健康管理基本過程與策略-疾病管理

疾病管理課程名稱：健康管理學(xué)請(qǐng)輸入標(biāo)題內(nèi)容三維目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)思政目標(biāo)理解疾病管理的概念和內(nèi)容熟悉疾病管理的過程和步驟能說出疾病管理的流程培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和提高人際溝通能力目錄01020304疾病管理的定義疾病管理的內(nèi)容、目標(biāo)，特點(diǎn)和方式疾病管理機(jī)構(gòu)體系要素疾病管理的過程和實(shí)施01疾病管理的定義一、疾病管理的定義美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)：疾病管理是一個(gè)協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與病人溝通的系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)病人自我保健的重要性（病人自我管理）。為患有特定疾病（慢性?。┑膫€(gè)體和群體提供需要的醫(yī)療保健服務(wù)，主要是在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。

該協(xié)會(huì)進(jìn)一步表示，病人必須監(jiān)督自己疾病進(jìn)展，在各個(gè)方面改善自己的行為（如堅(jiān)持服藥、飲食和癥狀監(jiān)控等）。病人必須每天和醫(yī)護(hù)人員交流自己的疾病狀態(tài)。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看病的頻率降低。02疾病管理的內(nèi)容、目標(biāo)，特點(diǎn)和方式二、疾病管理的內(nèi)容1、人群識(shí)別；2.循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)；3、醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；4、病人自我管理教育；5、過程與結(jié)果的預(yù)測(cè)和管理；6、定期報(bào)告/反饋。二、疾病管理的目標(biāo)

加強(qiáng)患者和醫(yī)生之間的溝通，通過健康產(chǎn)業(yè)鏈的各組織和部門間的相互協(xié)作，提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的健康保健服務(wù)，以提高成本效益或得到最佳效果，并在此基礎(chǔ)上提高疾病好轉(zhuǎn)率和目標(biāo)人群對(duì)健康服務(wù)的滿意度。三、疾病管理的特點(diǎn)和方式特點(diǎn)：1、目標(biāo)人群是患有特定疾病的個(gè)體2、關(guān)注個(gè)體與群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量

（不以單個(gè)病例和/或其單次就診事件為中心，而關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量）3、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及干預(yù)措施的綜合協(xié)調(diào)方式：臨床和非臨床相結(jié)合的干預(yù)方式03疾病管理機(jī)構(gòu)體系要素三、疾病管理機(jī)構(gòu)體系要素（1）建立信息系統(tǒng)：包括資料收集、整理和管理等資料庫建立的一系列內(nèi)容（2）持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)（CQI)：有三個(gè)重要的組成部分：患者、醫(yī)務(wù)人員和信息系統(tǒng)。（如高血壓患者經(jīng)過管理后，治療率、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)診情況、個(gè)案分析等信息均需要持續(xù)監(jiān)測(cè)，且將結(jié)果及時(shí)反饋給質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)，找出不足的環(huán)節(jié)，以提高疾病管理質(zhì)量。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式導(dǎo)致衛(wèi)生保健提供的方式逐漸轉(zhuǎn)向疾病管理。三、疾病管理的特點(diǎn)和方式疾病管理體系要素：（1）部門的合作。（2）體系的暢通：

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也應(yīng)密切合作，共享信息，建立轉(zhuǎn)診關(guān)系。04疾病管理的過程和實(shí)施三、疾病管理的過程疾病管理的過程應(yīng)該包括篩查患者、患者分層、制訂疾病管理計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)5個(gè)階段。（1)篩查患者:疾病管理的目標(biāo)人群，主要是疾病的高危人群和疾病患者，對(duì)高危險(xiǎn)度、高醫(yī)療費(fèi)用的人群開展早期預(yù)防和治療，開展疾病管理工作。最適合疾病管理的疾病，必須滿足以下的基本條件:①依照循證醫(yī)學(xué)，容易并能夠制定疾病治療和疾病預(yù)防的疾病;②疾病管理的結(jié)果是可以衡量的;③5年內(nèi)容易看到成效;④耗費(fèi)醫(yī)療成本極大的疾病。三、疾病管理的過程根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，最適合進(jìn)行管理的疾病依次為糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、哮喘、前列腺疾病、皮膚疾病和心理健康疾病如抑郁癥等；其次適合的疾病為：高血壓、腎臟透析、藥物濫用和消化道潰瘍、艾滋病等。這些疾病往往會(huì)花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，但通過健康管理會(huì)大大提高患者的治療效果和治療依從性，減少并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費(fèi)用等。三、疾病管理的過程篩查患者通常可用以下幾種方法:1)從已建立的健康檔案中尋找所需要管理的患者2)對(duì)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的患者進(jìn)行登記;3)對(duì)常規(guī)門診就診屬于管理范圍的患者進(jìn)行登記;4)其他途徑，如流行病學(xué)篩查等。（2）患者分層

患者分層后,可確定第3層人群需加強(qiáng)干預(yù)；第2層將給予支持和健康教育;第1層可以給予咨詢或者發(fā)放健康教育宣傳材料。（3）

制訂保健計(jì)劃三、疾病管理的過程（4）執(zhí)行保健計(jì)劃、定時(shí)隨訪：1）方法：常見的疾病管理干預(yù)方式有電話咨詢指導(dǎo)、郵寄健康教育資料或上門家訪。2）患者自我管理：疾病管理成功的關(guān)鍵是患者是否具有足夠的自我管理能力，或患者自我管理能力是否有提高?；颊叩淖晕夜芾砟芰Πㄒ韵聨讉€(gè)方面：患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)度、對(duì)就醫(yī)的配合度或依從性、對(duì)不良生活和行為方式的矯正能力等。3）培訓(xùn)：醫(yī)師要理解和貫徹有關(guān)專業(yè)的技術(shù)指南和規(guī)范，定期參加培訓(xùn)。4）協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)是健康管理專業(yè)人員進(jìn)行疾病管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，主要是協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務(wù)，為患者建立雙向轉(zhuǎn)診和急診通道。三、疾病管理的過程在協(xié)調(diào)這個(gè)環(huán)節(jié)，健康管理專業(yè)人員起著非常重要的作用，擔(dān)負(fù)的職責(zé)有:①為患者制訂個(gè)性化的保健計(jì)劃②為患者及家屬提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息。③危險(xiǎn)因素干預(yù)。④指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià):連續(xù)觀察患者病情及治療依從性的變化，了解患者需求并及時(shí)向醫(yī)生反饋患者病情，幫助患者提高自我管理能力及獲得家庭和社會(huì)的支持。⑤與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。三、疾病管理的過程（5）疾病管理效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)干預(yù)效果應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：①臨床治療情況：臨床指標(biāo)、并發(fā)癥、發(fā)病及死亡情況等。②經(jīng)濟(jì)情況：醫(yī)療費(fèi)用、住院次數(shù)、急診和門診次數(shù)、誤工天數(shù)、生活質(zhì)量等。③患者表現(xiàn)：患者對(duì)醫(yī)生的依從性、患者的自我管理能力。④服務(wù)質(zhì)量：患者的滿意度、醫(yī)生的滿意度和管理者的滿意度。三、疾病管理實(shí)施以高血壓病患者個(gè)體管理實(shí)施方案為例：一般而言,疾病管理實(shí)施的流程有以下幾個(gè)主要方面:

(1)收集臨床評(píng)估資料，篩選患者(2)患者血壓水平分級(jí)(3)完善相關(guān)檢查(4)確定危險(xiǎn)分層(5)制定個(gè)體管理方案三、疾病管理實(shí)施1、一級(jí)管理①管理對(duì)象:高血壓1級(jí)，低危②管理要求:至少3個(gè)月隨訪一次2、二級(jí)管理①管理對(duì)象:高血壓2級(jí)或者1~2級(jí)，同時(shí)有1~2個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，中危②管理要求:至少2個(gè)月隨訪一-次三、疾病管理實(shí)施3、三級(jí)管理①管理對(duì)象:高血壓3級(jí)，高危

②管理要求:至少1個(gè)月隨訪一次效果評(píng)價(jià)1)根據(jù)個(gè)體情況每半年到1年進(jìn)行1次。2)進(jìn)行眼底檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查。3)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。4)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。三、疾病管理實(shí)施方法：①根據(jù)血壓控制情況講行評(píng)估，結(jié)果分為優(yōu)良、尚可和不良3個(gè)等級(jí)；②根據(jù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新評(píng)估；③根據(jù)重新評(píng)估的級(jí)別出具個(gè)體管理方案。案例：糖尿病的疾病管理計(jì)劃：（有200多