1體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能

111111111111111111體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能衰竭潘緒湯楚中孫文婷解水本李寒趙哲遲海濤(海軍總醫(yī)院心臟中心北京100048)【摘要】：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）在冠脈介入（PCI）術后心功能衰竭中的治療經(jīng)驗。方法：2012年1月至2013年3月，4例PCI術后心功能不全患者行ECMO治療，治療時間26-172小時?；仡櫺苑治鲞@些患者的臨床資料，調(diào)查患者基本情況，輔助原因，輔助時間，并發(fā)癥及預后。結果：3例患者成功撤機，死亡1例；1例患者不能撤離ECMO，放棄治療，死亡。結論：ECMO可以為PCI術后心功能不全患者提供有效支持治療，盡早使用ECMO支持治療，積極防治并發(fā)癥是ECMO成功的關鍵。［關鍵詞］體外膜肺氧合；冠脈介入治療；心功能衰竭TreatmentofextracorporealmembraneoxygenationforheartfailureafterpercutaneouscoronaryinterventionPANXu，TANGChu-zhong，ZHANGZai-gao，SUNWen-ting，XIEShui-ben，LIHan，ZHAOZhe，CHIHai-tao，（DepartmentofCardiovascular，NavyGeneralHospital，Beijing100048）［Abstract］Objective：Tosummarizetheclinicaleffectandexperienceofextracorporealmembraneoxygenation（ECMO）supportforheartfailureafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）treatment．Methods：FromJanuary2012toMarch2013,4patientswithheartfailureafterPCItreatmentreceivedECMOsupport,timeofsupport26-172hours,Retrospectivelysummarizedandanalyzedtheclinicaldataofthesepatients.Recordeddemographics，mechanicalcirculatoryassistduration，complicationsandin-hospitalmortality.Results：3patientsweresuccessfullyweanedfromECMO,1patientweredied；TheotherpatientcannotleavetheECMOdeath.Conclusion：ECMOcansupplyeffectivesupporttreatmentforpatientswithheartfailureafterPCItreatment.Thekeytosuccessaresupportassoonaspossibleandpreventionofcomplicarions.［Keywords］extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）；percutaneouscoronaryintervention（PCI）；heartfailure體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)［1］，為冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后心功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持。2012年1月～2013年3月，我科對4例PCI術后心功能衰竭患者使用ECMO技術?，F(xiàn)報告如下。1、資料與方法:1.1一般資料：4例患者，男性3例，女性1例，年齡46～75歲,均因急性心肌梗死行PCI治療，術后出現(xiàn)心功能衰竭，大劑量正性肌力藥物（多巴胺＞20ug/kg·min；腎上腺素＞1ug/kg·min）支持下不能維持有效循環(huán)與組織灌注，平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）＜60mmHg；尿量＜1ml/kg·h；血乳酸＞4mmol/L并進行性升高；超聲檢查提示：左心室不同部位、范圍運動減弱，左心室增大，射血分數(shù)（ejectionfraction，EF）＜30%，行ECMO輔助治療。1.2ECMO設備：采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。1.3ECMO插管：所有患者均采用股動、靜脈經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO輔助方式(V－AECMO)。1.4ECMO管理：因輔助前即存在嚴重心功能衰竭、血壓低、組織灌注不足、代謝性酸中毒等情況，故輔助初期流量偏大，3.5～4.5L/min（60～80ml/kg·min），以償還氧債，改善組織氧供，待心功能恢復，血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可逐步減少輔助流量。通氣管理：初期空氧混合器供氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg左右，膜肺通氣血流比：0.6:1，維持膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，后期氧合器可能出現(xiàn)氣體交換能力下降，可適當提高空氧混合器供氧濃度（80%～90%）與通氣血流比（0.8～1.0:1），維持膜肺后氧分壓＞150mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg，必要時更換氧合器。患者機械通氣使用SIMV模式，頻率8～12次/min，吸入氧濃度：40%～50%，潮氣量6～10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，維持患者橈動脈血氣氧分壓＞80mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg、飽和度＞96%。溫度管理，初期可適當維持偏低體溫35～36℃，減少組織氧債的產(chǎn)生，待血流動力學平穩(wěn)，組織灌注改善后維持體溫36.0～37.0℃，促進各器官功能恢復?？鼓芾恚何⒘勘萌敫嗡?，維持激活全血凝固時間160～180秒。2、結果:4例患者PCI術后心功能衰竭行ECMO輔助，輔助時間26～172h。1例患者ECMO輔助26h后循環(huán)仍無改善，心功能持續(xù)惡化，家屬放棄治療。3例患者經(jīng)輔助循環(huán)穩(wěn)定，心功能改善（多巴胺5ug/kg?min；腎上腺素0.1ug/kg?min；MAP＞80mmHg；尿量＞1ml/kg·h；血乳酸＜2mmol/L；EF＞35%），順利撤除ECMO，1例患者在撤機8h后突發(fā)心律失常死亡，其余2例患者康復出院。3、討論：急性心肌梗死PCI術后心臟缺血再灌注損傷所致的低心排綜合征現(xiàn)仍是術后常見的并發(fā)癥和導致術后死亡的主要原因之一[2]。心肌頓抑是缺血再灌注損傷后的一種表現(xiàn)形式，它可引起心室壁應力增加，也是術后出現(xiàn)低心排綜合征的重要因素。心肌頓抑又稱缺血后心肌功能障礙，是指心肌短時間缺血尚不足以造成心肌壞死，但再灌注恢復正?；蚪咏５难骱笃錂C械功能障礙卻需數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周才能恢復的現(xiàn)象[3]。這種可逆的功能障礙是再灌注損傷的一種形式，普遍存在于各種類型心絞痛、急性心肌梗死早期再灌注、PCI術后。部分急性大面積心肌梗死（特別是前壁心肌梗死）的病人，雖PCI術后心肌供血得到恢復，但由于頓抑心肌較多，術后心功能不能維持有效的循環(huán)與組織灌注，單純使用正性肌力藥物與縮血管藥物維持血壓，不但加重心肌氧耗，同時也加重了外周組織灌注不良，不利于心肌恢復，而ECMO的應用可有效代替頓抑的心肌功能，維持有效的循環(huán)灌注，使心臟得到充分休息，加速頓抑心肌的恢復。ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素。延誤ECMO的迅速建立與支持可能錯過了重要臟器搶救的黃金時機，雖然心肺功能得到了恢復，但是大腦、肝臟、腎臟、消化系統(tǒng)等器官不能恢復而導致死亡。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器衰竭(MOF)通常是導致ECMO被迫終止的嚴重并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生與ECMO建立時機太晚有一定關系[4-5]。因此，在重要器官出現(xiàn)損害前及時開始ECMO輔助已成為共識。但盲目的使用ECMO輔助不但浪費有限的醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負擔，同時可能因ECMO相關的并發(fā)癥影響患者預后，適得其反。因此，對于PCI術后心功能衰竭的患者，需評估心肺功能可恢復情況，同時需評估其他系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與可恢復情況，避免為冠脈血供未恢復或腦死亡病人進行無意義的ECMO輔助治療。ECMO輔助并發(fā)癥較多，主要分為機體并發(fā)癥如出血、滲血、腎功能不全、溶血、感染、肢體遠端缺血、消化道出血、多器官功能衰竭；機械并發(fā)癥如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓[6]。隨著輔助時間的延長，各類并發(fā)癥的發(fā)生率與嚴重程度也逐漸增加。本組4例患者，發(fā)生出血2例，經(jīng)停用肝素、補充血小板并局部使用止血藥物后好轉；發(fā)生遠端肢體缺血2例，放置遠端分流導管后好轉；發(fā)生氧合器血漿滲漏、氧合能力下降1例，更換氧合器。主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpumping，IABP)是臨床應用的最廣泛也是首選的心臟機械輔助方法之一。IABP在心臟舒張期球囊充氣、主動脈舒張壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、心臟后負荷下降及心肌耗氧量下降，所以冠心病患者受益最大[7]。IABP不但能提高心輸出量，同時還增加內(nèi)臟器官血液灌注，改善微循環(huán)[8]。但是這種改善很大程度上取決于心臟本身功能，IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持50mmHg以上，才能發(fā)揮有效作用[9]。對于心功能嚴重受損的患者宜先行ECMO輔助，如果效果不佳，舒張壓仍然較低者及時地結合IABP，可以有效增加冠狀動脈的灌注，降低左心室后負荷，從而改善血流動力學情況，有利于心臟功能的恢復。在左心室收縮舒張功能嚴重受損時，ECMO逆行灌注流量增加會進一步增加左心后負荷。而且ECMO提供的血流為非搏動性灌注，容易導致組織灌注不足。此外，非搏動血流灌注減少淋巴流動，從而增加間質(zhì)水腫。IABP與V-AECMO的聯(lián)合應用可以將ECMO的非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果[10]?？傊?，對于PCI術后心功能衰竭的患者，及時適度的應用ECMO治療，能提供有效的呼吸循環(huán)支持、維持血流動力學穩(wěn)定、改善機體氧合、促進心肺功能的恢復，具有重要臨床意義。參考文獻(1)龍村.ECMO手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.(2)CarmonaF,MansoPH,VicenteWV,etal.Riskstratificationinneonatesandinfantssubmittedtocardiacsurgerywithcardiopul-monarybypass:amultimarkerapproachcombininginflammatorymediaters,N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideandtroponinI[J].Cytokine,2008,42(3):317-324(3)尙孟旗,曹蘅.心肌頓抑研究進展.國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊[J].2009,30（4）:157-160.(4)LiJ,LongC,LouS,HeiF,etal.Venoarterialextracorporealmembraneoxygenationinadultpatients:predictorsofmortality[J].Perfusion,2009,24(4):225-30.(5)趙舉,黑飛龍,李斌飛,等.中國體外生命支持臨床匯總報告.中國體外循環(huán)雜志[J].2011,9（1）:1-5.(6)高國棟,龍村,黑飛龍,等.107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析.心肺血管病雜志[J].2007,29（4）:296-300.(7)TayaraW，StarlingRC，YamaniMH，etal.Improvedsurvivalafteracutemyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshockwithcirculatorysupportandtransplantation:comparingaggressiveinterventionwithconservativetreatment.JHeartLungTransplant[J]，2006，25:504-509.(8)NasimH，TimothyS，SteveJ，etal.Circulatorybenefitsofdiastoliccounterpulsationinanischemicheartfailuremodelafteraortomyoplasty.JThoracCardiovascSurg[J]，2002，123:1067-1073.(9)ChengJM，denUilCA，HoeksSE，etal.Percutaneousleftventricularassistdevicesvs.intra-aorticballoonpumpcounterpulsationfortreatmentofcardiogenicshock:ameta-analysisofcontrolledtrials.EurHeart[J]，2009，30:2102-2108.(10)于坤,龍村,李景文,等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用.心肺血管病雜志[J].2010,29（6）:480-485.111111111111111111體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能衰竭潘緒湯楚中孫文婷解水本李寒趙哲遲海濤(海軍總醫(yī)院心臟中心北京100048)【摘要】：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）在冠脈介入（PCI）術后心功能衰竭中的治療經(jīng)驗。方法：2012年1月至2013年3月，4例PCI術后心功能不全患者行ECMO治療，治療時間26-172小時。回顧性分析這些患者的臨床資料，調(diào)查患者基本情況，輔助原因，輔助時間，并發(fā)癥及預后。結果：3例患者成功撤機，死亡1例；1例患者不能撤離ECMO，放棄治療，死亡。結論：ECMO可以為PCI術后心功能不全患者提供有效支持治療，盡早使用ECMO支持治療，積極防治并發(fā)癥是ECMO成功的關鍵。［關鍵詞］體外膜肺氧合；冠脈介入治療；心功能衰竭TreatmentofextracorporealmembraneoxygenationforheartfailureafterpercutaneouscoronaryinterventionPANXu，TANGChu-zhong，ZHANGZai-gao，SUNWen-ting，XIEShui-ben，LIHan，ZHAOZhe，CHIHai-tao，（DepartmentofCardiovascular，NavyGeneralHospital，Beijing100048）［Abstract］Objective：Tosummarizetheclinicaleffectandexperienceofextracorporealmembraneoxygenation（ECMO）supportforheartfailureafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）treatment．Methods：FromJanuary2012toMarch2013,4patientswithheartfailureafterPCItreatmentreceivedECMOsupport,timeofsupport26-172hours,Retrospectivelysummarizedandanalyzedtheclinicaldataofthesepatients.Recordeddemographics，mechanicalcirculatoryassistduration，complicationsandin-hospitalmortality.Results：3patientsweresuccessfullyweanedfromECMO,1patientweredied；TheotherpatientcannotleavetheECMOdeath.Conclusion：ECMOcansupplyeffectivesupporttreatmentforpatientswithheartfailureafterPCItreatment.Thekeytosuccessaresupportassoonaspossibleandpreventionofcomplicarions.［Keywords］extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）；percutaneouscoronaryintervention（PCI）；heartfailure體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)［1］，為冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后心功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持。2012年1月～2013年3月，我科對4例PCI術后心功能衰竭患者使用ECMO技術。現(xiàn)報告如下。1、資料與方法:1.1一般資料：4例患者，男性3例，女性1例，年齡46～75歲,均因急性心肌梗死行PCI治療，術后出現(xiàn)心功能衰竭，大劑量正性肌力藥物（多巴胺＞20ug/kg·min；腎上腺素＞1ug/kg·min）支持下不能維持有效循環(huán)與組織灌注，平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）＜60mmHg；尿量＜1ml/kg·h；血乳酸＞4mmol/L并進行性升高；超聲檢查提示：左心室不同部位、范圍運動減弱，左心室增大，射血分數(shù)（ejectionfraction，EF）＜30%，行ECMO輔助治療。1.2ECMO設備：采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。1.3ECMO插管：所有患者均采用股動、靜脈經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO輔助方式(V－AECMO)。1.4ECMO管理：因輔助前即存在嚴重心功能衰竭、血壓低、組織灌注不足、代謝性酸中毒等情況，故輔助初期流量偏大，3.5～4.5L/min（60～80ml/kg·min），以償還氧債，改善組織氧供，待心功能恢復，血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可逐步減少輔助流量。通氣管理：初期空氧混合器供氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg左右，膜肺通氣血流比：0.6:1，維持膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，后期氧合器可能出現(xiàn)氣體交換能力下降，可適當提高空氧混合器供氧濃度（80%～90%）與通氣血流比（0.8～1.0:1），維持膜肺后氧分壓＞150mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg，必要時更換氧合器?；颊邫C械通氣使用SIMV模式，頻率8～12次/min，吸入氧濃度：40%～50%，潮氣量6～10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，維持患者橈動脈血氣氧分壓＞80mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg、飽和度＞96%。溫度管理，初期可適當維持偏低體溫35～36℃，減少組織氧債的產(chǎn)生，待血流動力學平穩(wěn)，組織灌注改善后維持體溫36.0～37.0℃，促進各器官功能恢復?？鼓芾恚何⒘勘萌敫嗡?，維持激活全血凝固時間160～180秒。2、結果:4例患者PCI術后心功能衰竭行ECMO輔助，輔助時間26～172h。1例患者ECMO輔助26h后循環(huán)仍無改善，心功能持續(xù)惡化，家屬放棄治療。3例患者經(jīng)輔助循環(huán)穩(wěn)定，心功能改善（多巴胺5ug/kg?min；腎上腺素0.1ug/kg?min；MAP＞80mmHg；尿量＞1ml/kg·h；血乳酸＜2mmol/L；EF＞35%），順利撤除ECMO，1例患者在撤機8h后突發(fā)心律失常死亡，其余2例患者康復出院。3、討論：急性心肌梗死PCI術后心臟缺血再灌注損傷所致的低心排綜合征現(xiàn)仍是術后常見的并發(fā)癥和導致術后死亡的主要原因之一[2]。心肌頓抑是缺血再灌注損傷后的一種表現(xiàn)形式，它可引起心室壁應力增加，也是術后出現(xiàn)低心排綜合征的重要因素。心肌頓抑又稱缺血后心肌功能障礙，是指心肌短時間缺血尚不足以造成心肌壞死，但再灌注恢復正常或接近正常的血流后其機械功能障礙卻需數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周才能恢復的現(xiàn)象[3]。這種可逆的功能障礙是再灌注損傷的一種形式，普遍存在于各種類型心絞痛、急性心肌梗死早期再灌注、PCI術后。部分急性大面積心肌梗死（特別是前壁心肌梗死）的病人，雖PCI術后心肌供血得到恢復，但由于頓抑心肌較多，術后心功能不能維持有效的循環(huán)與組織灌注，單純使用正性肌力藥物與縮血管藥物維持血壓，不但加重心肌氧耗，同時也加重了外周組織灌注不良，不利于心肌恢復，而ECMO的應用可有效代替頓抑的心肌功能，維持有效的循環(huán)灌注，使心臟得到充分休息，加速頓抑心肌的恢復。ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素。延誤ECMO的迅速建立與支持可能錯過了重要臟器搶救的黃金時機，雖然心肺功能得到了恢復，但是大腦、肝臟、腎臟、消化系統(tǒng)等器官不能恢復而導致死亡。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器衰竭(MOF)通常是導致ECMO被迫終止的嚴重并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生與ECMO建立時機太晚有一定關系[4-5]。因此，在重要器官出現(xiàn)損害前及時開始ECMO輔助已成為共識。但盲目的使用ECMO輔助不但浪費有限的醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負擔，同時可能因ECMO相關的并發(fā)癥影響患者預后，適得其反。因此，對于PCI術后心功能衰竭的患者，需評估心肺功能可恢復情況，同時需評估其他系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與可恢復情況，避免為冠脈血供未恢復或腦死亡病人進行無意義的ECMO輔助治療。ECMO輔助并發(fā)癥較多，主要分為機體并發(fā)癥如出血、滲血、腎功能不全、溶血、感染、肢體遠端缺血、消化道出血、多器官功能衰竭；機械并發(fā)癥如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓[6]。隨著輔助時間的延長，各類并發(fā)癥的發(fā)生率與嚴重程度也逐漸增加。本組4例患者，發(fā)生出血2例，經(jīng)停用肝素、補充血小板并局部使用止血藥物后好轉；發(fā)生遠端肢體缺血2例，放置遠端分流導管后好轉；發(fā)生氧合器血漿滲漏、氧合能力下降1例，更換氧合器。主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpumping，IABP)是臨床應用的最廣泛也是首選的心臟機械輔助方法之一。IABP在心臟舒張期球囊充氣、主動脈舒張壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、心臟后負荷下降及心肌耗氧量下降，所以冠心病患者受益最大[7]。IABP不但能提高心輸出量，同時還增加內(nèi)臟器官血液灌注，改善微循環(huán)[8]。但是這種改善很大程度上取決于心臟本身功能，IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持50mmHg以上，才能發(fā)揮有效作用[9]。對于心功能嚴重受損的患者宜先行ECMO輔助，如果效果不佳，舒張壓仍然較低者及時地結合IABP，可以有效增加冠狀動脈的灌注，降低左心室后負荷，從而改善血流動力學情況，有利于心臟功能的恢復。在左心室收縮舒張功能嚴重受損時，ECMO逆行灌注流量增加會進一步增加左心后負荷。而且ECMO提供的血流為非搏動性灌注，容易導致組織灌注不足。此外，非搏動血流灌注減少淋巴流動，從而增加間質(zhì)水腫。IABP與V-AECMO的聯(lián)合應用可以將ECMO的非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果[10]?？傊?，對于PCI術后心功能衰竭的患者，及時適度的應用ECMO治療，能提供有效的呼吸循環(huán)支持、維持血流動力學穩(wěn)定、改善機體氧合、促進心肺功能的恢復，具有重要臨床意義。參考文獻(1)龍村.ECMO手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.(2)CarmonaF,MansoPH,VicenteWV,etal.Riskstratificationinneonatesandinfantssubmittedtocardiacsurgerywithcardiopul-monarybypass:amultimarkerapproachcombininginflammatorymediaters,N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideandtroponinI[J].Cytokine,2008,42(3):317-324(3)尙孟旗,曹蘅.心肌頓抑研究進展.國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊[J].2009,30（4）:157-160.(4)LiJ,LongC,LouS,HeiF,etal.Venoarterialextracorporealmembraneoxygenationinadultpatients:predictorsofmortality[J].Perfusion,2009,24(4):225-30.(5)趙舉,黑飛龍,李斌飛,等.中國體外生命支持臨床匯總報告.中國體外循環(huán)雜志[J].2011,9（1）:1-5.(6)高國棟,龍村,黑飛龍,等.107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析.心肺血管病雜志[J].2007,29（4）:296-300.(7)TayaraW，StarlingRC，YamaniMH，etal.Improvedsurvivalafteracutemyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshockwithcirculatorysupportandtransplantation:comparingaggressiveinterventionwithconservativetreatment.JHeartLungTransplant[J]，2006，25:504-509.(8)NasimH，TimothyS，SteveJ，etal.Circulatorybenefitsofdiastoliccounterpulsationinanischemicheartfailuremodelafteraortomyoplasty.JThoracCardiovascSurg[J]，2002，123:1067-1073.(9)ChengJM，denUilCA，HoeksSE，etal.Percutaneousleftventricularassistdevicesvs.intra-aorticballoonpumpcounterpulsationfortreatmentofcardiogenicshock:ameta-analysisofcontrolledtrials.EurHeart[J]，2009，30:2102-2108.(10)于坤,龍村,李景文,等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用.心肺血管病雜志[J].2010,29（6）:480-485.作者：潘緒單位：海軍總醫(yī)院心臟中心地址：北京市海淀區(qū)阜成路6號海軍總醫(yī)院心臟中心郵編：100048電話18600310480郵箱：pan0410@111111111111111111體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能衰竭潘緒湯楚中孫文婷解水本李寒趙哲遲海濤(海軍總醫(yī)院心臟中心北京100048)【摘要】：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）在冠脈介入（PCI）術后心功能衰竭中的治療經(jīng)驗。方法：2012年1月至2013年3月，4例PCI術后心功能不全患者行ECMO治療，治療時間26-172小時?；仡櫺苑治鲞@些患者的臨床資料，調(diào)查患者基本情況，輔助原因，輔助時間，并發(fā)癥及預后。結果：3例患者成功撤機，死亡1例；1例患者不能撤離ECMO，放棄治療，死亡。結論：ECMO可以為PCI術后心功能不全患者提供有效支持治療，盡早使用ECMO支持治療，積極防治并發(fā)癥是ECMO成功的關鍵。［關鍵詞］體外膜肺氧合；冠脈介入治療；心功能衰竭TreatmentofextracorporealmembraneoxygenationforheartfailureafterpercutaneouscoronaryinterventionPANXu，TANGChu-zhong，ZHANGZai-gao，SUNWen-ting，XIEShui-ben，LIHan，ZHAOZhe，CHIHai-tao，（DepartmentofCardiovascular，NavyGeneralHospital，Beijing100048）［Abstract］Objective：Tosummarizetheclinicaleffectandexperienceofextracorporealmembraneoxygenation（ECMO）supportforheartfailureafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）treatment．Methods：FromJanuary2012toMarch2013,4patientswithheartfailureafterPCItreatmentreceivedECMOsupport,timeofsupport26-172hours,Retrospectivelysummarizedandanalyzedtheclinicaldataofthesepatients.Recordeddemographics，mechanicalcirculatoryassistduration，complicationsandin-hospitalmortality.Results：3patientsweresuccessfullyweanedfromECMO,1patientweredied；TheotherpatientcannotleavetheECMOdeath.Conclusion：ECMOcansupplyeffectivesupporttreatmentforpatientswithheartfailureafterPCItreatment.Thekeytosuccessaresupportassoonaspossibleandpreventionofcomplicarions.［Keywords］extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）；percutaneouscoronaryintervention（PCI）；heartfailure體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)［1］，為冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后心功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持。2012年1月～2013年3月，我科對4例PCI術后心功能衰竭患者使用ECMO技術?，F(xiàn)報告如下。1、資料與方法:1.1一般資料：4例患者，男性3例，女性1例，年齡46～75歲,均因急性心肌梗死行PCI治療，術后出現(xiàn)心功能衰竭，大劑量正性肌力藥物（多巴胺＞20ug/kg·min；腎上腺素＞1ug/kg·min）支持下不能維持有效循環(huán)與組織灌注，平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）＜60mmHg；尿量＜1ml/kg·h；血乳酸＞4mmol/L并進行性升高；超聲檢查提示：左心室不同部位、范圍運動減弱，左心室增大，射血分數(shù)（ejectionfraction，EF）＜30%，行ECMO輔助治療。1.2ECMO設備：采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。1.3ECMO插管：所有患者均采用股動、靜脈經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO輔助方式(V－AECMO)。1.4ECMO管理：因輔助前即存在嚴重心功能衰竭、血壓低、組織灌注不足、代謝性酸中毒等情況，故輔助初期流量偏大，3.5～4.5L/min（60～80ml/kg·min），以償還氧債，改善組織氧供，待心功能恢復，血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可逐步減少輔助流量。通氣管理：初期空氧混合器供氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg左右，膜肺通氣血流比：0.6:1，維持膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，后期氧合器可能出現(xiàn)氣體交換能力下降，可適當提高空氧混合器供氧濃度（80%～90%）與通氣血流比（0.8～1.0:1），維持膜肺后氧分壓＞150mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg，必要時更換氧合器?；颊邫C械通氣使用SIMV模式，頻率8～12次/min，吸入氧濃度：40%～50%，潮氣量6～10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，維持患者橈動脈血氣氧分壓＞80mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg、飽和度＞96%。溫度管理，初期可適當維持偏低體溫35～36℃，減少組織氧債的產(chǎn)生，待血流動力學平穩(wěn)，組織灌注改善后維持體溫36.0～37.0℃，促進各器官功能恢復?？鼓芾恚何⒘勘萌敫嗡?，維持激活全血凝固時間160～180秒。2、結果:4例患者PCI術后心功能衰竭行ECMO輔助，輔助時間26～172h。1例患者ECMO輔助26h后循環(huán)仍無改善，心功能持續(xù)惡化，家屬放棄治療。3例患者經(jīng)輔助循環(huán)穩(wěn)定，心功能改善（多巴胺5ug/kg?min；腎上腺素0.1ug/kg?min；MAP＞80mmHg；尿量＞1ml/kg·h；血乳酸＜2mmol/L；EF＞35%），順利撤除ECMO，1例患者在撤機8h后突發(fā)心律失常死亡，其余2例患者康復出院。3、討論：急性心肌梗死PCI術后心臟缺血再灌注損傷所致的低心排綜合征現(xiàn)仍是術后常見的并發(fā)癥和導致術后死亡的主要原因之一[2]。心肌頓抑是缺血再灌注損傷后的一種表現(xiàn)形式，它可引起心室壁應力增加，也是術后出現(xiàn)低心排綜合征的重要因素。心肌頓抑又稱缺血后心肌功能障礙，是指心肌短時間缺血尚不足以造成心肌壞死，但再灌注恢復正常或接近正常的血流后其機械功能障礙卻需數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周才能恢復的現(xiàn)象[3]。這種可逆的功能障礙是再灌注損傷的一種形式，普遍存在于各種類型心絞痛、急性心肌梗死早期再灌注、PCI術后。部分急性大面積心肌梗死（特別是前壁心肌梗死）的病人，雖PCI術后心肌供血得到恢復，但由于頓抑心肌較多，術后心功能不能維持有效的循環(huán)與組織灌注，單純使用正性肌力藥物與縮血管藥物維持血壓，不但加重心肌氧耗，同時也加重了外周組織灌注不良，不利于心肌恢復，而ECMO的應用可有效代替頓抑的心肌功能，維持有效的循環(huán)灌注，使心臟得到充分休息，加速頓抑心肌的恢復。ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素。延誤ECMO的迅速建立與支持可能錯過了重要臟器搶救的黃金時機，雖然心肺功能得到了恢復，但是大腦、肝臟、腎臟、消化系統(tǒng)等器官不能恢復而導致死亡。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器衰竭(MOF)通常是導致ECMO被迫終止的嚴重并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生與ECMO建立時機太晚有一定關系[4-5]。因此，在重要器官出現(xiàn)損害前及時開始ECMO輔助已成為共識。但盲目的使用ECMO輔助不但浪費有限的醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負擔，同時可能因ECMO相關的并發(fā)癥影響患者預后，適得其反。因此，對于PCI術后心功能衰竭的患者，需評估心肺功能可恢復情況，同時需評估其他系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與可恢復情況，避免為冠脈血供未恢復或腦死亡病人進行無意義的ECMO輔助治療。ECMO輔助并發(fā)癥較多，主要分為機體并發(fā)癥如出血、滲血、腎功能不全、溶血、感染、肢體遠端缺血、消化道出血、多器官功能衰竭；機械并發(fā)癥如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓[6]。隨著輔助時間的延長，各類并發(fā)癥的發(fā)生率與嚴重程度也逐漸增加。本組4例患者，發(fā)生出血2例，經(jīng)停用肝素、補充血小板并局部使用止血藥物后好轉；發(fā)生遠端肢體缺血2例，放置遠端分流導管后好轉；發(fā)生氧合器血漿滲漏、氧合能力下降1例，更換氧合器。主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpumping，IABP)是臨床應用的最廣泛也是首選的心臟機械輔助方法之一。IABP在心臟舒張期球囊充氣、主動脈舒張壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、心臟后負荷下降及心肌耗氧量下降，所以冠心病患者受益最大[7]。IABP不但能提高心輸出量，同時還增加內(nèi)臟器官血液灌注，改善微循環(huán)[8]。但是這種改善很大程度上取決于心臟本身功能，IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持50mmHg以上，才能發(fā)揮有效作用[9]。對于心功能嚴重受損的患者宜先行ECMO輔助，如果效果不佳，舒張壓仍然較低者及時地結合IABP，可以有效增加冠狀動脈的灌注，降低左心室后負荷，從而改善血流動力學情況，有利于心臟功能的恢復。在左心室收縮舒張功能嚴重受損時，ECMO逆行灌注流量增加會進一步增加左心后負荷。而且ECMO提供的血流為非搏動性灌注，容易導致組織灌注不足。此外，非搏動血流灌注減少淋巴流動，從而增加間質(zhì)水腫。IABP與V-AECMO的聯(lián)合應用可以將ECMO的非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果[10]?？傊瑢τ赑CI術后心功能衰竭的患者，及時適度的應用ECMO治療，能提供有效的呼吸循環(huán)支持、維持血流動力學穩(wěn)定、改善機體氧合、促進心肺功能的恢復，具有重要臨床意義。參考文獻(1)龍村.ECMO手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.(2)CarmonaF,MansoPH,VicenteWV,etal.Riskstratificationinneonatesandinfantssubmittedtocardiacsurgerywithcardiopul-monarybypass:amultimarkerapproachcombininginflammatorymediaters,N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideandtroponinI[J].Cytokine,2008,42(3):317-324(3)尙孟旗,曹蘅.心肌頓抑研究進展.國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊[J].2009,30（4）:157-160.(4)LiJ,LongC,LouS,HeiF,etal.Venoarterialextracorporealmembraneoxygenationinadultpatients:predictorsofmortality[J].Perfusion,2009,24(4):225-30.(5)趙舉,黑飛龍,李斌飛,等.中國體外生命支持臨床匯總報告.中國體外循環(huán)雜志[J].2011,9（1）:1-5.(6)高國棟,龍村,黑飛龍,等.107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析.心肺血管病雜志[J].2007,29（4）:296-300.(7)TayaraW，StarlingRC，YamaniMH，etal.Improvedsurvivalafteracutemyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshockwithcirculatorysupportandtransplantation:comparingaggressiveinterventionwithconservativetreatment.JHeartLungTransplant[J]，2006，25:504-509.(8)NasimH，TimothyS，SteveJ，etal.Circulatorybenefitsofdiastoliccounterpulsationinanischemicheartfailuremodelafteraortomyoplasty.JThoracCardiovascSurg[J]，2002，123:1067-1073.(9)ChengJM，denUilCA，HoeksSE，etal.Percutaneousleftventricularassistdevicesvs.intra-aorticballoonpumpcounterpulsationfortreatmentofcardiogenicshock:ameta-analysisofcontrolledtrials.EurHeart[J]，2009，30:2102-2108.(10)于坤,龍村,李景文,等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用.心肺血管病雜志[J].2010,29（6）:480-485.作者：潘緒單位：海軍總醫(yī)院心臟中心地址：北京市海淀區(qū)阜成路6號海軍總醫(yī)院心臟中心郵編：100048電話18600310480郵箱：pan0410@111111111111111111體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能衰竭潘緒湯楚中孫文婷解水本李寒趙哲遲海濤(海軍總醫(yī)院心臟中心北京100048)【摘要】：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）在冠脈介入（PCI）術后心功能衰竭中的治療經(jīng)驗。方法：2012年1月至2013年3月，4例PCI術后心功能不全患者行ECMO治療，治療時間26-172小時?；仡櫺苑治鲞@些患者的臨床資料，調(diào)查患者基本情況，輔助原因，輔助時間，并發(fā)癥及預后。結果：3例患者成功撤機，死亡1例；1例患者不能撤離ECMO，放棄治療，死亡。結論：ECMO可以為PCI術后心功能不全患者提供有效支持治療，盡早使用ECMO支持治療，積極防治并發(fā)癥是ECMO成功的關鍵。［關鍵詞］體外膜肺氧合；冠脈介入治療；心功能衰竭TreatmentofextracorporealmembraneoxygenationforheartfailureafterpercutaneouscoronaryinterventionPANXu，TANGChu-zhong，ZHANGZai-gao，SUNWen-ting，XIEShui-ben，LIHan，ZHAOZhe，CHIHai-tao，（DepartmentofCardiovascular，NavyGeneralHospital，Beijing100048）［Abstract］Objective：Tosummarizetheclinicaleffectandexperienceofextracorporealmembraneoxygenation（ECMO）supportforheartfailureafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）treatment．Methods：FromJanuary2012toMarch2013,4patientswithheartfailureafterPCItreatmentreceivedECMOsupport,timeofsupport26-172hours,Retrospectivelysummarizedandanalyzedtheclinicaldataofthesepatients.Recordeddemographics，mechanicalcirculatoryassistduration，complicationsandin-hospitalmortality.Results：3patientsweresuccessfullyweanedfromECMO,1patientweredied；TheotherpatientcannotleavetheECMOdeath.Conclusion：ECMOcansupplyeffectivesupporttreatmentforpatientswithheartfailureafterPCItreatment.Thekeytosuccessaresupportassoonaspossibleandpreventionofcomplicarions.［Keywords］extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）；percutaneouscoronaryintervention（PCI）；heartfailure體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)［1］，為冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后心功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持。2012年1月～2013年3月，我科對4例PCI術后心功能衰竭患者使用ECMO技術?，F(xiàn)報告如下。1、資料與方法:1.1一般資料：4例患者，男性3例，女性1例，年齡46～75歲,均因急性心肌梗死行PCI治療，術后出現(xiàn)心功能衰竭，大劑量正性肌力藥物（多巴胺＞20ug/kg·min；腎上腺素＞1ug/kg·min）支持下不能維持有效循環(huán)與組織灌注，平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）＜60mmHg；尿量＜1ml/kg·h；血乳酸＞4mmol/L并進行性升高；超聲檢查提示：左心室不同部位、范圍運動減弱，左心室增大，射血分數(shù)（ejectionfraction，EF）＜30%，行ECMO輔助治療。1.2ECMO設備：采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。1.3ECMO插管：所有患者均采用股動、靜脈經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO輔助方式(V－AECMO)。1.4ECMO管理：因輔助前即存在嚴重心功能衰竭、血壓低、組織灌注不足、代謝性酸中毒等情況，故輔助初期流量偏大，3.5～4.5L/min（60～80ml/kg·min），以償還氧債，改善組織氧供，待心功能恢復，血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可逐步減少輔助流量。通氣管理：初期空氧混合器供氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg左右，膜肺通氣血流比：0.6:1，維持膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，后期氧合器可能出現(xiàn)氣體交換能力下降，可適當提高空氧混合器供氧濃度（80%～90%）與通氣血流比（0.8～1.0:1），維持膜肺后氧分壓＞150mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg，必要時更換氧合器?；颊邫C械通氣使用SIMV模式，頻率8～12次/min，吸入氧濃度：40%～50%，潮氣量6～10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，維持患者橈動脈血氣氧分壓＞80mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg、飽和度＞96%。溫度管理，初期可適當維持偏低體溫35～36℃，減少組織氧債的產(chǎn)生，待血流動力學平穩(wěn)，組織灌注改善后維持體溫36.0～37.0℃，促進各器官功能恢復?？鼓芾恚何⒘勘萌敫嗡?，維持激活全血凝固時間160～180秒。2、結果:4例患者PCI術后心功能衰竭行ECMO輔助，輔助時間26～172h。1例患者ECMO輔助26h后循環(huán)仍無改善，心功能持續(xù)惡化，家屬放棄治療。3例患者經(jīng)輔助循環(huán)穩(wěn)定，心功能改善（多巴胺5ug/kg?min；腎上腺素0.1ug/kg?min；MAP＞80mmHg；尿量＞1ml/kg·h；血乳酸＜2mmol/L；EF＞35%），順利撤除ECMO，1例患者在撤機8h后突發(fā)心律失常死亡，其余2例患者康復出院。3、討論：急性心肌梗死PCI術后心臟缺血再灌注損傷所致的低心排綜合征現(xiàn)仍是術后常見的并發(fā)癥和導致術后死亡的主要原因之一[2]。心肌頓抑是缺血再灌注損傷后的一種表現(xiàn)形式，它可引起心室壁應力增加，也是術后出現(xiàn)低心排綜合征的重要因素。心肌頓抑又稱缺血后心肌功能障礙，是指心肌短時間缺血尚不足以造成心肌壞死，但再灌注恢復正?；蚪咏５难骱笃錂C械功能障礙卻需數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周才能恢復的現(xiàn)象[3]。這種可逆的功能障礙是再灌注損傷的一種形式，普遍存在于各種類型心絞痛、急性心肌梗死早期再灌注、PCI術后。部分急性大面積心肌梗死（特別是前壁心肌梗死）的病人，雖PCI術后心肌供血得到恢復，但由于頓抑心肌較多，術后心功能不能維持有效的循環(huán)與組織灌注，單純使用正性肌力藥物與縮血管藥物維持血壓，不但加重心肌氧耗，同時也加重了外周組織灌注不良，不利于心肌恢復，而ECMO的應用可有效代替頓抑的心肌功能，維持有效的循環(huán)灌注，使心臟得到充分休息，加速頓抑心肌的恢復。ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素。延誤ECMO的迅速建立與支持可能錯過了重要臟器搶救的黃金時機，雖然心肺功能得到了恢復，但是大腦、肝臟、腎臟、消化系統(tǒng)等器官不能恢復而導致死亡。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器衰竭(MOF)通常是導致ECMO被迫終止的嚴重并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生與ECMO建立時機太晚有一定關系[4-5]。因此，在重要器官出現(xiàn)損害前及時開始ECMO輔助已成為共識。但盲目的使用ECMO輔助不但浪費有限的醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負擔，同時可能因ECMO相關的并發(fā)癥影響患者預后，適得其反。因此，對于PCI術后心功能衰竭的患者，需評估心肺功能可恢復情況，同時需評估其他系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與可恢復情況，避免為冠脈血供未恢復或腦死亡病人進行無意義的ECMO輔助治療。ECMO輔助并發(fā)癥較多，主要分為機體并發(fā)癥如出血、滲血、腎功能不全、溶血、感染、肢體遠端缺血、消化道出血、多器官功能衰竭；機械并發(fā)癥如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓[6]。隨著輔助時間的延長，各類并發(fā)癥的發(fā)生率與嚴重程度也逐漸增加。本組4例患者，發(fā)生出血2例，經(jīng)停用肝素、補充血小板并局部使用止血藥物后好轉；發(fā)生遠端肢體缺血2例，放置遠端分流導管后好轉；發(fā)生氧合器血漿滲漏、氧合能力下降1例，更換氧合器。主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpumping，IABP)是臨床應用的最廣泛也是首選的心臟機械輔助方法之一。IABP在心臟舒張期球囊充氣、主動脈舒張壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、心臟后負荷下降及心肌耗氧量下降，所以冠心病患者受益最大[7]。IABP不但能提高心輸出量，同時還增加內(nèi)臟器官血液灌注，改善微循環(huán)[8]。但是這種改善很大程度上取決于心臟本身功能，IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持50mmHg以上，才能發(fā)揮有效作用[9]。對于心功能嚴重受損的患者宜先行ECMO輔助，如果效果不佳，舒張壓仍然較低者及時地結合IABP，可以有效增加冠狀動脈的灌注，降低左心室后負荷，從而改善血流動力學情況，有利于心臟功能的恢復。在左心室收縮舒張功能嚴重受損時，ECMO逆行灌注流量增加會進一步增加左心后負荷。而且ECMO提供的血流為非搏動性灌注，容易導致組織灌注不足。此外，非搏動血流灌注減少淋巴流動，從而增加間質(zhì)水腫。IABP與V-AECMO的聯(lián)合應用可以將ECMO的非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果[10]?？傊?，對于PCI術后心功能衰竭的患者，及時適度的應用ECMO治療，能提供有效的呼吸循環(huán)支持、維持血流動力學穩(wěn)定、改善機體氧合、促進心肺功能的恢復，具有重要臨床意義。參考文獻(1)龍村.ECMO手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.(2)CarmonaF,MansoPH,VicenteWV,etal.Riskstratificationinneonatesandinfantssubmittedtocardiacsurgerywithcardiopul-monarybypass:amultimarkerapproachcombininginflammatorymediaters,N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideandtroponinI[J].Cytokine,2008,42(3):317-324(3)尙孟旗,曹蘅.心肌頓抑研究進展.國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊[J].2009,30（4）:157-160.(4)LiJ,LongC,LouS,HeiF,etal.Venoarterialextracorporealmembraneoxygenationinadultpatients:predictorsofmortality[J].Perfusion,2009,24(4):225-30.(5)趙舉,黑飛龍,李斌飛,等.中國體外生命支持臨床匯總報告.中國體外循環(huán)雜志[J].2011,9（1）:1-5.(6)高國棟,龍村,黑飛龍,等.107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析.心肺血管病雜志[J].2007,29（4）:296-300.(7)TayaraW，StarlingRC，YamaniMH，etal.Improvedsurvivalafteracutemyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshockwithcirculatorysupportandtransplantation:comparingaggressiveinterventionwithconservativetreatment.JHeartLungTransplant[J]，2006，25:504-509.(8)NasimH，TimothyS，SteveJ，etal.Circulatorybenefitsofdiastoliccounterpulsationinanischemicheartfailuremodelafteraortomyoplasty.JThoracCardiovascSurg[J]，2002，123:1067-1073.(9)ChengJM，denUilCA，HoeksSE，etal.Percutaneousleftventricularassistdevicesvs.intra-aorticballoonpumpcounterpulsationfortreatmentofcardiogenicshock:ameta-analysisofcontrolledtrials.EurHeart[J]，2009，30:2102-2108.(10)于坤,龍村,李景文,等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用.心肺血管病雜志[J].2010,29（6）:480-485.作者：潘緒單位：海軍總醫(yī)院心臟中心地址：北京市海淀區(qū)阜成路6號海軍總醫(yī)院心臟中心郵編：100048電話18600310480郵箱：pan0410@111111111111111111體外膜肺氧合治療冠脈介入術后心功能衰竭潘緒湯楚中孫文婷解水本李寒趙哲遲海濤(海軍總醫(yī)院心臟中心北京100048)【摘要】：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）在冠脈介入（PCI）術后心功能衰竭中的治療經(jīng)驗。方法：2012年1月至2013年3月，4例PCI術后心功能不全患者行ECMO治療，治療時間26-172小時?；仡櫺苑治鲞@些患者的臨床資料，調(diào)查患者基本情況，輔助原因，輔助時間，并發(fā)癥及預后。結果：3例患者成功撤機，死亡1例；1例患者不能撤離ECMO，放棄治療，死亡。結論：ECMO可以為PCI術后心功能不全患者提供有效支持治療，盡早使用ECMO支持治療，積極防治并發(fā)癥是ECMO成功的關鍵。［關鍵詞］體外膜肺氧合；冠脈介入治療；心功能衰竭TreatmentofextracorporealmembraneoxygenationforheartfailureafterpercutaneouscoronaryinterventionPANXu，TANGChu-zhong，ZHANGZai-gao，SUNWen-ting，XIEShui-ben，LIHan，ZHAOZhe，CHIHai-tao，（DepartmentofCardiovascular，NavyGeneralHospital，Beijing100048）［Abstract］Objective：Tosummarizetheclinicaleffectandexperienceofextracorporealmembraneoxygenation（ECMO）supportforheartfailureafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）treatment．Methods：FromJanuary2012toMarch2013,4patientswithheartfailureafterPCItreatmentreceivedECMOsupport,timeofsupport26-172hours,Retrospectivelysummarizedandanalyzedtheclinicaldataofthesepatients.Recordeddemographics，mechanicalcirculatoryassistduration，complicationsandin-hospitalmortality.Results：3patientsweresuccessfullyweanedfromECMO,1patientweredied；TheotherpatientcannotleavetheECMOdeath.Conclusion：ECMOcansupplyeffectivesupporttreatmentforpatientswithheartfailureafterPCItreatment.Thekeytosuccessaresupportassoonaspossibleandpreventionofcomplicarions.［Keywords］extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）；percutaneouscoronaryintervention（PCI）；heartfailure體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)［1］，為冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后心功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持。2012年1月～2013年3月，我科對4例PCI術后心功能衰竭患者使用ECMO技術?，F(xiàn)報告如下。1、資料與方法:1.1一般資料：4例患者，男性3例，女性1例，年齡46～75歲,均因急性心肌梗死行PCI治療，術后出現(xiàn)心功能衰竭，大劑量正性肌力藥物（多巴胺＞20ug/kg·min；腎上腺素＞1ug/kg·min）支持下不能維持有效循環(huán)與組織灌注，平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）＜60mmHg；尿量＜1ml/kg·h；血乳酸＞4mmol/L并進行性升高；超聲檢查提示：左心室不同部位、范圍運動減弱，左心室增大，射血分數(shù)（ejectionfraction，EF）＜30%，行ECMO輔助治療。1.2ECMO設備：采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。1.3ECMO插管：所有患者均采用股動、靜脈經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO輔助方式(V－AECMO)。1.4ECMO管理：因輔助前即存在嚴重心功能衰竭、血壓低、組織灌注不足、代謝性酸中毒等情況，故輔助初期流量偏大，3.5～4.5L/min（60～80ml/kg·min），以償還氧債，改善組織氧供，待心功能恢復，血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可逐步減少輔助流量。通氣管理：初期空氧混合器供氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg左右，膜肺通氣血流比：0.6:1，維持膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，后期氧合器可能出現(xiàn)氣體交換能力下降，可適當提高空氧混合器供氧濃度（80%～90%）與通氣血流比（0.8～1.0:1），維持膜肺后氧分壓＞150mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg，必要時更換氧合器?；颊邫C械通氣使用SIMV模式，頻率8～12次/min，吸入氧濃度：40%～50%，潮氣量6～10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，維持患者橈動脈血氣氧分壓＞80mmHg、二氧化碳分壓＜45mmHg、飽和度＞96%。溫度管理，初期可適當維持偏低體溫35～36℃，減少組織氧債的產(chǎn)生，待血流動力學平穩(wěn)，組織灌注改善后維持體溫36.0～37.0℃，促進各器官功能恢復。抗凝管理：微量泵入肝素，維持激活全血凝固時間16