金匱要略肝病傳脾

《金匱要略》肝虛傳脾論陳國權(quán)湖北中醫(yī)學(xué)院肝虛傳脾，乍聽起來，似乎不可思議，但理論上客觀存在，實(shí)踐上經(jīng)得起檢驗(yàn)。''問曰：上工治未病，何也?師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《金匱要略》肝病實(shí)脾的這個(gè)著名論斷雖被世代傳承，并被不斷發(fā)掘（或創(chuàng)新），但過去我們曾囿于尤在涇''蓋臟病，惟虛者受之，而實(shí)則不受，臟邪惟實(shí)則能傳，而虛則不傳"之論，強(qiáng)調(diào)肝虛一般不傳脾?？v觀《金匱要略》全書，肝虛亦可傳脾?，F(xiàn)特論述之：肝虛用甘的啟示''夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。”這是《金匱要略》與肝實(shí)相對應(yīng)的肝虛治法。肝體陰而用陽，肝病虛，則補(bǔ)之以本味；子（心）能令母（肝）實(shí)，故助用焦苦。既然'虛則不傳”，為何要用甘味呢?我們常用''土為萬物之母，補(bǔ)土可以榮木"來回答。這種公式化的解釋雖無可厚非，但卻忽略了肝虛亦能傳脾之事實(shí)。既然要'益用甘味”，那就意味著或補(bǔ)脾或補(bǔ)瀉相兼甚至純?yōu)a脾了！《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為：''肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一個(gè)重要條件。如肝的疏泄功能異常，則不僅能影響脾的升清功能，在上則為眩暈，在下則為殖泄；而且還能影響及胃的降濁功能，在上則為嘔逆曖氣，在中則為脘腹脹滿疼痛，在下則為便秘。"肝的疏泄功能太過與不及皆謂之異常，故肝的實(shí)與虛皆能影響脾胃功能。是以肝虛者''益用甘味之藥調(diào)之"?！堆蕴搫诓　菲?'虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之''即是明證。肝陰（血）不足，母病及子（心），致虛煩不得眠，故補(bǔ)之酸棗仁；知母最善清陽明胃熱，既用知母，則說明肝陰虛而致胃虛有熱。為使其不至累及于母（心）故間接助用焦苦；益用甘淡之茯苓、甘味之甘草補(bǔ)脾和中以調(diào)肝，肝虛所致之不得眠必愈。仲景在首篇首條還特地強(qiáng)調(diào)了肝虛用甘之重要。因脾屬土，土能制水，水得制則心火正常，以制約肺金，肺金得制，則不至傳病于肝，有利于肝虛之愈。這實(shí)際上是仲景間接地告謂人們：肝虛亦可傳脾。肝虛傳脾種種腹?jié)M、便難、胠痛《腹?jié)M寒疝宿食病》篇云：''趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。”趺陽脈候脾胃之氣，其脈不當(dāng)弦，今見微弦，乃肝氣乘脾胃之征，脾之輸化失職，故當(dāng)腹?jié)M；若不滿者必便難，兩胠疼痛，乃胃降異常，肝之''虛寒"從下焦上逆所致。便閉同篇云：''脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯主之。"肝陽虛而寒，失于溫煦，則脅下偏痛，脈緊弦可征；正因如此，肝之疏泄不及，致胃降亦不及，故大便不通，否則即不會以溫藥大黃附子湯下之。腹痛同篇云：''寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！备窝摚站脫p及肝陽，寒邪內(nèi)生，累及脾胃，故腹中痛。吐《五臟風(fēng)寒積聚病》篇云：''肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。"厥陰之寒侵胃，胃不納食，故食則吐。嘔吐、吐涎沫《嘔吐啰下利病》篇云：''嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！?干嘔、吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”以方測知，此嘔、干嘔，均系肝陽虛，疏泄不及，加之胃虛，致胃氣上逆而成。方中吳茱萸暖肝散寒，人參、大棗補(bǔ)胃之虛，生姜散胃之寒可證。此外，《婦人妊娠病》篇當(dāng)歸芍藥散所主腹中廣痛其實(shí)首責(zé)肝血虛而生熱，繼而疏泄不及致脾氣虛而生濕，最后肝脾不調(diào)而廣痛，同樣是肝虛傳脾之例。只是其臨床表現(xiàn)偏實(shí)而已！同篇當(dāng)歸散所主之妊娠胎動(dòng)也大抵如此。肝虛傳脾的臨床驗(yàn)證曾某，女，32歲。2003年4月6日初診。約4年前突發(fā)兩太陽穴附近悶脹，兩眼疲勞，睜眼困難，約2?3個(gè)月后自覺胃脘不適或疼痛，有時(shí)竟覺如刀刮，食入則劇，時(shí)輕時(shí)甚。約1年后面部出現(xiàn)黃褐斑，近半年來白帶多而黃。脈數(shù)，舌邊尖紅，苔中微黃，咽部發(fā)紅。證屬肝腎陰虛，疏泄不及，脾運(yùn)受阻。治宜滋養(yǎng)肝腎，運(yùn)脾利濕，兼以清熱。方用一貫煎、五苓散及四妙散合化：生地15g，當(dāng)歸10g，川楝子8g，澤瀉20g，桂枝3g，白術(shù)10g，茯苓12g，豬苓10g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，懷牛膝10g，薏苡仁20g，玄胡10g，蒲公英15g，炒二芽各15g，7劑。4月14日復(fù)診。訴服畢4劑后即頭部舒適，胃痛減輕；盡劑后胃部無恙。脈微數(shù)，舌紅，苔薄白。上方去一貫煎及蒲公英，加桂枝茯苓丸，健脾運(yùn)濕以祛白帶，活血化瘀以除斑。肝陰虛及膽則兩太陽穴附近悶脹；眼胞屬脾，肝疏不及，波及于脾，則兩眼疲勞，睜眼困難；兩目之下、兩頰之間的面為脾所主，脾運(yùn)不及，濕郁化熱，上應(yīng)于面則見黃褐斑，下注于腎則白帶多而黃。補(bǔ)肝之虛，祛脾之偏實(shí)而病痊愈。張某，女，42歲。2003年9月18日初診?；?'甲減”6年，性欲消失，精神不振，膽怯，或胸悶、心慌，嘆氣則舒，緊張則汗出，月經(jīng)半年未至，納可，二便調(diào)。脈細(xì)略沉，舌淡、尖紅，苔白，中部略厚。證屬肝膽俱虛，脾虛濕停，兼心血不足。治宜暖肝散寒，健脾利濕，兼養(yǎng)心安神。方宜吳茱萸湯、五苓散、甘麥大棗湯合化：吳茱萸6g,黨參12g,大棗20枚，生姜6片，澤瀉24g，桂枝3g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，豬苓10g，炙甘草15g，小麥30g，煅龍牡各20g。2003年10月20日復(fù)診，上方服12劑后神振，月經(jīng)來潮（3天即凈）。上方稍作損益，續(xù)服。患者始患''甲亢”，而''甲亢”多責(zé)之肝，后羈''甲減”，而''甲減”多責(zé)之脾腎。筆者認(rèn)為，既然''甲亢''多責(zé)之肝，''甲減”也不例外。其脈雖不弦，但其性欲全無，膽怯，緊張則汗出，嘆氣則胸舒，閉經(jīng)等，皆與肝乃至膽虛相關(guān)；肝虛及脾，則脈細(xì)苔白；母病及子則心慌舌尖紅。藥服12劑即大見成效。余臟之虛亦傳1.心虛《素問■調(diào)經(jīng)論》云：''神有余則笑不休，神不足則悲。"悲、憂均乃肺之志，神不足多系心虛。火不制金，豈能不悲？《金匱要略》百合病雖說是心肺陰虛兼內(nèi)熱之病，程門雪認(rèn)為治百合病的主方百合地黃湯即體現(xiàn)了''見心之病，知心傳肺，當(dāng)先實(shí)肺”?？梢?，此肺陰虛內(nèi)熱乃心陰虛內(nèi)熱所致。正如酸棗仁湯的胃火乃肝陰虛所致一樣。''或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利”乃虛熱肺痿四大成因，其中的''汗出”致痿正是反復(fù)汗出或發(fā)汗，致心陰虛而生內(nèi)熱，繼之乘克于肺而成。2.肺虛肺主一身之氣，肺氣虛，則每每金不制木，要么肝疏不及，要么肝氣橫逆?！督饏T要略》胸痹病的''脅下逆搶心”正是肺陽虛，金不制木，肝氣上沖所致（與心陽虛，子病累母也相關(guān)）。肝著病雖多系寒邪直中肝之經(jīng)脈，但也不排除寒邪由肺傳之之可能。''其人常欲蹈其胸上”說明，肝寒乘肺虛反悔之，雖總體偏實(shí)，但肺虛無疑。脾虛脾為中州。若脾的運(yùn)化水液功能減退，多導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯，而產(chǎn)生濕、水、痰、飲等病理產(chǎn)物，即土不制水。是以《素問?至真要大論》謂：''諸濕腫滿，皆屬于脾?！本汀督饏T要略》而論，腎著病以腰部的冷、重、痛為主證，其治卻用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒，健脾利濕。寒、