偏癱患者護(hù)理查房【共42張PPT】

偏癱患者的護(hù)理查房康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)容提要相關(guān)概念護(hù)理問(wèn)題、措施健康教育病史匯報(bào)檢查治療護(hù)理查體、評(píng)估相關(guān)概念

偏癱又叫半身不遂，是指一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見(jiàn)癥狀。輕度偏癱病人雖然尚能活動(dòng)，但走起路來(lái)，往往上肢屈曲，下肢伸直，癱瘓的下肢走一步劃半個(gè)圈，這種特殊的走路姿勢(shì)，叫做偏癱步態(tài)。嚴(yán)重者常臥床不起，喪失生活能力。按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4～5級(jí)，一般不影響日常生活，不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級(jí)，全癱：肌力0～1級(jí)，癱瘓肢體完全不能活動(dòng)。

相關(guān)概念腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱(chēng)腦血管意外或腦卒中，俗稱(chēng)為腦中風(fēng)。相關(guān)概念臨床上高血壓可分為兩類(lèi)：1.原發(fā)性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾病。2.繼發(fā)性高血壓：又稱(chēng)為癥狀性高血壓，在這類(lèi)疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時(shí)性或持久性升高。相關(guān)概念血壓分類(lèi)：正常血壓（90—139/60—89mmHg），1級(jí)高血壓（140—159/90—99mmHg），2級(jí)高血壓（160—179/100—109mmHg），3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg），病史匯報(bào)床號(hào):13床姓名：性別：女 年齡：71歲 住院號(hào)：26990婚姻：已婚入院日期：年09月02日09時(shí)06分主訴：左側(cè)偏身活動(dòng)不利一月余病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者于年07月19日19點(diǎn)低頭時(shí)頭暈后倒地，被扶起后感頭痛劇烈，伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能站起，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢麻木抽搐，被家人送至江寧同仁醫(yī)院就診，查頭部CT示："右基底節(jié)區(qū)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血"，期間伴有嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。后被家屬轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科收住入院，月07月20日下午行腦血管造影術(shù)，見(jiàn)：右側(cè)豆紋動(dòng)脈附近少許煙霧狀血管影，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤。病史匯報(bào)于年07月21日上午在全麻下行開(kāi)“顱血腫清除術(shù)”，經(jīng)治療后患者目前病情平穩(wěn)，但遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，日常生活完全依賴(lài)。曾在我科行PT、理療、針灸等綜合康復(fù)治療一月?；颊咧w功能予提高，但轉(zhuǎn)移等日常生活仍依賴(lài)，為求進(jìn)一步功能康復(fù)，門(mén)診擬“偏癱，腦血管病恢復(fù)期”收住入院。帶入留置導(dǎo)尿。病史匯報(bào)既往史：既往有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg，目前口服非洛地平緩釋片血壓控制可。既往有"慢性胃炎"病史多年，偶有腹痛，否認(rèn)"心臟病、糖尿病"等慢性病史，否認(rèn)"傷寒、肝炎、結(jié)核"等傳染病史，否認(rèn)外傷史及其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種情況不詳。護(hù)理查體T(腋溫):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg神志清楚，精神可,頭顱無(wú)畸形，右額發(fā)際線處有一長(zhǎng)約12cm手術(shù)切口，愈合可，無(wú)疤痕增生。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光放射靈敏。專(zhuān)科檢查神清，精神可。聽(tīng)理解正常。洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，左肩關(guān)節(jié)半脫位，左肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)左斜方肌明顯疼痛，活動(dòng)范圍無(wú)受限，左髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)臀部肌肉酸痛，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級(jí)。徒手肌力評(píng)定：左上肢0級(jí)，左下肢1級(jí)。坐位平衡：1級(jí)，立位平衡：0級(jí)。左足巴氏征（-）。入院診斷診斷:1、偏癱（左側(cè)）2、腦血管病恢復(fù)期3、高血壓3級(jí)（極高危）

墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:5分

分值項(xiàng)目01年齡＞70歲否是身體虛弱否是意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動(dòng)睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需要需要跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：8分

分值項(xiàng)目01年齡＞65歲否是身體虛弱否是在家或住院有跌倒史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷無(wú)法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性性低血壓無(wú)有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排便或排便他人協(xié)助不需需

壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：13分

分值項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題----穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)患者肢體功能予提高，但轉(zhuǎn)移等日常生活仍依賴(lài)，為求進(jìn)一步功能康復(fù)，門(mén)診擬“偏癱，腦血管病恢復(fù)期”收住入院。臨床上高血壓可分為兩類(lèi)：4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服。護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛較前緩解。管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估：4分一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂普食我感到很痛，晚上也睡不好4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服。非洛地平緩釋片5mgqd移動(dòng)力：改變和控制體位的能力護(hù)理問(wèn)題：2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估：4分2、評(píng)估病人的焦慮程度、原因，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受Barthel指數(shù)評(píng)分：20分序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食1050----2洗澡50--------3修飾50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如廁1050----8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050----

管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估：4分

分值項(xiàng)目123年齡≥75歲＜9歲意識(shí)嗜睡模糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動(dòng)不能自主活動(dòng)行動(dòng)不穩(wěn)術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)使用助行器疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合1—3輕度疼痛4—7中度疼痛8—10重度疼痛我感到疼痛，但晚上還能入睡我感到很痛，晚上也睡不好實(shí)在太痛了，晚上根本不能入睡疼痛評(píng)分：3分輔助檢查頭顱CT（.07.19，江寧同仁醫(yī)院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CT（.07.20，我院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量較前增加，約40-50ml。實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果均正常welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience基礎(chǔ)護(hù)理一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂普食測(cè)血壓/脈搏/呼吸tid膀胱沖洗，會(huì)陰護(hù)理予減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience口服用藥非洛地平緩釋片5mgqd邁之靈0.3gbid鹽酸帕羅西汀20mgqd碳酸鈣D3片0.6gqd阿普唑侖0.4mgqn百樂(lè)眠1.08gbid氯化鉀注射液10mltid濃氯化鈉注射液10mltid其他用藥生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience康復(fù)治療電腦中頻電治療下肢連動(dòng)偏癱肢體綜合訓(xùn)練手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法普通電針+普通針刺下肢主被動(dòng)電腦中頻

促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮與各類(lèi)神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物5、會(huì)陰護(hù)理每天兩次，洗頭每周一次，每天家屬予溫水擦浴，增加患者舒適度。護(hù)理問(wèn)題:1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理問(wèn)題:1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān)4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服。1、指導(dǎo)協(xié)助生活護(hù)理，滿(mǎn)足患者基本需要。神志清楚，精神可,頭顱無(wú)畸形，右額發(fā)際線處有一長(zhǎng)約12cm手術(shù)切口，愈合可，無(wú)疤痕增生。按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。偏癱又叫半身不遂，是指一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見(jiàn)癥狀。集尿袋位置擺放正確，應(yīng)低于膀胱高度。輕癱：表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4～5級(jí)，一般不影響日常生活，不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級(jí)，全癱：肌力0～1級(jí)，癱瘓肢體完全不能活動(dòng)。5、遵醫(yī)囑予膀胱沖洗每周兩次。3、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣清新。正常血壓（90—139/60—89mmHg），下肢連動(dòng)

增加關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)攣縮，改善心血管適應(yīng)性，為直立狀態(tài)做準(zhǔn)備

。

偏癱肢體功能訓(xùn)練

促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，維持現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉萎縮與各類(lèi)神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法鍛煉上肢和手部功能的，目的是教患者日常生活活動(dòng)。普通電針+普通針刺

促進(jìn)血液循環(huán)下肢主被動(dòng)

維持雙下肢現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，增加下肢肌肉肌力。護(hù)理問(wèn)題1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)3、疼痛-有疾病有關(guān)4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān)5、舒適度的改變-與被動(dòng)體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān)6、低于機(jī)體需要量7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染8、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

護(hù)理問(wèn)題:1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。護(hù)理措施：1、熱情接待患者，主動(dòng)自我介紹，幫助病人了解病房設(shè)施，介紹管床醫(yī)生、護(hù)士、治療師，了解病區(qū)環(huán)境。2、評(píng)估病人的焦慮程度、原因，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，用心傾聽(tīng)，告知相關(guān)康復(fù)鍛煉知識(shí)。3、介紹病房同病種病友，相互傳授康復(fù)鍛煉經(jīng)驗(yàn)。4、多與患者進(jìn)行健康宣教，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，減少焦慮及緊張情緒。2、腦血管病恢復(fù)期1、每小時(shí)巡視病房一次，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，為患者提供基本生活需求。護(hù)理問(wèn)題：4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān)于年07月21日上午在全麻下行開(kāi)“顱血腫清除術(shù)”，經(jīng)治療后患者目前病情平穩(wěn)，但遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，日常生活完全依賴(lài)。5、遵醫(yī)囑予膀胱沖洗每周兩次。2級(jí)高血壓（160—179/100—109mmHg），鍛煉上肢和手部功能非洛地平緩釋片5mgqd氯化鉀注射液10mltid診斷:1、偏癱（左側(cè)）后被家屬轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科收住入院，月07月20日下午行腦血管造影術(shù)，見(jiàn)：右側(cè)豆紋動(dòng)脈附近少許煙霧狀血管影，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤。護(hù)理問(wèn)題：2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活所需得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：1、每小時(shí)巡視病房一次，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，為患者提供基本生活需求。及時(shí)解決患者的問(wèn)題。2、指導(dǎo)患者使用傳呼鈴，有事及時(shí)按鈴。3、評(píng)估患者自理的能力，鼓勵(lì)患者自己做一些力所能及的事情，如穿衣，吃飯，洗漱等等，必要時(shí)協(xié)助患者。4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服。臨床上高血壓可分為兩類(lèi)：鍛煉上肢和手部功能護(hù)理問(wèn)題:6、低于機(jī)體需要量2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服。一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂普食生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次正常血壓（90—139/60—89mmHg），1、指導(dǎo)患者家屬予每日一斤蔬菜左右、米飯約3兩半，牛奶1-2瓶，雞蛋1個(gè)，約手掌大小的廋肉1塊或同等份量的魚(yú)蝦等，在兩餐之間可適當(dāng)進(jìn)食約200ml左右的果汁或水。后被家屬轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科收住入院，月07月20日下午行腦血管造影術(shù)，見(jiàn)：右側(cè)豆紋動(dòng)脈附近少許煙霧狀血管影，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤。我感到疼痛，但晚上還能入睡感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力1、保持病房環(huán)境整潔干凈，每天開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘。5mm，對(duì)光放射靈敏。護(hù)理問(wèn)題：3、疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛較前緩解。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者宜臥床休息，避免長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)體位。2、遵醫(yī)囑使用活血藥物、必要時(shí)給予止痛藥緩解疼痛。3、給予患者心理安慰，指導(dǎo)放松心態(tài)，可聽(tīng)音樂(lè)或與病友聊天轉(zhuǎn)移注意力。

護(hù)理問(wèn)題：4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間軀體功能有所恢復(fù)。護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者患肢活動(dòng)能力，與治療師共同制定肢體活動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。2、將患肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遺癥。3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予鼓勵(lì)、夸獎(jiǎng)，以此增加患者信心。4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。

護(hù)理問(wèn)題：5、舒適度的改變-與被動(dòng)體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感覺(jué)舒適。護(hù)理措施1、指導(dǎo)協(xié)助生活護(hù)理，滿(mǎn)足患者基本需要。2、保持病房環(huán)境整潔、干燥，床單元的清潔，及時(shí)為患者更換污染的衣褲及被服。3、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣清新。4、予良姿位擺放。5、會(huì)陰護(hù)理每天兩次，洗頭每周一次，每天家屬予溫水擦浴，增加患者舒適度。護(hù)理問(wèn)題:6、低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者家屬予每日一斤蔬菜左右、米飯約3兩半，牛奶1-2瓶，雞蛋1個(gè)，約手掌大小的廋肉1塊或同等份量的魚(yú)蝦等，在兩餐之間可適當(dāng)進(jìn)食約200ml左右的果汁或水。2、根據(jù)患者血生化指標(biāo)，與醫(yī)生溝通，進(jìn)行飲食干預(yù)，改善電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡。護(hù)理問(wèn)題：7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染可能護(hù)理目標(biāo)