下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀-完整版-課件

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀1大家好下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀1大家好2015年中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織以2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及2009年學(xué)組編寫(xiě)的外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)(征求稿)為基礎(chǔ)參考2011年ESC和2011年ACCF/AHA發(fā)布的相關(guān)指南結(jié)合中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定2大家好2015年中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布中華醫(yī)學(xué)雜志.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容3大家好下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容3大家好什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)ASO：動(dòng)脈硬化閉塞癥中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-18964大家好什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由下肢ASO發(fā)病與諸多危險(xiǎn)因素相關(guān)Lancet.2013Oct19;382(9901):1329-40.HR1.39HR1.47HR1.68當(dāng)前吸煙：HR2.09之前吸煙：HR1.87HR1.16HR1.225大家好下肢ASO發(fā)病與諸多危險(xiǎn)因素相關(guān)Lancet.2013O下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容6大家好下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容6大家好下肢ASO的主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896主要癥狀主要體征肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等7大家好下肢ASO的主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫(yī)靜息時(shí)踝肱指數(shù)(ABI)中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896ABI正常范圍8大家好靜息時(shí)踝肱指數(shù)(ABI)中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(2測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)量方法當(dāng)高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時(shí)，測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）對(duì)確定診斷有幫助先測(cè)定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時(shí)測(cè)量運(yùn)動(dòng)后的ABI，ABI明顯降低提示下肢缺血中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-18969大家好測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)量方法當(dāng)高度懷疑下肢缺血，但靜影像學(xué)檢查檢出率高、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、方便快捷、可重復(fù)。目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法可準(zhǔn)確診斷病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)的療效準(zhǔn)確性依賴儀器和操作者的水平是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)械性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代DSACTA圖像由于動(dòng)脈壁的鈣化影響動(dòng)脈樹(shù)的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想。也是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度；掃描時(shí)間長(zhǎng)，老幼患者耐受性差可準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，目前仍是診斷ASO的金標(biāo)準(zhǔn)但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。非必要時(shí)不建議進(jìn)行該檢查二維及多普勒超聲計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影（CTA）核磁共振動(dòng)脈造影（MRA）數(shù)字減影血管造影（DSA）多普勒超聲等影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189610大家好影像學(xué)檢查檢出率高、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、方便快捷、可重復(fù)。目前在臨床上下肢ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡＞40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)一步行CTA、MRA和DSA等檢查中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189611大家好下肢ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡＞40歲符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做下肢ASO的嚴(yán)重程度分級(jí)和分類中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.12大家好下肢ASO的嚴(yán)重程度分級(jí)和分類中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;92007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主髂動(dòng)脈病變的分型中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.13大家好2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主髂動(dòng)2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股腘動(dòng)脈病變的分型中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.14大家好2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股腘動(dòng)正常靜息ABI測(cè)定≤0.90.91~1.4＞1.4多普勒超聲、TBI、容積波記錄ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常排除ASO診斷運(yùn)動(dòng)后ABI正常運(yùn)動(dòng)后ABI降低其他原因評(píng)估超聲檢查可診斷ASO初步評(píng)估病變部位及嚴(yán)重程度進(jìn)一步CTA/MRA提供影像

必要時(shí)DSA明確診斷下肢ASO的診斷流程中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896具有下肢ASO的危險(xiǎn)因素50歲以下的糖尿病病人或有其他動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂代謝異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥50~69歲的吸煙或糖尿病病人70歲以上運(yùn)動(dòng)后跛行或缺血性靜息痛下肢動(dòng)脈體檢異常心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化15大家好正常靜息ABI測(cè)定≤0.90.91~1.4＞1.4多普勒超聲下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容16大家好下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容16大家好針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896降脂藥物治療戒煙抗血小板和抗凝治療降壓藥物治療糖尿病治療心血管危險(xiǎn)因素的治療17大家好針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(2間歇性跛行保守治療（控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療3~6個(gè)月）療效良好療效不佳影像學(xué)可見(jiàn)病變適合腔內(nèi)治療么？旁路手術(shù)腔內(nèi)治療隨訪：癥狀及心血管危險(xiǎn)的控制是否間歇性跛行的治療流程中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189618大家好間歇性跛行保守治療（控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療3~6個(gè)間歇性跛行的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，每次步行30~45min，每周至少3次，至少持續(xù)12周推薦的運(yùn)動(dòng)方式有行走、伸踝和屈膝運(yùn)動(dòng)FontaineⅣ級(jí)患者不推薦進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189619大家好間歇性跛行的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，每次間歇性跛行的藥物治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896前列腺素類藥物分為靜脈和口服劑型，前者如前列腺素E1（前列地爾）等，后者如貝前列素鈉及伊洛前列素等藥理作用是擴(kuò)張血管和抗動(dòng)脈粥樣硬化（保護(hù)血管內(nèi)皮、抗內(nèi)膜增生、抗血小板）可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引發(fā)的間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等癥狀西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑具有抗血小板活性和舒張血管特性沙格雷酯5-羥色胺（5-HT2）受體選擇拮抗藥選擇性地拮抗5-HT2與HT2受體的結(jié)合，抑制血小板聚集和血管收縮20大家好間歇性跛行的藥物治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24)國(guó)外指南同樣推薦藥物治療3~6個(gè)月3~6個(gè)月療程的藥物治療以減輕跛行癥狀，有證據(jù)顯示可改善運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量TASC第2版PAD管理指南1間歇性跛行的管理保守治療（危險(xiǎn)因素控制，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，藥物治療3~6個(gè)月）2011ESCPAD診斷和治療指南2JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2851-906.21大家好國(guó)外指南同樣推薦藥物治療3~6個(gè)月3~6個(gè)月療程的藥物治療以腔內(nèi)治療許多中心選擇腔內(nèi)治療作為首選的血運(yùn)重建方法，因?yàn)橄鄬?duì)手術(shù)而言，腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且如果治療失敗還可以改用開(kāi)放手術(shù)治療。當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)或藥物治療效果不佳，而臨床特點(diǎn)提示采用腔內(nèi)治療可以改善患者癥狀并且具有良好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比時(shí)，建議采用腔內(nèi)治療。中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189622大家好腔內(nèi)治療許多中心選擇腔內(nèi)治療作為首選的血運(yùn)重建方法，因?yàn)橄鄬?duì)治療下肢ASO的血管腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架植入斑塊切除術(shù)激光成形術(shù)切割球囊藥物球囊冷凍球囊藥物溶栓治療或血栓切除中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189623大家好治療下肢ASO的血管腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）中華主-髂動(dòng)脈病變主-髂動(dòng)脈TASCA~C級(jí)病變推薦首選腔內(nèi)治療。當(dāng)TASCD級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成。當(dāng)球囊擴(kuò)張效果不滿意時(shí)（如跨病變壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄＞50%或發(fā)生影響血流的夾層）應(yīng)植入支架。中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189624大家好主-髂動(dòng)脈病變主-髂動(dòng)脈TASCA~C級(jí)病變推薦首選腔內(nèi)治股-腘動(dòng)脈病變股-腘動(dòng)脈TASCA-C級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療做為首選治療方式；當(dāng)TASC-D級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成。對(duì)于股-腘動(dòng)脈病變，球囊擴(kuò)張成形術(shù)是最常用的腔內(nèi)治療方法；支架植入可以作為球囊擴(kuò)張效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補(bǔ)救治療方法。在治療股-腘動(dòng)脈病變時(shí)，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189625大家好股-腘動(dòng)脈病變股-腘動(dòng)脈TASCA-C級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療做腘動(dòng)脈以下病變中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896保肢是腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的最主要目的。當(dāng)需要重建腘動(dòng)脈以下血運(yùn)時(shí)，腔內(nèi)治療應(yīng)做為首選治療方案，球囊擴(kuò)張是首選治療方法。不推薦常規(guī)支架植入治療，支架植入可以作為球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補(bǔ)救治療方法。激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇。26大家好腘動(dòng)脈以下病變中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):18手術(shù)治療嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)全身情況能夠耐受手術(shù)適應(yīng)癥小于50歲患者的動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展性更強(qiáng)，導(dǎo)致療效不持久，這類患者間歇性跛行的手術(shù)治療效果不明確，手術(shù)干預(yù)要相當(dāng)慎重。手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行。中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896手術(shù)方式可以通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供當(dāng)需要通過(guò)手術(shù)重建主髂動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)一般選用人工合成材料，需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運(yùn)時(shí)，可以采用自體靜脈或人工合成材料對(duì)于復(fù)雜的多節(jié)段病變，也可采用復(fù)合手術(shù)（手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療）的方法分別改善流入道或流出道27大家好手術(shù)治療嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳手血運(yùn)重建后的抗血小板和抗凝治療推薦所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治療，以減少心血管事件的發(fā)生，提高通暢率腹股溝韌帶以下動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后推薦進(jìn)行至少1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療腹股溝韌帶以下動(dòng)脈旁路術(shù)后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療采用人工移植物行膝下動(dòng)脈旁路的患者，推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定個(gè)體化抗血小板和抗凝方案中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-189628大家好血運(yùn)重建后的抗血小板和抗凝治療推薦所有行血管重建的患者采用阿嚴(yán)重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理、感染治療（抗生素）緊急血運(yùn)重建可行不可行腔內(nèi)血運(yùn)重建失敗，不適合行腔內(nèi)血運(yùn)重建外科手術(shù)血運(yùn)重建腔內(nèi)血運(yùn)重建良好不佳控制心血管危險(xiǎn)因素、清創(chuàng)、鞋子改造（去除病變部承重壓力）、監(jiān)測(cè)控制心血管危險(xiǎn)因素、疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理抗血小板/前列腺素類藥物截肢、康復(fù)治療重新治療(腔內(nèi)或開(kāi)放手術(shù))中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896嚴(yán)重肢體缺血（CLI）的治療流程29大家好嚴(yán)重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制CLI的藥物治療CLI藥物治療的目的：緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合以及輔助救肢中華醫(yī)學(xué)雜志