婦科內(nèi)分泌的診治

婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)與激素測(cè)定的臨床意義下丘腦——垂體——卵巢兩種細(xì)胞兩種促性腺激素雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成 水月平經(jīng)與周子期宮中內(nèi)基膜礎(chǔ)的體周溫期、變激化素雌激素的生殖作用促使子宮肌細(xì)胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增殖、修復(fù)，形成月經(jīng)使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育輸卵管：促進(jìn)肌層發(fā)育及上皮分泌，增加輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運(yùn)行陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生角化，粘膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境促進(jìn)外生殖器和第二性征的發(fā)育雌激素的非生殖作用雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對(duì)全身所有系統(tǒng)都有作用大腦、眼睛、牙齒、血管舒縮癥狀、心臟、乳房、尿道、結(jié)腸、骨骼、皮膚孕激素的生殖作用促使在雌激素作用下增生的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。著床后促進(jìn)子宮基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細(xì)胞降低子宮平滑肌興奮性及對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長(zhǎng)的環(huán)境使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過(guò)。輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準(zhǔn)備孕激素的非生殖作用興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞：a、女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低b、而在排卵后升高0.5℃左右，并在黃體期一直維持在此水平上c、臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定排卵的標(biāo)志之一代謝作用：促進(jìn)水鈉排泄??????月經(jīng)月經(jīng)周期一般21～35天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的第1天。月經(jīng)的發(fā)生標(biāo)志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開(kāi)始升高。月經(jīng)周期的長(zhǎng)短主要由卵泡期的長(zhǎng)短來(lái)決定，因?yàn)辄S體期是固定的，一般為14天子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化子宮內(nèi)膜分基底層和功能層基底層不受月經(jīng)周期中的激素的影響功能層呈現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期壞死脫落共分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期–增殖期：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞成增殖狀態(tài)–分泌期：黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)–月經(jīng)期：雌孕激素水平下降，組織變性壞死剝脫，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血陰道粘膜在月經(jīng)周期中的變化月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚–底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層與表層細(xì)胞，使，表層細(xì)胞出現(xiàn)角化–細(xì)胞內(nèi)富含糖原–糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳酸排卵后表層細(xì)胞脫落宮頸粘液在月經(jīng)周期中的變化月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化宮頸腺細(xì)胞分泌宮頸粘液–月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大–排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉絲度差圍絕經(jīng)婦女的激素變化（1）雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少a、絕經(jīng)過(guò)渡期早期雌激素水平呈波動(dòng)狀態(tài)b、整個(gè)絕經(jīng)過(guò)渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢(shì)c、而只是在卵泡停止生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，雌激素水平才下降d、絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素孕酮：絕經(jīng)過(guò)渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長(zhǎng)，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無(wú)孕酮分泌圍絕經(jīng)婦女的激素變化（2）雄激素：絕經(jīng)后雄激素來(lái)源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。促性腺激素：絕經(jīng)過(guò)渡期FSH水平升高，呈波動(dòng)型，LH仍可在正常范圍，但FSH/LH仍＜1.絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH＞1，絕經(jīng)后2-3年達(dá)最高水平，約持續(xù)10年，然后下降。圍絕經(jīng)婦女的激素變化（3）催乳激素：絕經(jīng)過(guò)渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡。與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾

病血管舒縮癥狀、睡眠障礙、月經(jīng)紊亂、心境變化陰道萎縮、性欲減退、皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病多囊卵巢綜合征的特點(diǎn)一、閉經(jīng)

閉經(jīng)是一種癥狀，可由多種原因引起，有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)閉經(jīng)：年滿18歲，月經(jīng)未來(lái)潮。繼發(fā)閉經(jīng)：月經(jīng)來(lái)潮后，3~6個(gè)月以上未來(lái)月經(jīng)。病因

卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂體性閉經(jīng)：如席漢氏綜合征（Sheehansyndrome）下丘腦性閉經(jīng)（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢綜合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血癥（Hyperprolactinemia）二、卵巢早衰

40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2<50~70pmol/L,P<2nmol/L。如FSH>15IU/L提示卵巢儲(chǔ)備能力低下。子宮小卵巢小于生育期婦女卵巢無(wú)卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目很少，直徑很少在10mm以上，監(jiān)測(cè)無(wú)卵泡發(fā)育。B超發(fā)病率

約0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往觀點(diǎn)卵泡耗盡,極少有卵泡活性新的發(fā)現(xiàn)25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長(zhǎng)

臨床癥狀

潮熱、出汗、煩躁

16例

無(wú)癥狀

8例

不詳

7例生育史

流產(chǎn)史8例

足月產(chǎn)史5例性激素替代治療方案倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮)

15例治療3~6個(gè)周期

監(jiān)測(cè)指標(biāo):

臨床癥狀,血清激素,B超激素替代治療緩解圍絕經(jīng)期癥狀減少骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆用藥注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)乳腺及子宮內(nèi)膜三、高泌乳素血癥

Hyperprolactinemia泌乳素的構(gòu)成

腦垂體嫌色細(xì)胞分泌，又稱泌乳細(xì)胞(lactotrophs)，位于腺垂體后側(cè)位蛋白類激素,由198個(gè)氨基酸組成的多肽鏈，分子量為22000d泌乳素正常值新生兒出生后血清PRL最高可達(dá)500

ng/ml,生后3個(gè)月下降到低水平青春期逐漸上升。正常生育年齡婦女血清PRL值為1~25ng/ml,平均8ng/ml,大于30ng/ml為高泌乳素血癥絕經(jīng)后血清PRL處于低水平垂體分泌PRL呈脈沖式,有晝夜節(jié)律變化。入睡后升高,醒前達(dá)高峰,醒后逐漸下降,因此取血查PRL,以早晨8-11時(shí)為宜正常育齡婦女月經(jīng)周期中PRL值每天雖有不同,但高峰值出現(xiàn)時(shí)間并不恒定影響因素血漿半衰期約20分鐘,由肝和腎臟清除進(jìn)食45分鐘后血PRL升高,主要由于進(jìn)食中的蛋白質(zhì),因消化道分泌舒血管腸肽所致各種應(yīng)激狀態(tài):如手術(shù)、麻醉、運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、吸吮乳頭、靜脈穿刺、性交、盆腔檢查等生理變化

月經(jīng)周期中PRL的變化

尚無(wú)一致看法濾泡期比黃體期低

妊娠早期至中期逐漸上升,妊娠足月可達(dá)100-200ng/ml,是非妊娠的10倍妊娠37周稍下降,分娩時(shí)下降50%,分娩后血清PRL值再降低羊水中濃度10-100倍于母-兒血循環(huán),妊娠28周時(shí)羊水內(nèi)高達(dá)3000ng/ml妊娠期變化

不哺乳者產(chǎn)后2-3周下降到基礎(chǔ)水平哺乳者產(chǎn)后4-6周基礎(chǔ)值仍高,伴隨每次吸吮,血PRL釋放,使血PRL值增加

3-5倍,PRL的合成也增加。產(chǎn)后8-18

周基礎(chǔ)血PRL逐漸下降至正常

持續(xù)哺乳,基礎(chǔ)血PRL仍呈高值,產(chǎn)后可持續(xù)閉經(jīng)

產(chǎn)后PRL的變化主要功能

刺激乳腺組織生長(zhǎng)及產(chǎn)生乳汁妊娠蛻膜組織也產(chǎn)生PRL，其功能在于調(diào)控羊水滲透壓、胎兒肺成熟及子宮收縮

垂體泌乳素的調(diào)控

泌乳素抑制因子

多巴胺(dopamine,DA)γ-氨基丁酸促性腺激素相關(guān)肽

泌乳素釋放因子

促甲狀腺激素釋放激素

(thyrotropinreleasinghormone,TRH)

舒血管腸肽

(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)

其它神經(jīng)遞質(zhì)

如5羥色胺、鴉片肽類、組織胺、P物質(zhì)(substanceP)

PRL的短反饋

PRL升高時(shí),下丘腦分泌PIF增多高泌乳素對(duì)H-P-O軸的影響正常水平PRL對(duì)促性腺激素的分泌作用還不十分清楚高PRL血癥可引起促性腺激素-性甾體激素功能紊亂,使月經(jīng)發(fā)生改變,如月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)和不排卵高泌乳素血癥的病因

藥物

消耗多巴胺或阻滯多巴胺的藥物(酚噻嗪類)

雌激素類藥物用藥后PRL達(dá)到100ng/ml時(shí),應(yīng)進(jìn)一步檢查

垂體泌乳素腫瘤

直徑<1cm為微腺瘤,

直徑>1cm為大腺瘤增高的PRL雖為脈沖分泌,卻無(wú)晝夜變化下丘腦垂體柄疾病

引起血清PRL升高的機(jī)制是PIF的產(chǎn)生或運(yùn)送發(fā)生紊亂。如垂體腫瘤壓迫,使垂體柄受壓影響PIF運(yùn)送原發(fā)性甲狀腺功能低下

TRH及TSH分泌增加,使血中PRL水平上升,引起高PRL血癥慢性腎功能衰竭

血清PRL經(jīng)腎臟排泄,當(dāng)腎功不良,血清PRL上升肝硬化

5-20%酒精或非酒精性肝硬化,血PRL升高,約50%肝性腦病有高PRL血癥,可能由于下丘腦DA產(chǎn)生的缺陷所致胸乳部神經(jīng)刺激

乳房受刺激或胸部手術(shù)、帶狀皰疹、通過(guò)脊髓反射釋放PRL異位PRL分泌

罕見(jiàn),可發(fā)生在卵巢畸胎瘤,含異位垂體組織,使血PRL升高.腎上腺功能低下

糖皮質(zhì)激素可抑制PRL基因轉(zhuǎn)錄和釋放,動(dòng)物切除腎上腺可引起高PRL血癥空蝶鞍綜合征

先天異?；騽?chuàng)傷,手術(shù)造成蝶鞍膈缺陷,蛛網(wǎng)膜形成疝,進(jìn)入蝶鞍,壓迫垂體和垂體柄,由于運(yùn)送DA受影響,引起高PRL血癥特發(fā)性

未查出原因,并尚未發(fā)現(xiàn)腦垂體瘤的功能性異常PRL升高，稱特發(fā)性高泌乳素血癥也可能由于垂體微腺瘤太小,未能用現(xiàn)代放射技術(shù)所發(fā)現(xiàn)臨床癥狀月經(jīng)改變和溢乳

閉經(jīng)和溢乳

月經(jīng)不規(guī)則,如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少；不孕、無(wú)排卵、黃體功能不良、性欲減退等癥狀骨質(zhì)疏松診斷病史

詢問(wèn)用藥史(如氯丙嗪,利血平或避孕藥)、分娩史、手術(shù)史體格檢查

注意甲狀腺是否腫大,擠壓雙乳有無(wú)乳汁分泌,全身有無(wú)多毛,婦科檢查有無(wú)生殖器萎縮化驗(yàn)檢查

血清PRL測(cè)定

最主要診斷方法早晨空腹取血有正常月經(jīng)婦女,在月經(jīng)3-5天取血月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者,宜在B超確定無(wú)直徑>1cm卵泡時(shí)取血有時(shí)因病人緊張而影響結(jié)果,最好分別多次測(cè)定更為可靠

垂體功能檢查

卵巢功能檢查

基礎(chǔ)體溫陰道涂片宮頸黏液結(jié)晶血清E2和P水平

血清促甲狀腺素(TSH)及T3、T4測(cè)定

排除甲狀腺功能低下

促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗(yàn)

影象學(xué)檢查

顱骨蝶鞍像

CT及MRI檢查

輕度高PRL血癥但TRH試驗(yàn)異常者;血PRL>60ng/ml者,除外垂體腫瘤視野檢查

治療祛因治療

因甲狀腺功能低下引起的高PRL血癥,給予甲狀腺素治療因藥物引起者,停用藥物垂體瘤病人可用藥物治療,輔以手術(shù)或放射治療藥物治療

大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)病人,很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠,多采用藥物治療,降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠

溴隱停(bromocriptin)

治療高泌乳素血癥的首選藥物

用法

開(kāi)始藥量為1.25mg/日,逐漸加至2.5mg,一日兩次,到每日7.5mg

副作用

惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性休克,多出現(xiàn)于治療早期,往往在一周內(nèi)消失

可于就餐中間服用以減少副作用垂體泌乳素瘤自然發(fā)展過(guò)程

增大者并不常見(jiàn),有些可自然縮小對(duì)無(wú)癥狀的高PRL血癥,可不予治療,但要密切追蹤垂體微腺瘤用藥問(wèn)題

以前認(rèn)為應(yīng)長(zhǎng)期用藥,但經(jīng)Moriondo等報(bào)告,經(jīng)過(guò)1年溴隱停治療,11%垂體微腺瘤病人血PRL持續(xù)正常,停藥后恢復(fù)正常月經(jīng);經(jīng)過(guò)2年治療,22%永久緩解;如用溴隱停10mg/日,其永久緩解率比小劑量高手術(shù)問(wèn)題

Molitch總結(jié)到1993年發(fā)表的文獻(xiàn),共1224例分泌泌乳素的垂體微腺瘤,有872例(71%)最初經(jīng)手術(shù)治愈,17%復(fù)發(fā),長(zhǎng)期治愈率59%垂體大腺瘤最初處理

先用溴隱停使腫瘤縮小后,考慮手術(shù)治療或持續(xù)應(yīng)用藥物手術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥

尿崩癥,發(fā)生率10%-40%;垂體功能下降當(dāng)大腺瘤病人希望妊娠時(shí),應(yīng)選擇溴隱停治療,開(kāi)始應(yīng)避孕,待腫瘤縮小后再考慮妊娠放射治療僅作為輔助治療垂體泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂體體積會(huì)增大,產(chǎn)生壓迫癥狀:視野缺損、視力下降、嚴(yán)重頭痛等垂體大腺瘤者妊娠時(shí),腫物增大約占15

%

-35%,導(dǎo)致合并癥的機(jī)會(huì)較大;因此用溴隱停治療時(shí),來(lái)過(guò)2-3次月經(jīng)后再考慮妊娠。先用工具避孕,待腫瘤縮小,決定是否手術(shù)或不避孕妊娠妊娠期應(yīng)嚴(yán)密隨訪，最好每隔3個(gè)月作一次視野檢查有人主張妊娠期一直服用溴隱停,以減少視野損害,對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響也有人建議在妊娠期出現(xiàn)癥狀時(shí)再服藥產(chǎn)后可以喂奶,對(duì)腫瘤無(wú)不良影響,在停止哺乳或病人不想喂奶時(shí),應(yīng)服用溴隱停2-3周,停藥測(cè)血PRL,并復(fù)查CT或MRI高泌乳素血癥病人的隨訪

長(zhǎng)期隨訪

半年到1年復(fù)查一次血PRL,必要時(shí)作頭顱CT或MRI檢查無(wú)癥狀患者可暫不治療,但長(zhǎng)期不治，要注意骨質(zhì)疏松的防治四、血激素測(cè)定應(yīng)注意的事項(xiàng)

目前多采用放射免疫或化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法。取血前最好3個(gè)月未用過(guò)激素類藥物。取血一般均在濾泡期，即月經(jīng)2~5天取血，如有優(yōu)勢(shì)卵泡（>10mm直徑）存在，則E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也會(huì)增高。一般取血在清晨10~11時(shí)，空腹為宜，因進(jìn)食后可使血PRL增高。如為閉經(jīng)病人，可通過(guò)B超監(jiān)測(cè)，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡（>10mm直徑）存在，則可取血。

一般病人取血測(cè)PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根據(jù)不同疾病，不同時(shí)期需要，以增減檢查項(xiàng)目。

根據(jù)所得數(shù)值，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷。在婦科內(nèi)分泌疾病診斷過(guò)程中，常需要應(yīng)用B超協(xié)助診斷。特別提出要知道激素值的單位是什么。五、婦科內(nèi)分泌疾病診斷要點(diǎn)

病史：月經(jīng)、生育、服藥等情況。

體檢：身高、體重、BMI、乳房、下腹正中有無(wú)長(zhǎng)毛、溢乳。盆腔檢查：特別是外陰發(fā)育、子宮大小。

七、預(yù)測(cè)排卵

尿LH峰：用來(lái)預(yù)測(cè)排卵日。Guermandi等觀察101例不孕夫婦，尿LH峰均在卵泡破裂前3天內(nèi)出現(xiàn)。二、卵巢早衰

40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2<50~70pmol/L,P<2nmol/L。如FSH>15IU/L提示卵巢儲(chǔ)備能力低下。子宮小卵巢小于生育期婦女卵巢無(wú)卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目很少，直徑很少在10mm以上，監(jiān)測(cè)無(wú)卵泡發(fā)育。B超發(fā)病率

約0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往觀點(diǎn)卵泡耗盡,極少有卵泡活性新的發(fā)現(xiàn)25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長(zhǎng)

Conway(1996)

135例特發(fā)性POF

76%檢出卵泡60%有卵泡活性分泌低水平雌激素北京大學(xué)第三醫(yī)院的研究研究對(duì)象

31例POF患者（1999年7月-2002年6月）病例資料

平均年齡31±4.87歲(14~40歲)閉經(jīng)時(shí)間3.39±2.97年(1~6年)閉經(jīng)年齡28±5.67歲(15~39歲)初潮年齡14±2.63歲(11~18歲)體重指數(shù)22.42±2.9(18.3~30.4kg/m2)

臨床癥狀

潮熱、出汗、煩躁

16例

無(wú)癥狀

8例

不詳

7例生育史

流產(chǎn)史8例

足月產(chǎn)史5例腮腺炎3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例母親卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母親孕期鐳中毒1例既往病史性激素替代治療方案倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮)

15例治療3~6個(gè)周期

監(jiān)測(cè)指標(biāo):

臨床癥狀,血清激素,B超結(jié)果隨訪19例

緩解癥狀19例

停藥第3~6天有陰道出血停激素治療后多不能自然來(lái)月經(jīng)

8例癥狀緩解或消失陰道分泌物增多，性生活改善血激素變化表1POF患者服藥后血激素變化時(shí)間FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服藥前83.54±29.2642.2±33.552.87±1.49服藥后47.41±32.3319.83±16.42.9±1.35P值<0.01<0.05>0.05E2<73pmol/L測(cè)出值不準(zhǔn)確，未做統(tǒng)計(jì)B超變化表2POF患者治療前后盆腔超聲檢查指標(biāo)的變化時(shí)間子宮體積(cm2)子宮內(nèi)膜厚度(cm)ROV體積(cm3)LOV體積(cm3)用藥前21.52±17.490.38±0.162.43±3.461.57±1.26用藥后27.84±18.920.55±0.121.91±1.742.17±1.37P值>0.05<0.01>0.05>0.05卵巢反應(yīng)

13例患者有生育要求

6例停藥后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育2例有卵泡發(fā)育4例無(wú)卵泡發(fā)育

例1:28歲,閉經(jīng)2年

口服克齡蒙6個(gè)周期,B超監(jiān)測(cè)有卵泡發(fā)育,直徑達(dá)2cm時(shí),肌注HCG10000IU,36小時(shí)后卵泡破裂,行IUI,未妊娠例2:27歲口服倍美力與安宮黃體酮6個(gè)周期后,停藥當(dāng)月受孕,足月分娩

7例促排卵治療

CC;HMG/HCG

GnRHa/HMG/HCG

克羅米酚促排卵5例1例卵泡直徑達(dá)0.8cm4例均無(wú)卵泡發(fā)育GnRHa/HMG/HCG1例

FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)6318.6175口服克齡蒙3個(gè)周期給予CC,無(wú)卵泡發(fā)育停經(jīng)43天就診查34歲,初潮14歲,月經(jīng)周期30天,28歲時(shí),月經(jīng)稀發(fā)(30~60天),32歲開(kāi)始閉經(jīng).5.9458581.524.484.2再口服克齡蒙2個(gè)周期后，月經(jīng)第2天起

GnRHa150ug/日，用6天

月經(jīng)第3天起

HMG1支/日，用14天月經(jīng)第16天，卵泡直徑達(dá)1.8cm，

子宮內(nèi)膜厚0.9cm，肌注HCG10000IU,32小時(shí)卵泡破裂，指導(dǎo)同房，未孕HMG1例月經(jīng)第2天起HMG1支/日，用14天未見(jiàn)卵泡發(fā)育討論P(yáng)OF病因

遺傳、病毒感染、自身免疫缺陷約10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后行經(jīng)1次即閉經(jīng)單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后5年閉經(jīng)建議手術(shù)時(shí)盡量保留正常卵巢組織，注意保存卵巢血運(yùn)有利于維持卵巢內(nèi)分泌功能影響因素激素替代治療緩解圍絕經(jīng)期癥狀減少骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆用藥注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)乳腺及子宮內(nèi)膜本研究8例癥狀緩解或消失激素替代治療后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠

機(jī)理雌激素負(fù)反饋，使FSH下降，減少促性腺激素對(duì)卵泡的刺激。外源性雌激素協(xié)同體內(nèi)FSH誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上的自身促性腺激素受體生成，使卵泡復(fù)蘇預(yù)防子宮肌萎縮

本研究19例子宮內(nèi)膜明顯增厚，有利于胚胎著床，為無(wú)子女患者提供贈(zèng)卵受孕的條件小結(jié)POF并非不可逆在閉經(jīng)早期有自行恢復(fù)卵泡發(fā)育的可能外源性GnRHa抑制FSH降至絕經(jīng)前水平，停藥后給以HMG刺激卵泡發(fā)育而排卵。

本研究1例使用該方案，有卵泡發(fā)育并破裂克羅米酚促排卵效果不佳尚需積累資料，供臨床參考三、高泌乳素血癥

Hyperprolactinemia泌乳素的構(gòu)成

腦垂體嫌色細(xì)胞分泌，又稱泌乳細(xì)胞(lactotrophs)，位于腺垂體后側(cè)位蛋白類激素,由198個(gè)氨基酸組成的多肽鏈，分子量為22000d泌乳素正常值新生兒出生后血清PRL最高可達(dá)500

ng/ml,生后3個(gè)月下降到低水平青春期逐漸上升。正常生育年齡婦女血清PRL值為1~25ng/ml,平均8ng/ml,大于30ng/ml為高泌乳素血癥絕經(jīng)后血清PRL處于低水平垂體分泌PRL呈脈沖式,有晝夜節(jié)律變化。入睡后升高,醒前達(dá)高峰,醒后逐漸下降,因此取血查PRL,以早晨8-11時(shí)為宜正常育齡婦女月經(jīng)周期中PRL值每天雖有不同,但高峰值出現(xiàn)時(shí)間并不恒定影響因素血漿半衰期約20分鐘,由肝和腎臟清除進(jìn)食45分鐘后血PRL升高,主要由于進(jìn)食中的蛋白質(zhì),因消化道分泌舒血管腸肽所致各種應(yīng)激狀態(tài):如手術(shù)、麻醉、運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、吸吮乳頭、靜脈穿刺、性交、盆腔檢查等生理變化

月經(jīng)周期中PRL的變化

尚無(wú)一致看法濾泡期比黃體期低

妊娠早期至中期逐漸上升,妊娠足月可達(dá)100-200ng/ml,是非妊娠的10倍妊娠37周稍下降,分娩時(shí)下降50%,分娩后血清PRL值再降低羊水中濃度10-100倍于母-兒血循環(huán),妊娠28周時(shí)羊水內(nèi)高達(dá)3000ng/ml妊娠期變化

不哺乳者產(chǎn)后2-3周下降到基礎(chǔ)水平哺乳者產(chǎn)后4-6周基礎(chǔ)值仍高,伴隨每次吸吮,血PRL釋放,使血PRL值增加

3-5倍,PRL的合成也增加。產(chǎn)后8-18

周基礎(chǔ)血PRL逐漸下降至正常

持續(xù)哺乳,基礎(chǔ)血PRL仍呈高值,產(chǎn)后可持續(xù)閉經(jīng)

產(chǎn)后PRL的變化主要功能

刺激乳腺組織生長(zhǎng)及產(chǎn)生乳汁妊娠蛻膜組織也產(chǎn)生PRL，其功能在于調(diào)控羊水滲透壓、胎兒肺成熟及子宮收縮

垂體泌乳素的調(diào)控

泌乳素抑制因子

多巴胺(dopamine,DA)γ-氨基丁酸促性腺激素相關(guān)肽

泌乳素釋放因子

促甲狀腺激素釋放激素

(thyrotropinreleasinghormone,TRH)

舒血管腸肽

(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)

其它神經(jīng)遞質(zhì)

如5羥色胺、鴉片肽類、組織胺、P物質(zhì)(substanceP)

PRL的短反饋

PRL升高時(shí),下丘腦分泌PIF增多高泌乳素對(duì)H-P-O軸的影響正常水平PRL對(duì)促性腺激素的分泌作用還不十分清楚高PRL血癥可引起促性腺激素-性甾體激素功能紊亂,使月經(jīng)發(fā)生