中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

中央性脈絡(luò)膜病變（csc）通常發(fā)生在20.50歲的年輕人。男女感染的比例約為7:1，有復(fù)發(fā)和愈合傾向。其發(fā)病多與精神緊張、情緒異常、疲勞、煙酒刺激等有關(guān)。多數(shù)認(rèn)為脈絡(luò)膜循環(huán)異常及脈絡(luò)膜血管滲透性增高是CSC的病理改變;視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)屏障功能破壞,脈絡(luò)毛細(xì)血管漏出含蛋白質(zhì)液體,經(jīng)RPE損害處滲入神經(jīng)上皮下,造成神經(jīng)上皮的盤狀脫離為其病理損害。中醫(yī)為“視瞻昏渺”范疇,多認(rèn)為與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。目前隨著先進(jìn)的檢查手段的應(yīng)用,對(duì)該病的診療及研究進(jìn)展方面有很大的臨床意義。本文就近年來國(guó)內(nèi)外CSC的相關(guān)性研究綜述如下。1診斷及相關(guān)研究1.1視網(wǎng)膜神經(jīng)型的掃描法患者突然單眼視力下降,視物變暗或者色調(diào)變黃、變形、小視,并有中央相對(duì)暗區(qū)。眼底黃斑區(qū)見圓形或類圓形約1～3PD大小顏色稍灰微隆起的病變,邊緣可見弧形光暈,中心凹反光消失。光學(xué)相干斷層掃描(OCT):黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)之間可出現(xiàn)液性暗腔、視網(wǎng)膜淺脫離。眼底熒光血管造影(FFA):活動(dòng)病變時(shí)見病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長(zhǎng)而滲漏,強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸擴(kuò)大(墨漬彌散型)或炊煙狀。1.2faf及病理生理CSC者形態(tài)如下:1)黃斑區(qū)盤狀的弱FAF;2)黃斑區(qū)弱FAF中包含彌漫性強(qiáng)FAF;3)黃斑區(qū)弱FAF中包含較多點(diǎn)狀強(qiáng)FAF;4)黃斑盤狀脫離區(qū)邊緣強(qiáng)FAF環(huán);5)弱FAF和斑點(diǎn)狀強(qiáng)FAF相連的復(fù)合病灶;6)后極部局部性密集強(qiáng)FAF和低FAF;7)黃斑區(qū)弱FAF中散在點(diǎn)片狀低或強(qiáng)FAF。正常者FAF:中心凹周圍熒光較弱,視盤和血管為暗區(qū)?？拷行陌嫉腇AF減弱,血管弓區(qū)域亮度增強(qiáng),向周邊逐漸減弱。FAF主要來自RPE細(xì)胞中的脂褐素。脂褐素的積累取決于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)的更新速度和RPE細(xì)胞代謝之間的平衡。如果視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤膜脫落的速度加快,RPE細(xì)胞代謝功能障礙,即表現(xiàn)為彌漫或局部增強(qiáng)的FAF;相反如果視網(wǎng)膜感光層萎縮,感光細(xì)胞死亡或RPE層萎縮,即表現(xiàn)為與病灶對(duì)應(yīng)的低FAF。1.3白色斑點(diǎn)狀活檢表現(xiàn)為黃斑水腫區(qū)色暗,漿液性感光視網(wǎng)膜脫離邊界清楚,可見白色斑點(diǎn)狀病灶,尤其是對(duì)應(yīng)用熒光造影時(shí)的滲漏部位。正常者IR:視盤盤沿為暗區(qū),視杯明亮,血管色暗,黃斑區(qū)色素密集相對(duì)較暗,后極部視網(wǎng)膜呈均勻白色亮點(diǎn)。1.4小鼠血管拱廊一般表現(xiàn)為窗口缺損的rpe縮縮灶中期監(jiān)督形態(tài)如下:1)強(qiáng)熒光區(qū)域與血管充盈遲緩或局部靜脈擴(kuò)張病灶相關(guān)聯(lián)。早期為脈絡(luò)膜血管通透性滲透性高,如黃斑區(qū)、視盤周圍、血管拱廊之后等處呈強(qiáng)熒光,中期增強(qiáng),晚期則退去;2)窗口缺損的ICGA早期大片RPE萎縮灶呈強(qiáng)熒光,到晚期減弱;3)部分伴有RPE層脫離的脈絡(luò)膜改變;4)部分有脈絡(luò)膜新生血管生成,并且強(qiáng)熒光從中期到晚期都有增強(qiáng)。TsujikawaA等認(rèn)為脈絡(luò)膜局部滲透性過高源于脈絡(luò)膜內(nèi)部細(xì)小的細(xì)孔狀斑點(diǎn)滲漏,這種損傷漸漸引起與CSC一致的視網(wǎng)膜RPE層脫離。1.5視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)流p-vep表現(xiàn):1)滲漏部位位于黃斑區(qū)和視盤黃斑束間的患眼P-VEP中P100波潛伏期明顯延長(zhǎng),振幅顯著下降;2)旁黃斑區(qū)者的患眼,視力影響較小,P100波潛伏期輕度延長(zhǎng)、振幅輕度下降或不明顯;3)黃斑周圍區(qū)者的患眼,視力不受影響,P100波潛伏期和振幅基本在正常值范圍內(nèi)。P-VEP是視網(wǎng)膜受圖形刺激后,在視皮層枕葉視覺中樞誘發(fā)的生物電,反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層至視中樞的視傳導(dǎo)功能和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能。CSC者的P-VEP異常,有以下解釋:1)stiles-crawford效應(yīng),視網(wǎng)膜下積液導(dǎo)致光感受細(xì)胞外段最終所感受到的光強(qiáng)度下降,使VEP潛伏期延長(zhǎng),液體破壞神經(jīng)元之間的完整性,導(dǎo)致神經(jīng)元之間信息傳導(dǎo)障礙;2)黃斑部損害,皮層的總和效應(yīng)減弱導(dǎo)致;3)正常VEP是黃斑占優(yōu)勢(shì)的反應(yīng),黃斑損害使黃斑周圍組織反應(yīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì),而黃斑周圍組織反應(yīng)慢導(dǎo)致VEP延長(zhǎng)。1.6最佳矯正視力與最佳矯正視力的關(guān)系路露等研究顯示CSC患者m-ERG的N1波1、2環(huán)的反應(yīng)密度與最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān),N1波2環(huán)、P1波1～3環(huán)潛伏期與最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān),反映了CSC的視功能損害范圍不僅在中心凹,而且旁中心凹功能也出現(xiàn)障礙。N1波2環(huán)、P1波1環(huán)的潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離的高度呈正相關(guān)。2治療與相關(guān)研究2.1csc與脈絡(luò)膜靜脈滲漏無特效藥物。有使用維生素、血管擴(kuò)張劑、高滲劑及能量合劑等藥物治療,但療效不肯定,病程遷延較久。糖皮質(zhì)激素類可引起大泡性視網(wǎng)膜脫離被列為禁用。陳曦等報(bào)道CSC與患者兒茶酚胺、類固醇激素水平增加有密切關(guān)系,推測(cè)兒茶酚胺結(jié)合脈絡(luò)膜血管腎上腺素能受體引起脈絡(luò)膜靜脈的瘀血和毛細(xì)血管通透性增加,漿液和纖維蛋白自脈絡(luò)膜血管滲漏到RPE下腔,造成RPE不可逆的損傷及功能失調(diào)。糖皮質(zhì)激素使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的脆性增加,通透性增高,引起脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙,同時(shí)使血液呈高凝狀態(tài),影響脈絡(luò)膜血流的調(diào)節(jié)。2.2治療前后視力改變是目前治療CSC患者滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹250μm以上的最有效、安全、并發(fā)癥少的方法。黎容等報(bào)道對(duì)137例CSC患者滲漏點(diǎn)離中心小凹250μm以上,行激光直接光凝,治療后視力較治療前明顯改善,隨訪無1例并發(fā)癥發(fā)生。詹妍等研究發(fā)現(xiàn)LP治療CSC后:1)患者視力的好與壞與病程有關(guān)。病程長(zhǎng)者其神經(jīng)上皮脫離時(shí)間長(zhǎng),視細(xì)胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合則不完善,視功能恢復(fù)亦不完善并且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高;2)視力好壞與滲漏點(diǎn)位置無直接關(guān)系(拱環(huán)內(nèi)的滲漏點(diǎn)除外),視黃束區(qū)不是光凝禁區(qū)。2.3兩組患者的治療不損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層,能極大限度地保存患者的視功能。Maruko等通過對(duì)CSC患者行LP與PDT(均為不適合LP)對(duì)比治療,發(fā)現(xiàn)治療4周后,2組患者的脈絡(luò)膜厚度均基本恢復(fù)正常,脈絡(luò)膜高滲透大量減少。認(rèn)為PDT能夠用于不能行LP治療的CSC,兩者的治療機(jī)制不同。CakirM等報(bào)道采用維替泊芬藥物PDF治療CSC患者氬激光光凝術(shù)后醫(yī)源性CNV,術(shù)后視力提高,隨訪2年病情穩(wěn)定。ShinojimaA等通過SD-OCT對(duì)17例予以半劑量維替泊芬的PDF治療CSC患者觀察發(fā)現(xiàn),短期治療效果滿意,但是隨訪1年后發(fā)現(xiàn)患者色素上皮再次脫離,脈絡(luò)膜的病變繼續(xù)發(fā)展,認(rèn)為半劑量PDT治療的效果只是短暫的。2.4紅外激光照射csc對(duì)組織損傷小,安全性好,適用于黃斑中心凹200μm以內(nèi)滲漏的CSC治療。侯乒等報(bào)道對(duì)CSC患者采用810nm紅外激光通過閾值下能量照射黃斑病變區(qū),治療滿意。ShuklaD等采用TTT治療滲漏點(diǎn)在黃斑中心凹下的CSC,3個(gè)月時(shí)96%的患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)。2.5小鼠體內(nèi)黃土元素-4-imp組uf陳青山等報(bào)道比較IMP與PDT治療慢性CSC療效。PDT組按常規(guī)半劑量方法進(jìn)行。IMP組以ICG注射液通過肘靜脈注射后使用810nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光照射黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高通透區(qū)域。治療后3月發(fā)現(xiàn)2組在改善患者的視力及降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的效果相當(dāng)。2.6血府逐瘀膠囊聯(lián)合針刺治療csc蘇禮和報(bào)道采用健脾利水中藥為基本方加減治療CSC。黃斑部水腫明顯加澤蘭、豬苓;滲出較多加昆布、海藻;黃斑部色素紊亂加菟絲子、楮實(shí)子、枸杞子,效果滿意。董立均報(bào)道運(yùn)用五苓散為主聯(lián)合針刺治療CSC,取得良好的療效。其針刺以眼周局部穴位為主,平補(bǔ)平瀉。辛浩蓉等運(yùn)用丹梔逍遙散加減聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射與服用蘆丁、肌苷治療CSC的對(duì)照組比較,治療組總有效率88.13%,對(duì)照組72.10%。崔培秀采用醒腦開竅針刺法配合血府逐瘀膠囊治療CSC效果良好?！靶⌒涯X開竅”針刺法:主穴取上星、百會(huì)、印堂,副穴取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)。主穴調(diào)和陰陽,使氣血調(diào)和,機(jī)體恢復(fù)正常功能,副穴升發(fā)清陽之氣,通絡(luò)開竅,改善大腦的缺血缺氧狀況,增加腦血流量,