中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(4.4)-腹痛

腹痛[概說(shuō)]—概念腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。1.發(fā)病部位2.主要癥狀[概說(shuō)]—沿革1.《內(nèi)經(jīng)》奠定了腹痛的理論基礎(chǔ)病因：寒、熱之邪病機(jī)：氣血閉阻癥狀：腹痛2.《金匱要略》對(duì)辨證論治有較全面的認(rèn)識(shí)3.《諸病源候論》提出腹痛病機(jī)為正邪交爭(zhēng)4.《醫(yī)學(xué)發(fā)明》強(qiáng)調(diào)“通則不痛”5.《古今醫(yī)鑒》對(duì)不同病因提出不同的治則。6.《血證論》從血瘀治療[概說(shuō)]—討論范圍1.討論以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科疾病：胃腸功能紊亂、腸易激綜合征、急慢性腸炎、腸結(jié)核、腸粘連、腸系膜和腹膜病變及某些全身性疾病(鉛中毒、過(guò)敏性紫癜等)。2.外、婦、兒科疾病另詳專科內(nèi)容；3.由部分疾病所引起的腹痛，可與有關(guān)篇章互參。[病因病機(jī)]—病因1.外感時(shí)邪，邪壅于內(nèi)，腑氣不通寒邪侵襲，脾胃運(yùn)化失健，氣血滯澀

《素問(wèn)

舉痛論》:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄盁釟饬粲谛∧c，腸中痛。癉熱焦渴則堅(jiān)干，不得出，故痛而閉不通矣?！盵病因病機(jī)]—病因2.飲食不當(dāng)，邪留腸胃，氣機(jī)失于調(diào)暢，腑氣通降不利暴飲暴食，食滯內(nèi)停

過(guò)食生冷，阻遏脾陽(yáng)《素問(wèn)

痹論》:“飲食自倍，腸胃乃傷。”[病因病機(jī)]—病因3.情志失調(diào)，肝脾不和，氣機(jī)不暢

憂思傷脾，脾氣郁結(jié)，升降失常4.陽(yáng)氣素虛，臟腑失于溫煦脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)真火不足，寒從內(nèi)生5.跌仆創(chuàng)傷，腹部術(shù)后，氣滯血瘀[病因病機(jī)]—病機(jī)1.病理因素：寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。2.基本病機(jī)：氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈痹阻，不通則痛與六腑的關(guān)系最為密切，其中尤以腸腑通降傳導(dǎo)失司者為多。[病因病機(jī)]—病機(jī)3.病理性質(zhì)：虛實(shí)，二者可互相兼夾、轉(zhuǎn)化實(shí)證——邪氣郁滯(寒、濕熱、食滯)，腑氣通降不利，氣血運(yùn)行受阻虛證——臟氣虛寒，氣血不能溫養(yǎng)臟腑實(shí)證——誤治、失治虛證虛證——復(fù)感外邪，它因而誘發(fā)虛實(shí)夾雜4.病變部位主在中焦實(shí)證——胃腸(腑病)，但可涉及到肝、大小腸虛證——脾(臟病)，但可涉及到腎[診查要點(diǎn)]—診斷依據(jù)1.凡以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，按之柔軟，壓痛較輕，無(wú)拒按。2.有與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀：腸腑：伴有腹瀉或便秘；疝氣：少腹痛引及睪丸；膀胱濕熱：腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲：多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血：常有外傷或手術(shù)史；少陽(yáng)?。焊雇催B腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。3.發(fā)作或加重常與飲食情志受涼等因素有關(guān)。[診查要點(diǎn)]—病證鑒別1.與胃痛的鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥；腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。[診查要點(diǎn)]—病證鑒別2.與外科腹痛相鑒別內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，痛不明顯，腹部柔軟，痛無(wú)定處；腸癰腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，多居于右下腹痛，壓痛明顯；見腹痛拒按，嘔吐，大便不通等多屬外科陽(yáng)明腑實(shí)證。[診查要點(diǎn)]—病證鑒別本病應(yīng)與其它疾病中出現(xiàn)的腹痛相鑒別痢疾——里急后重，痢下赤白粘液膿血；霍亂——吐瀉交作；積聚——腹中可觸及包塊；腸癰——疼痛集中于右少腹部，拒按，轉(zhuǎn)側(cè)不利，右足喜屈而畏伸；疝氣——少腹痛引睪丸；蛔蟲——常伴嘈雜吐涎，發(fā)作有時(shí)，或鼻癢齘齒。婦科——多見經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)異常。[診查要點(diǎn)]—相關(guān)檢查1.血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在；2.血、尿淀粉酶檢查升高多提示急、慢性胰腺炎存在；3.電子胃、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線（全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等）等有助于明確病變部位和性質(zhì)；4.必要時(shí)可行腸系膜血管造影、腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；5.胃腸道壓力測(cè)定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。[辨證論治]—辨證要點(diǎn)1.辨病變臟腑大腹痛——脾、大、小腸；小腹痛——腎、膀胱、胞宮；少腹痛，連及兩脅——肝、膽；上腹痛——胃、肝、膽、胰；臍周痛——脾、小腸、蟲證；臍右下方痛——腸癰、婦科病。[辨證論治]—辨證要點(diǎn)2.辨腹痛性質(zhì)寒——疼痛遇冷加劇，得熱痛減；熱——疼痛急迫，腹脹便秘，得熱痛甚

虛——痛勢(shì)隱隱，喜按;

實(shí)——痛勢(shì)急迫，拒按;

氣——腹部脹痛，走竄不定;

血——腹部刺痛，固定不移。[辨證論治]—治療原則以“通”為法三、證治分類腹痛證治——1腹痛證治—2[預(yù)防調(diào)護(hù)]

1.注意飲食習(xí)慣。2.注意腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。3.及時(shí)就診。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋瀝、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。[結(jié)語(yǔ)]1.腹痛是臨床常病癥之一，可由多種病因引起，以臟腑氣機(jī)不利，臟腑失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血阻滯，不通則痛為基本病機(jī)，以寒熱虛實(shí)為辨證綱領(lǐng)。2.腹痛病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸等。3.臨床應(yīng)根據(jù)不同證候，分辨寒熱的輕重，虛實(shí)的多少，氣血的深淺，以“通”為治則，實(shí)則攻之，虛則補(bǔ)之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，隨病機(jī)兼夾變化，或寒熱并用，或攻補(bǔ)兼施，靈活遺方用藥。[臨證備要]

1.掌握各證型的發(fā)病特點(diǎn)加以辨證。2.對(duì)于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤(rùn)活血通絡(luò)之法。3.正確理解“通則不痛”的治療原則。4.注意病情變化。警惕外科或婦科急腹癥;

注意痛厥致脫的變化。[臨證備要]