糖尿病足病精要

第九講糖尿病足病本講內(nèi)容糖尿病足病的概念、流行病學(xué)及危害糖尿病足病的預(yù)防和標(biāo)準(zhǔn)化診治什么是糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重、治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一表現(xiàn)為：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞重者可導(dǎo)致截肢中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79糖尿病足的流行病學(xué)和好發(fā)人群1991-2000全國30省市內(nèi)分泌科住院患者(n=22,268)十年回憶性分析：T2DM患者中糖尿病足的患病率為5.2%12007-2021全國17家三甲醫(yī)院調(diào)查：住院慢性潰瘍患者中糖尿病足占33%2足病高發(fā)于：高齡、文化程度低、收人低、血糖控制差、已合并大血管及微血管病并發(fā)癥31.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002;24:447-512.中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-4753.王愛紅,許樟榮等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2005;21(6)496-499血糖控制不佳與糖尿病足潰瘍發(fā)生密切相關(guān)BabaM,DiabetesResClinPractDiabetes,2021,106(1):42-9P=0.003P=0.015

n=1193n=79

n=1193n=79澳大利亞Fremantle社區(qū)研究：自1993~1996年入組1296名T2DM患者，基線時發(fā)生足潰瘍患者的平均HbA1c水平和空腹血糖水平均顯著高于未發(fā)生足潰瘍的患者。此外，COX風(fēng)險分析結(jié)果提示，HbA1C每升高1%，出現(xiàn)足潰瘍的風(fēng)險比為1.22(1.07-1.4)，p＜0.003。截肢糖尿病足的發(fā)生、開展過程基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺運動自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運重建困難截肢是糖尿病足最危險的不良結(jié)局且

患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重糖尿病足的截肢率是非糖尿病患者的10~15倍，是非外傷截肢的首要原因，截肢后1年死亡率為13~40%，5年死亡率達(dá)39~80%1我國糖尿病足及其所致截肢患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)2,3：糖尿病足：平均住院費用2-3萬元糖尿病足截肢：平均費用3萬元左右1.中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-4752.冉興無,許樟榮等.中華糖尿病雜志.2021:6(7):437-4393.王愛紅,許樟榮等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;(92)4:224-227本講內(nèi)容糖尿病足病的概念、流行病學(xué)及危害糖尿病足病的預(yù)防和標(biāo)準(zhǔn)化診治糖尿病足的“防大于治〞相比其他糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病足更容易識別，預(yù)防有效及早識別高危因素并積極處理可使一半以上糖尿病足患者防止截肢1預(yù)防糖尿病足的措施：中國2型糖尿病防治指南(2021版)中華糖尿病雜志2021;(6)7:472-475冉興無,許樟榮等.中華糖尿病雜志.2021:6(7):437-439避免糖尿病足的危險因素定期篩查及時識別糖尿病足的早期臨床表現(xiàn)積極控制血糖糖尿病足的患者教育內(nèi)容中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475無足的危險因素可進(jìn)行一般教育：足背動脈搏動和尼龍絲觸覺正常，無足畸形及明顯慢性并發(fā)癥有足的危險因素需進(jìn)行以下教育和管理：足檢查(足趾間、皮膚顏色變化、感覺等)足保護(hù)(溫水洗腳，干布擦干，油膏護(hù)膚等)足修剪(水平剪趾甲，專業(yè)人員修剪胼胝)合適的鞋襪(鞋底厚而鞋內(nèi)軟，透氣良好，淺色棉襪)戒煙，不適及早就診糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足的癥狀有無感覺異常足的體征皮膚顏色、手感10g尼龍絲128Hz音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射觸診足背動脈和脛后動脈搏動評估踝動脈/肱動脈比值篩查內(nèi)容：識別糖尿病足的早期臨床表現(xiàn)基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79遲家敏主編.實用糖尿病學(xué)(第3版).人民衛(wèi)生出版社.2021年3月:483神經(jīng)病變周圍血管病變足部發(fā)熱，皮膚干燥、瘙癢足部發(fā)涼，皮膚發(fā)亮變薄足背動脈搏動較好足背動脈搏動減弱或消失肌肉萎縮皮下組織萎縮麻木，感覺、觸覺或痛覺減退或消失，如腳踩棉絮感、鴨步行走運動后腓腸肌疼痛，間歇性跛行，下蹲起立困難糖尿病足的標(biāo)準(zhǔn)化診治路徑基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79評估保肢的判斷基本處理防治潰瘍復(fù)發(fā)需轉(zhuǎn)診的病案整理全身和局部的評估全身和根底狀態(tài)代謝：血糖、血脂是否正常，是否存在酮癥酸中毒全身營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥并發(fā)癥情況和組織臟器功能：微血管：眼底、腎臟和神經(jīng)病變大血管：心功能、腦血管足部足部血管和神經(jīng)感染程度可依據(jù)血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)、高敏感的C反響蛋白等實驗室檢查結(jié)果是否累積骨和關(guān)節(jié)需X光檢查、MRI成像、白細(xì)胞掃描等足病的分類和分級感染分期基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2021:498-499糖尿病足的分類鑒別要點神經(jīng)病變性足缺血性足發(fā)病機制神經(jīng)病變所致感覺缺失或異常下肢動脈閉塞所致局部組織缺血病史高血糖，多發(fā)性神經(jīng)病變，足底感覺異常(尤其夜間明顯)，麻木吸煙、冠心病、高血壓、高脂血癥，間歇性跛行常見部位反復(fù)受壓部位：跖骨頭的足底部、胼胝中央足背外側(cè)、足趾尖部、足跟部病變特點受壓部位無痛性損傷疼痛性損傷，無感覺缺失，肢體末端其他缺血異?；A(chǔ)診斷踝部壓力指數(shù)＞0.9，震動覺減低踝部壓力指數(shù)＜0.9，震動覺正?；鶎犹悄虿?biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2021:498-499也可同時存在神經(jīng)-缺血性足糖尿病足的分級Wagner分級法為臨床常用：0級發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，常伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79中國2型糖尿病防治指南(基層版).P35,69糖尿病足合并感染的分類和分期姜鵬,許樟榮.中華糖尿病雜志.2021;4(2):123-125保肢的判斷基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2021:499-500保肢必須截肢和難以保肢的應(yīng)及時轉(zhuǎn)診骨科或上級醫(yī)院；可能保肢的需與外科合作與外科合作下肢血供良好與血管外科合作截肢中/重度感染無/輕度感染下肢血運重建困難根本處理-全身狀況基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2021:504-507利尿劑或ACEI治療糾正低蛋白血癥和貧血盡量控制血糖正常：胰島素治療可改善一般狀況，利于潰瘍愈合許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2021:504-507中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475神經(jīng)病變性足缺血性足要點減輕原發(fā)病造成的壓力改善下肢血供，重建血運具體措施制動減壓，鞋襪合適，改變壓力的矯形鞋子或足矯形器無大量滲出時不宜選擇吸附性很強的敷料；合并感染時先積極清創(chuàng)難愈合而無感染時可給予生長因子類藥物局部治療非嚴(yán)重的血管阻塞或無手術(shù)指征者內(nèi)科保守治療，擴管和改善微循環(huán)嚴(yán)重者介入或血管外科成形術(shù)需截肢者最好做血管造影決定截肢平面根本處理-局部根本處理-局部感染的治療定期去除感染和壞死組織；局部供血良好者徹底清創(chuàng)根據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)和滲出物多少，選用適宜敷料細(xì)菌培養(yǎng)后選擇有效抗生素病程長、轉(zhuǎn)診入院、已接受過抗生素治療的足潰瘍，需聯(lián)合兩種以上抗生素，兼顧G-和G+混合感染，必要時加用抗厭氧菌抗生素嚴(yán)重感染抗生素治療2~3周，合并骨髓炎者至少4周外科治療清創(chuàng)是保證創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)當(dāng)感染或壞疽影響到足后的大局部和中部，由外科判斷是否大截肢或盡可能保守治療許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2021:504-507中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475防治潰瘍復(fù)發(fā)和病案整理防治潰瘍復(fù)發(fā)足病高危因素檢查和預(yù)防需轉(zhuǎn)診的病案整理檢查結(jié)果(影像學(xué)、血液生化及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果)和治療藥物，抗生素使用情況等基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79小結(jié)糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重、治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一；