見更保守的治療方法，并推舉先行結(jié)腸切除和回腸造口術(shù)，觀看至少12個(gè)月，待確定無復(fù)發(fā)后再行恢復(fù)性直腸切除術(shù)。轉(zhuǎn)移性疾病一般是行IPAA除術(shù)或結(jié)腸切除吻合術(shù)，以便于早日出院，使他們度過余生，而相對(duì)沒有IPAA樣做不符合癌根治手術(shù)根本原則。無論何時(shí)，只要是適應(yīng)癥，應(yīng)行術(shù)前輔助放療。由于術(shù)后放療會(huì)引起放射性腸炎和造袋功能差，造袋切除率高。另一組獨(dú)特的病人就是潰瘍性結(jié)腸炎伴盲腸癌，如鄰近的遠(yuǎn)端回腸及其系膜血管切除過長(zhǎng)，回腸儲(chǔ)袋移入盆腔就會(huì)發(fā)生困難，如不能作無張力吻合，那么行回腸造口術(shù)是必要的。b、全結(jié)直腸切除和回腸造袋肛管吻合術(shù)瘍性結(jié)腸炎患者是適宜的。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：C很多學(xué)者已證明老年病人行IPAA排解標(biāo)準(zhǔn)，但要慎重考慮患者的合并癥以及患者的精神狀態(tài)和肛門功能。IPAA手術(shù)是可行的。盡管一些爭(zhēng)論覺察患者術(shù)后10年大便次數(shù)多，其它爭(zhēng)論也報(bào)道白天和夜間排便次數(shù)增加，如同肛門失禁。c、大多數(shù)狀況下，行粘膜切除術(shù)和雙吻合器手術(shù)都是適宜的。證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推舉等級(jí)：A雙吻合器手術(shù)的潛在優(yōu)點(diǎn)技術(shù)易行，由于它避開了粘膜切除術(shù)和會(huì)陰部手術(shù)，吻合口張力小，術(shù)后功能改善，括約肌損傷最小，保存了有豐富感覺神經(jīng)末梢的肛管移行區(qū)。而短腸段炎癥和吻合口四周區(qū)癌要予以關(guān)注，強(qiáng)調(diào)了在肛管頂端作吻合的重要性。三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)爭(zhēng)論證明，行粘膜切除術(shù)的一組的圍手術(shù)期并發(fā)癥和功能結(jié)果與保存肛管近端上皮的一組相比，無顯著差異。行IPAA手術(shù)的外科醫(yī)師在手術(shù)失敗或不能用吻合器時(shí)，生疏這兩種技術(shù)是很重要的，否則手工吻合張力大?；颊邞?yīng)定期隨訪，并8-10年后開頭，至少兩年一次。d、依據(jù)個(gè)人偏好選擇造袋外形。證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推舉等級(jí)：B1970年月Parks作的回腸儲(chǔ)袋是S以圖削減造袋并發(fā)癥，改善功能。包括J型袋、H型袋、W型袋。S型袋因輸出段腸管長(zhǎng)〔≥5cm〕而消滅排便困難，常常需要造袋插管，當(dāng)輸出段腸以下，需要插管的病人大大削減。H型造袋的輸出段也長(zhǎng)，會(huì)引起造袋擴(kuò)張、糞便滯留和造袋炎。W型袋因容量大而受到支持，但二項(xiàng)隨機(jī)爭(zhēng)論，比較了JW型袋，沒有證明功能的改善。其中一項(xiàng)爭(zhēng)論報(bào)道，JW型袋每天的排便次數(shù)是一樣的，這兩種儲(chǔ)袋在肛門失禁發(fā)生率、急便感、污糞和止瀉藥的應(yīng)用方面沒有顯著差異。而另一項(xiàng)爭(zhēng)論JW型袋在術(shù)后一年的功能是一樣的。SJ型袋長(zhǎng)2cm，有助于削減吻合口張力。e、一些患者可以合理地省去轉(zhuǎn)流性襻式造口術(shù)。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B回憶性和前瞻性爭(zhēng)論認(rèn)為有閱歷的外科醫(yī)師有選擇地行一期恢復(fù)性結(jié)直腸切除術(shù)是安全的。一期手術(shù)的早期恢復(fù)具有挑戰(zhàn)性，吻合口裂開和盆腔膿腫的發(fā)生率稍高。一些爭(zhēng)論則主見應(yīng)通過糞便轉(zhuǎn)流來處理這些并發(fā)癥，由于擔(dān)憂造袋功能損傷而需切除造袋。盡管進(jìn)展樂觀的非手術(shù)和手術(shù)治療，3年、5年、10年造袋失敗率分別20%、31%39%。這強(qiáng)調(diào)在考慮行盆腔造袋手術(shù)時(shí)不作臨時(shí)性糞便轉(zhuǎn)IPAA手術(shù)避開了回腸造口回納和造口關(guān)閉部位的吻合口瘺以及需要住院或手術(shù)的術(shù)后小腸梗阻。一般來說，有選擇地省去回腸造口是安全的，只要吻合口完整無張力，手術(shù)沒有大量出血或其它技術(shù)上的困難，以及患者術(shù)前沒有應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素。f、沒有理由對(duì)回腸造袋粘膜的異型增生進(jìn)展常規(guī)的監(jiān)測(cè)。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B大局部回腸造袋粘膜絨毛狀成份削減，腺管密度增加?；啬c粘膜轉(zhuǎn)化成結(jié)腸型粘膜，以適應(yīng)造袋的儲(chǔ)袋功能，儲(chǔ)袋的慢性炎癥也可促使這種轉(zhuǎn)變。理論上炎癥轉(zhuǎn)變會(huì)引起異型增生和癌，但造袋異型增生和生物形成極其罕見。g、IPAA手術(shù)后造袋炎常見，大多數(shù)狀況下可以應(yīng)用抗生素治療。證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推舉等級(jí)：A潰瘍性結(jié)腸炎IPAA腸炎術(shù)前的腸外表現(xiàn)特別是原發(fā)性硬化性膽管炎會(huì)增加造袋炎的發(fā)生率。還不清楚是返流性回腸炎還是潰瘍性結(jié)腸炎的嚴(yán)峻程度可推想造袋炎最終發(fā)生的可能性。這種非特異性炎癥的病因尚不清楚，但可能是厭氧菌過度生殖的結(jié)果。臨床表現(xiàn)包括腹部痙攣性苦痛、發(fā)熱、盆腔苦痛和大便次數(shù)增多。臨床診斷需行內(nèi)鏡檢查和造袋粘膜活檢證明，由于單憑臨床病癥會(huì)導(dǎo)致誤診。可是，有時(shí)活檢可以省去，并不影響診斷的準(zhǔn)確性。造袋炎的治療主要靠抗生素，如甲硝唑和環(huán)丙沙星。造袋患者預(yù)防性使用抗生素以防止造袋炎發(fā)生和維持慢性造袋炎的靜止期。應(yīng)用抗生素?zé)o效的病例，應(yīng)用budesonide〔布地奈德，一種皮質(zhì)激素〕灌腸或其它藥物治療是有效的。Crohn’S需行回腸造口術(shù)和造袋切除，或不作造袋切除，但不常見。3、具有自制功能的回腸造口術(shù)對(duì)不適合行恢復(fù)性結(jié)直腸切除術(shù)或恢復(fù)性結(jié)直腸切除手術(shù)失敗的潰瘍性結(jié)腸炎病人是一種替代的手術(shù)選擇。證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)；推舉等級(jí)：B自制性回腸造口的