高血壓用藥指南

高血壓合理用藥指南國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)收稿日期：-05-31Received：

-05-311高血壓流行及治療現(xiàn)實(shí)狀況1.1高血壓流行現(xiàn)實(shí)狀況伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的變化,慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢性病)已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,而高血壓是患病率較高的慢性病之一,也是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)記錄資料顯示,全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬(wàn),占慢性病死亡人數(shù)的46%,其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬(wàn),已成為影響全球疾病承擔(dān)的首要危險(xiǎn)原因。世界銀行《創(chuàng)立健康友好生活遏制中國(guó)慢病流行》匯報(bào)指出:慢性病已經(jīng)成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅。在每年約1030萬(wàn)例不一樣原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?慢性病所占比例超過(guò)80%,其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位,50%~75%的卒中和40%~50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。~2040年,每年假如可以使心血管病死亡率減少1%,相稱于每年發(fā)明國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15%的經(jīng)濟(jì)收益(2.34萬(wàn)億美元),而假如心血管病死亡率下降3%,每年經(jīng)濟(jì)收益將到達(dá)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的34%(5.4萬(wàn)億美元)。相反,假如不能有效應(yīng)對(duì)慢性病,這些疾病勢(shì)必將加劇可以預(yù)見(jiàn)的人口老齡化以及勞動(dòng)力人口減少所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響。自新中國(guó)成立以來(lái),1959年、1979年、1991年我國(guó)分別開(kāi)展的3次針對(duì)15歲及以上居民高血壓流行狀況的調(diào)查,的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,~中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)原因監(jiān)測(cè)的4次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和~的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查等均獲得了大量高血壓患病及控制數(shù)據(jù)。這些資料顯示,我國(guó)成人高血壓患病率不停升高,已由1959年的5.11%升至的17.65%,最新公布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況匯報(bào)()》顯示,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%,男性高于女性,都市高于農(nóng)村,估計(jì)目前我國(guó)成人高血壓患者約為2.6億;與相比,高血壓患病率明顯上升,農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)愈加迅速。但我國(guó)成人高血壓患病知曉率僅為46.5%,治療率為41.1%,控制率為13.8%。與此同步,高血壓危險(xiǎn)原因(如吸煙、過(guò)量飲酒、高鹽和高脂食物攝入、活動(dòng)局限性、超重和肥胖及總膽固醇升高等)在人群中普遍存在,并且不停升高或居高不下,成為高血壓、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的潛在威脅。而美國(guó)~的高血壓知曉率、治療率和控制率已分別到達(dá)82.7%、75.6%和51.8%。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)居民的高血壓患病人數(shù)多,雖然近年來(lái)高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高,但仍處在較低水平,高血壓控制率地區(qū)差異較大,為我國(guó)慢性病防止控制形勢(shì)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。為了有效控制慢性病,WHO頒布了《全球非傳染性疾病防止控制行動(dòng)計(jì)劃(~)》、我國(guó)十五部委聯(lián)合頒布了《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(~)》,意在通過(guò)多領(lǐng)域、多部門(mén)合作,控制慢性病危險(xiǎn)原因增長(zhǎng),遏制或減少慢性病發(fā)生率和死亡率,減少慢性病導(dǎo)致的疾病承擔(dān)。因此,為了加強(qiáng)我國(guó)居民高血壓的防治工作,應(yīng)多部門(mén)參與制定有關(guān)政策,如制定減少低鈉鹽的價(jià)格、食品添加食鹽量限制、增長(zhǎng)體育鍛煉設(shè)施和改善環(huán)境等,倡導(dǎo)全民健康生活方式,減少高血壓危險(xiǎn)原因的流行水平;大力倡導(dǎo)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)血壓和居民健康體檢加強(qiáng)高血壓患病的篩查,提高居民高血壓患病知曉率,以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;在藥物治療方面應(yīng)充足發(fā)揮大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)作用,規(guī)范高血壓藥物治療流程,在不停提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量和技術(shù)水平的同步,深入加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中高血壓患者的健康管理和規(guī)范治療,提高高血壓合理用藥水平以及高血壓控制率。1.2基層高血壓用藥現(xiàn)實(shí)狀況我國(guó)高血壓控制現(xiàn)實(shí)狀況極為嚴(yán)峻。的調(diào)查成果顯示,我國(guó)高血壓患病知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%,仍處在較低水平?；鶎有^(qū)是高血壓防控的主戰(zhàn)場(chǎng),基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)抗高血壓藥物的合理使用對(duì)于改善高血壓防治狀況意義重大。通過(guò)對(duì)~納入項(xiàng)目管理的來(lái)自近1000個(gè)小區(qū)的25萬(wàn)例在小區(qū)接受治療管理的高血壓患者有關(guān)狀況的記錄分析發(fā)現(xiàn),在9萬(wàn)余例接受藥物治療的患者中,近6萬(wàn)例患者接受聯(lián)合用藥治療。就總體用藥而言,利尿劑使用比例最高(56.0%),其他依次為中樞性降壓藥(38.3%)、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblockers,CCB,36.8%)、血管擴(kuò)張劑(26.5%)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI,24.5%)、β受體阻滯劑(10.4%)、血管緊張素受體阻斷劑(angiotensinreceptorblocker,ARB,4.1%)。就單一用藥而言,CCB使用比例為54.3%,ACEI為5.3%,β受體阻滯劑為7.7%。當(dāng)單藥控制血壓效果不理想時(shí),患者需要采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。資料分析顯示,二聯(lián)用藥比例最高為利尿劑+中樞性降壓藥(61.4%),三聯(lián)用藥比例最高為血管擴(kuò)張劑+中樞性降壓藥+利尿劑(69.2%)(圖1)?，F(xiàn)行高血壓防治指南主張,聯(lián)合用藥應(yīng)防止使用同一類(lèi)藥物。值得注意的是,分析成果顯示,在接受兩種藥物聯(lián)合治療的高血壓患者中,有1.1%的患者實(shí)際上使用的是同一類(lèi)藥物;在三聯(lián)用藥的患者中,有0.9%的患者所用藥物中有兩種是同一種類(lèi)。高血壓聯(lián)合用藥的問(wèn)題還需引起注意。分析成果還顯示,在小區(qū)高血壓人群中,近50%的患者應(yīng)用單片復(fù)方制劑,其中老式復(fù)方制劑使用比例較高(87.2%),ACEI+利尿劑所占比例為12.8%,余局限性1%(圖2)。我國(guó)老式固定復(fù)方制劑是多種降壓藥物的組合,符合目前有關(guān)降壓藥物理念。并且這些藥物價(jià)格低廉,服用以便,在基層有廣大的適應(yīng)人群。當(dāng)然,部分藥物具有一定的中樞性降壓藥,如可樂(lè)定、利血平等,安全問(wèn)題不容忽視。盡管歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南指出中樞性降壓藥和α受體阻滯劑也是有效的抗高血壓藥物,但仍需大規(guī)模的研究證明其對(duì)防止心腦血管疾病的作用以及安全性。我國(guó)小區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓控制率僅為25%,較低的控制率與基層醫(yī)生的用藥習(xí)慣、藥物選擇等也有一定關(guān)系。提醒,國(guó)家和行業(yè)組織應(yīng)深入有組織、有計(jì)劃地針對(duì)基層醫(yī)生開(kāi)展培訓(xùn),使基層醫(yī)生可以及時(shí)理解和掌握現(xiàn)行指南,提高高血壓防治一線醫(yī)務(wù)人員的防治技能。1.3高血壓等級(jí)醫(yī)院藥物治療現(xiàn)實(shí)狀況近10余年在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)下,對(duì)我國(guó)不一樣都市的等級(jí)醫(yī)院高血壓或伴糖尿病的患者進(jìn)行現(xiàn)實(shí)狀況以及用藥狀況的調(diào)研,其中包括TRIP研究、CONSIDER研究等,成果顯示,高血壓確實(shí)是一種多種原因并存的疾病,血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關(guān)。CONSIDER研究發(fā)現(xiàn),高血壓合并高脂血癥及糖代謝異常者占23.6%,4.5%的患者缺血性腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于20%。醫(yī)?；颊哐獕嚎刂坡蕿?3.9%。藥物使用包括CCB、ACEI、ARB以及利尿劑和β受體阻滯劑5類(lèi),聯(lián)合治療比例僅為23%。TRIP研究納入32004例高血壓患者,成果顯示,低危及中危高血壓患者占16.0%,高危和極高?；颊叻謩e占48%及36%。其中50.0%的患者伴不一樣程度的靶器官損傷,49%的患者伴高血壓有關(guān)臨床疾病。以血壓<140/90mmHg為高血壓患者的靶目的,所有高血壓患者的達(dá)標(biāo)率僅為26.8%,冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為27.7%、30.0%、25.4%及21.3%。總體血壓控制率局限性30%,調(diào)查發(fā)現(xiàn),在這些高血壓患者中,11.7%未接受治療,69.3%使用單藥治療,30.7%采用聯(lián)合治療,其中CCB、ARB是單藥治療中使用最多的藥物,但在未達(dá)標(biāo)的單藥治療中增長(zhǎng)劑量的很少,聯(lián)合治療的比例局限性40%,這些都限制了血壓的達(dá)標(biāo)率,因此,合理和規(guī)范化使用降壓藥物是高血壓管理的重要環(huán)節(jié),也是本指南撰寫(xiě)的重要目的。圖1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合用藥的構(gòu)成

下載原圖注:A:二聯(lián)用藥的組合;B:三聯(lián)用藥的組合;CAD:中樞;VASO:血管擴(kuò)張劑;DIU:利尿劑;CTM:中藥制劑;CCB:鈣通道阻滯劑;BB:β受體阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn);ARB:血管緊張素受體阻斷劑;OTH:其他圖2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單片復(fù)方制劑降壓藥物的重要構(gòu)成

下載原圖注:CAD:中樞性降壓藥;VASO:血管擴(kuò)張劑;HCTZ:氫;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑;ARB:血管緊張素受;CTM:中藥制劑2高血壓藥物分類(lèi)抗高血壓藥物作用于血壓調(diào)整系統(tǒng)中的一種或多種部位而發(fā)揮作用,故可根據(jù)藥物重要作用部位的不一樣進(jìn)行藥理學(xué)分類(lèi),此外還包括具有協(xié)同降壓機(jī)制的固定復(fù)方制劑。2.1利尿劑腎小管是利尿劑作用的重要部位,可根據(jù)藥物作用的不一樣部位分為如下4類(lèi):(1)碳酸酐酶克制劑:乙酰唑胺可通過(guò)克制碳酸酐酶,減少近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)H的生成,克制H-Na互換,增進(jìn)Na排出而產(chǎn)生利尿作用。但由于受近曲小管如下各段腎小管代償性重吸取增長(zhǎng)的影響,該類(lèi)利尿劑作用弱,現(xiàn)已少作利尿藥使用。(2)噻嗪類(lèi)利尿劑:重要克制遠(yuǎn)曲小管的NaCl共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,影響尿液的稀釋過(guò)程,產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用。根據(jù)分子構(gòu)造又可分為噻嗪型(thiazide-type)利尿劑(如吲達(dá)帕胺、氯噻酮)和噻嗪樣(thiazide-like)利尿劑(如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪)。這兩類(lèi)藥物除了均具有磺胺基團(tuán)可克制碳酸酐酶活性外,其他框架構(gòu)造存在很大差異。(3)髓袢類(lèi)利尿劑:選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na-K-2Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,克制腎對(duì)尿液的濃縮過(guò)程,產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。(4)保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯通過(guò)拮抗醛固酮,間接克制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管段的鈉通道的KNa互換,排鈉保鉀而產(chǎn)生低效利尿作用;氨苯蝶啶則直接克制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利可克制該段的H-Na互換而排Na。2.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)克制劑重要包括ACEI、ARB和腎素克制劑3類(lèi)藥物。ACEI減少循環(huán)中血管緊張素(angiotensin,Ang)Ⅱ水平,消除其直接的縮血管作用;此外,其降壓作用還也許與克制緩激肽降解、增進(jìn)Ang1-7的產(chǎn)生有關(guān)。ARB阻斷通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin-convertingenzyme,ACE)和其他旁路途徑參與生成的AngⅡ與AngⅠ型受體相結(jié)合,發(fā)揮降壓作用。腎素克制劑可以克制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngⅠ,降壓療效與ACEI、ARB比較無(wú)優(yōu)勢(shì),應(yīng)用受限。直接腎素克制劑是通過(guò)克制腎素的活性發(fā)揮降壓作用,但目前尚未在我國(guó)上市。2.3鈣通道阻滯劑根據(jù)其化學(xué)構(gòu)造和藥理作用可分為兩大類(lèi):1二氫吡啶類(lèi)CCB:重要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道,發(fā)揮舒張血管和減少血壓的作用;2非二氫吡啶類(lèi)CCB:對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性,其擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類(lèi)CCB,不過(guò)負(fù)性變時(shí)、減少交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類(lèi)CCB不具有的。不一樣制劑的二氫吡啶類(lèi)CCB作用持續(xù)時(shí)間、對(duì)不一樣血管的選擇性及藥代動(dòng)力學(xué)不一樣,其降壓效果和不良反應(yīng)具有一定差異。2.4腎上腺素能受體阻滯劑2.4.1β受體阻滯劑通過(guò)選擇性地與β受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng),如減少心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。根據(jù)對(duì)β1受體的相對(duì)選擇性,β受體阻滯劑可分為:1非選擇性β受體阻滯劑;2選擇性β1受體阻滯劑;3非選擇性、作用于β和α1受體的阻滯劑。還可分為脂溶性或水溶性,以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類(lèi)型。多種β受體阻滯劑在藥理和藥代動(dòng)力學(xué)方面相差較大。2.4.2α1受體阻滯劑該類(lèi)藥物選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1受體相結(jié)合,通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。2.5交感神經(jīng)克制劑2.5.1中樞性降壓藥以可樂(lè)定和甲基多巴為代表,激活延腦中樞α2受體,克制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓;因減少壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。2.5.2交感神經(jīng)末梢克制藥利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn),減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞,減少外周血管阻力,消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。2.6直接血管擴(kuò)張劑代表藥物為肼屈嗪,直接擴(kuò)張小動(dòng)脈,減少外周血管阻力,增長(zhǎng)心輸出量及腎血流量,但有反射性交感神經(jīng)激活作用,由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。3用藥原則及規(guī)范3.1利尿劑利尿劑用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)。多項(xiàng)臨床研究證明,此類(lèi)藥物降壓效果好,價(jià)格低廉,且可明顯減少心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。因此,國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南均充足肯定了利尿劑在降壓治療中的地位,并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類(lèi)利尿劑。以此為基礎(chǔ)構(gòu)成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性,因而受到越來(lái)越多的關(guān)注。3.1.1分類(lèi)鑒于碳酸酐酶克制劑在臨床應(yīng)用非常少見(jiàn),本指南中沒(méi)有波及。本指南僅對(duì)袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑以及保鉀利尿劑進(jìn)行論述。3.1.1.1袢利尿劑重要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部,克制NaCl的積極重吸取,導(dǎo)致外髓部的滲透梯度難以形成,影響尿液的濃縮過(guò)程。其利尿作用強(qiáng)大,屬于強(qiáng)效利尿劑。臨床常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。3.1.1.2噻嗪類(lèi)利尿劑該類(lèi)藥物作用于遠(yuǎn)曲小管始端,減少NaCl和水的重吸取,屬于中效利尿劑。根據(jù)化學(xué)構(gòu)造不一樣又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類(lèi),后者持續(xù)作用時(shí)間更長(zhǎng)。噻嗪型利尿劑的基本化學(xué)構(gòu)造由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基構(gòu)成,包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑化學(xué)構(gòu)造不一樣于噻嗪型利尿劑,但具有磺酰胺基,包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血管作用,且為降壓的重要作用,參閱《利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)》,其中明確指出。3.1.1.3保鉀利尿劑分為兩類(lèi),一類(lèi)克制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na-H共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,克制Na重吸取并減少K分泌,其作用不依賴醛固酮。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類(lèi)為醛固酮受體拮抗劑,可與醛固酮受體結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用,代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。該兩類(lèi)藥物利尿作用弱,屬于弱效利尿劑。3.1.2用藥原則3.1.2.1重要適應(yīng)人群利尿劑合用于大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療,尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。(1)老年高血壓:老年收縮期高血壓(SHEP,重要采用氯噻酮)研究是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。該研究意在評(píng)價(jià)氯噻酮對(duì)老年高血壓患者卒中及其他重要臨床事件的防止作用。成果發(fā)現(xiàn)氯噻酮治療可明顯減少卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率。高齡老年高血壓研究(HYVET,重要采用吲達(dá)帕胺)也發(fā)現(xiàn),80歲以上的高血壓患者接受以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)、必要時(shí)加用培哚普利的降壓方案明顯減少了全因死亡率和致死性卒中的發(fā)生率,并明顯減少了致死性和非致死性心力衰竭的發(fā)生。由于老年高血壓患者對(duì)鹽更敏感,且常體現(xiàn)為低腎素活性,因此利尿劑更適合老年人。(2)難治性高血壓:盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)-降壓支(ASCOT-BPLA)是一項(xiàng)迄今為止規(guī)模最大、在高血壓且至少合并其他3項(xiàng)危險(xiǎn)原因人群中評(píng)價(jià)不一樣降壓治療方案長(zhǎng)期有效性的臨床研究,其難治性高血壓亞組分析包括1411例患者,在已經(jīng)有3種降壓藥物基礎(chǔ)上,加用螺內(nèi)酯(平均劑量為25mg),中位治療時(shí)間為1.3年,成果顯示治療前后血壓減少21.9/9.5mmHg,并明顯提高達(dá)標(biāo)率。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)刊登的難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療的申明指出:未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量局限性是難治性高血壓的原因之一,增長(zhǎng)利尿劑劑量是控制難治性高血壓的重要手段,難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重,利尿劑尤其是長(zhǎng)期有效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重要。(3)心力衰竭合并高血壓:心力衰竭是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥,不管是急性心力衰竭還是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留,袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑具有利尿排鈉作用,有效緩和患者癥狀,因而心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。高血壓伴心力衰竭患者,尤其是輕微液體潴留的患者,各國(guó)指南均推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為治療首選。如單獨(dú)使用噻嗪類(lèi)利尿劑不能控制液體潴留,則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑作用部位不一樣,合用可以增長(zhǎng)利尿效果。(4)高鹽攝入人群的高血壓:我國(guó)居民平均食鹽攝入量明顯高于WHO提議的原則,并且我國(guó)人群中鹽敏感者更多,占15%~42%。高血壓人群中50%~60%為鹽敏感者,有高血壓家族史的成人中鹽敏感者為65%,青少年中鹽敏感者為45%。黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類(lèi)型,屬于難治性高血壓。鹽敏感性高血壓患者的血壓水平與食鹽攝入量的關(guān)系更為親密,因而更應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽攝入量。對(duì)于此類(lèi)患者,利尿劑、CCB可作為首選藥物,鹽攝入>12g/d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑,同步由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS,因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB。(5)其他合用人群:低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。3.1.2.2臨床用藥注意事項(xiàng)禁忌證:痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑,高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的也許性。利尿劑較少單獨(dú)使用,常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。由于單藥治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達(dá)標(biāo),多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。研究表明,聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物(如ACEI、ARB或CCB)較足量單藥治療降壓效果更明顯,且不良反應(yīng)小,臨床獲益多。利尿劑可以加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及防止其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用也許增長(zhǎng)糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)盡量防止該兩種藥物聯(lián)合使用。如兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍不達(dá)標(biāo),則需換用此外兩種藥物或聯(lián)用3種藥物,此時(shí)推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。嚴(yán)重腎功能不全,尤其是終末期腎病患者,應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑治療時(shí)降壓效果差,此時(shí)可選用呋塞米等袢利尿劑。利尿劑單藥大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)(尤其是電解質(zhì)紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂)的發(fā)生率較高,故一般不提議采用這種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯(lián)用可改善降壓效果并減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.1.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦對(duì)于適于利尿劑治療的高血壓患者,一般以中小劑量(如氫氯噻嗪12.5~25mg或吲達(dá)帕胺1.25或1.5mg)作為初始治療。若中小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo),不提議繼續(xù)增長(zhǎng)劑量,應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB或CCB。由于少數(shù)患者接受噻嗪類(lèi)利尿劑治療時(shí)也許發(fā)生低血鉀,故需注意監(jiān)測(cè)血鉀水平的變化,可在開(kāi)始用藥2~4周后檢測(cè)血液電解質(zhì)。若患者無(wú)低血鉀體現(xiàn),此后每年復(fù)查1~2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI/ARB治療可減少低血鉀發(fā)生率。痛風(fēng)是噻嗪類(lèi)利尿劑治療的禁忌證。對(duì)于無(wú)痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者,雖然不是利尿劑治療的絕對(duì)禁忌證,但不提議將利尿劑作為首選藥物,可作為其他種類(lèi)藥物治療后血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)的二線或三線治療藥物。歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)/ESC指南指出,利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案。利尿劑與CCB聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC8)、AHA/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)疾病防止控制中心(CDC)科學(xué)提議和美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)指南均認(rèn)為噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI/ARB及CCB所構(gòu)成的聯(lián)合方案是合理的,而前者應(yīng)作為頑固性高血壓的基礎(chǔ)用藥。常用利尿劑的單藥應(yīng)用見(jiàn)表1。表1常用利尿劑的單藥應(yīng)用

下載原表3.2鈣通道阻滯劑鈣通道是細(xì)胞膜上對(duì)Ca具有高度選擇性通透能力的親水性孔道。Ca通過(guò)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),參與細(xì)胞跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),介導(dǎo)興奮-收縮耦聯(lián)和興奮-分泌耦聯(lián),維持細(xì)胞正常形態(tài)和功能完整性、調(diào)整血管平滑肌的舒縮活動(dòng)等。一旦細(xì)胞內(nèi)鈣超載,將引起一系列的病理生理過(guò)程,如高血壓等。CCB作為抗高血壓治療藥物已用于臨床數(shù)年,其卓越的降壓療效、廣泛的聯(lián)合降壓潛能、優(yōu)越的心腦血管保護(hù)作用使其在當(dāng)今的抗高血壓治療、減少心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率方面占有重要地位。3.2.1分類(lèi)3.2.1.1根據(jù)與血管及心臟的親和力分類(lèi)根據(jù)CCB與動(dòng)脈血管及心臟的親和力和作用將其分為二氫吡啶類(lèi)與非二氫吡啶類(lèi),其中二氫吡啶類(lèi)CCB重要作用于動(dòng)脈,而非二氫吡啶類(lèi)CCB苯烷胺類(lèi)(如維拉帕米)和苯噻嗪類(lèi)(如地爾硫

)則血管選擇性差,對(duì)心臟具有包括負(fù)性變時(shí)、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性變力作用。3.2.1.2根據(jù)與鈣通道亞型的親和力分類(lèi)根據(jù)CCB與鈣通道亞型的親和力不一樣將其分為L(zhǎng)型、L/N型或L/T型(雙通道)、及L/N/T型(三通道)。(1)L型CCB:L型鈣通道大量存在于心肌細(xì)胞、竇房結(jié)、房室結(jié)、骨骼肌、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)元等組織中,介導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間的Ca內(nèi)流并且失活緩慢,L型鈣通道在心臟興奮-收縮耦聯(lián)及沖動(dòng)傳導(dǎo)等方面發(fā)揮重要作用,同步影響血管平滑肌的緊張度。二氫吡啶類(lèi)、苯烷胺類(lèi)和苯噻嗪類(lèi)CCB均能克制L型鈣通道的開(kāi)放,擴(kuò)張外周血管,減少動(dòng)脈血壓。(2)T型CCB:T型鈣通道控制自主活性細(xì)胞(如心臟起搏細(xì)胞或丘腦神經(jīng)元)的激活、激素分泌的調(diào)整及組織生長(zhǎng)和發(fā)育,T型鈣通道在腎小球出/入球小動(dòng)脈上均有分布,故具有T型鈣通道阻滯的CCB可以同步擴(kuò)張出/入球小動(dòng)脈,減少腎小球內(nèi)壓力,作用類(lèi)似于RAAS克制劑。(3)N型CCB:N型鈣通道重要分布于交感神經(jīng)系統(tǒng),可以阻斷去甲腎上腺素的釋放。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可以選擇性阻滯N型鈣通道的二氫吡啶類(lèi)CCB可以在控制血壓的同步不引起交感神經(jīng)興奮,不增長(zhǎng)心率,甚至對(duì)伴有左室肥厚的高血壓患者在治療后對(duì)左室舒張功能亦有明顯的改善作用。此外,N型鈣通道也同步分布于出/入球小動(dòng)脈,通過(guò)阻斷N型鈣通道同步擴(kuò)張出/入球小動(dòng)脈,減少腎小球內(nèi)壓力。(4)多通道阻滯劑:同步能阻斷L型鈣通道與T型鈣通道的馬尼地平和同步能阻斷L、N型鈣通道的西尼地平均為雙通道CCB,而同步能阻斷L、T、N型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。3.2.1.3根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)根據(jù)CCB在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將每一亞型的藥物分為第一、二、三代。(1)第一代CCB由于生物運(yùn)用度低且波動(dòng)大,藥物血漿濃度波動(dòng)大,用藥后迅速導(dǎo)致血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,引起反射性心動(dòng)過(guò)速、心悸和頭痛;由于此類(lèi)藥物半衰期短、清除率高、作用持續(xù)時(shí)間短,使其對(duì)血壓控制時(shí)間短,很難實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的有效覆蓋。(2)第二代CCB通過(guò)改革劑型為緩釋或控釋劑型使藥代動(dòng)力學(xué)特性有了明顯改善,也有部分具有新的化學(xué)構(gòu)造。(3)第三代CCB克服了第一代和第二代的多數(shù)缺陷。包括氨氯地平和拉西地平,藥物自身為長(zhǎng)期有效制劑或“膜控”,起效緩慢,作用平穩(wěn),持續(xù)時(shí)間久,抗高血壓的谷峰比值高,血壓波動(dòng)小。3.2.2用藥原則3.2.2.1適應(yīng)證CCB降壓療效強(qiáng),藥效呈劑量依賴性,合用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類(lèi)CCB優(yōu)先選用的人群包括:(1)容量性高血壓:如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者,而這些藥理學(xué)特點(diǎn)更符合我國(guó)老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)。大量臨床循證研究及臨床實(shí)踐證明,CCB降壓作用不受高鹽飲食影響,尤其合用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。(2)合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓:如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓合并周?chē)懿?。CCB通過(guò)影響Ca生理活動(dòng)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的多種環(huán)節(jié),多項(xiàng)大型臨床研究均證明,CCB在臨床抗高血壓的同步可以延緩動(dòng)脈血管壁上的動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展。ELSA研究是在例高血壓患者中使用拉西地平與阿替洛爾的隨機(jī)雙盲治療4年的研究,成果顯示拉西地平可以有效防止甚至逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈血管的內(nèi)-中膜厚度,同步INSGHT研究也顯示硝苯地平控釋片與利尿劑比較均可明顯改善頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚和斑塊,因此國(guó)內(nèi)外多部高血壓指南均確定CCB對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者為首選降壓藥物。非二氫吡啶類(lèi)CCB的藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)作用,故此類(lèi)藥物更合用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過(guò)速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。3.2.2.2禁忌證二氫吡啶類(lèi)CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、多種類(lèi)型的高血壓患者,療效的個(gè)體差異較小,只有相對(duì)禁忌證,沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。(1)二氫吡啶類(lèi)CCB明確的血管擴(kuò)張作用,短中效的CCB在降壓的同步會(huì)出現(xiàn)反射性心率加緊。相對(duì)禁用于高血壓合并迅速性心律失?；颊摺?2)由于非二氫吡啶類(lèi)CCB的心臟親和性及其對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用,維拉帕米與地爾硫

禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者,并相對(duì)禁用于心力衰竭患者。3.2.2.3臨床用藥注意事項(xiàng)(1)由于CCB擴(kuò)張血管降壓,必然出現(xiàn)反射性交感謝活,心率加緊,使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵御其降壓作用,故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)期有效制劑,其降壓平穩(wěn)持久有效,不良反應(yīng)小,患者耐受性好,依從性高。(2)CCB如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用,應(yīng)防止用于左室收縮功能不全的高血壓患者。(3)非二氫吡啶類(lèi)CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用,存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫。同步非二氫吡啶類(lèi)CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。3.2.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦3.2.3.1CCB通過(guò)松弛平滑肌,擴(kuò)張血管使血壓減少,幾乎合用于所有類(lèi)型的高血壓患者,降壓效果明確,控制血壓達(dá)標(biāo)率較高。3.2.3.2CCB類(lèi)藥物對(duì)代謝無(wú)不良影響,更合用于糖尿病與代謝綜合征患者。3.2.3.3我國(guó)臨床重要推薦應(yīng)用的以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括:1二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)合ARB(ACOMPLISH研究證明);2二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)合ACEI(ASCOT研究證明);3二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑(FEVER研究證明);4二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)合β受體阻滯劑(HOT研究以及INSIGHT研究證明)。3.2.3.4以長(zhǎng)期有效二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、療效好,CCB聯(lián)合RAAS克制劑,前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈,后者通過(guò)阻斷RAAS既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈,同步CCB產(chǎn)生的踝部水腫,可被ACEI或ARB消除。常用CCB的單藥應(yīng)用見(jiàn)表2。表2常用鈣通道阻滯劑的單藥應(yīng)用

下載原表3.3血管緊張素受體阻斷劑ARB是繼ACEI后,對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類(lèi)降壓藥物。ARB與ACEI相比,雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似,但其作用于AngⅡ受體水平,更充足、更直接阻斷RAAS,防止了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”,具有很好的降壓效果,無(wú)ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng),患者治療依從性更高。ARB已成為一線降壓藥物,在臨床廣泛應(yīng)用。3.3.1分類(lèi)3.3.1.1二苯四咪唑類(lèi)如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。3.3.1.2非二苯四咪唑類(lèi)如伊貝沙坦等。3.3.1.3非雜環(huán)類(lèi)如纈沙坦等。ARB類(lèi)均有苯丙咪唑環(huán),但每種藥物因?qū)溥颦h(huán)的修飾各不相似,導(dǎo)致理化特性不一樣,如脂溶性、組織穿透性、對(duì)AT1受體/AT2受體親和力等存在差異,因此,不一樣ARB的半衰期及降壓效果也有所不一樣,如替米沙坦以特異的異芳香基團(tuán)修飾,使該藥具有較強(qiáng)的脂溶性和組織穿透性,與AT1受體親和力更高,對(duì)AngⅡ拮抗更強(qiáng),具有強(qiáng)效、長(zhǎng)期有效(半衰期24小時(shí))、安全的特點(diǎn)。又如國(guó)家1.1類(lèi)新藥阿利沙坦酯,經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp3174,降壓作用不依賴肝臟CYP450酶,起效更快、更強(qiáng),長(zhǎng)期服用安全性更高。3.3.2用藥原則3.3.2.1適應(yīng)證ARB降壓藥效呈劑量依賴性,但不良反應(yīng)并不隨劑量增長(zhǎng)而增長(zhǎng),合用于輕、中、重度高血壓患者。ARB通過(guò)有效拮抗AngⅡ與AT1受體結(jié)合引起的多種有害作用,增長(zhǎng)了AngⅡ和AT2受體結(jié)合所產(chǎn)生的有益效應(yīng),同步也使AngⅡ轉(zhuǎn)化為Ang1-7,發(fā)揮心血管保護(hù)作用。因此,ARB除降壓外,還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用,優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)(房顫)、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。3.3.2.2禁忌證(1)ARB可致畸,嚴(yán)禁用于妊娠高血壓患者。(2)ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降,肌酐水平升高,血鉀升高。高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB。3.3.2.3臨床用藥注意事項(xiàng)(1)因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈>擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈,腎小球?yàn)V過(guò)壓下降,腎功能減退,GFR下降,血肌酐和血鉀水平升高。因此,對(duì)慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)4期或5期患者,ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥3mg/dl者,慎用ARB。(2)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。(3)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者,先從小劑量ARB起始(約常規(guī)劑量的1/2),防止首過(guò)低血壓反應(yīng),逐漸增長(zhǎng)劑量至患者可以耐受的靶劑量。(4)對(duì)有高鉀血癥和腎損傷的患者,防止使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。(5)ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI,仍有很少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。3.3.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦3.3.3.13個(gè)大型臨床試驗(yàn)(LIFE、VALUE及SCOPE)確立了ARB作為抗高血壓一線藥物地位。常規(guī)劑量ARB可減少1~2級(jí)高血壓患者的血壓,降壓效果與ACEI、CCB、β受體阻滯劑和利尿劑相稱,平均下降10/5mmHg,劑量翻倍,血壓深入下降30%左右,基礎(chǔ)血壓越高,ARB降壓幅度越大。因此,對(duì)于1級(jí)中青年高血壓,尤其是ARB強(qiáng)適應(yīng)證人群,可優(yōu)先選用單劑量ARB;4周后血壓不達(dá)標(biāo)者,可增長(zhǎng)劑量至足劑量或聯(lián)合利尿劑或CCB。3.3.3.2對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者,起始聯(lián)合治療(ARB+利尿劑或ARB+CCB),4周后血壓不達(dá)標(biāo)者,可加大ARB、CCB或利尿劑的劑量,或三藥聯(lián)合如ARB+CCB+利尿劑,4周后血壓仍未達(dá)標(biāo),應(yīng)通過(guò)24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓,排除白大衣效應(yīng),確認(rèn)血壓未達(dá)標(biāo)者,可加用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯,有時(shí)只需變化服藥時(shí)間,如將ARB改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓(時(shí)間治療學(xué)),尤其對(duì)高血壓合并糖尿病、CKD或肥胖等患者;如血壓仍不達(dá)標(biāo),提議轉(zhuǎn)高血壓?？粕钊朐\斷。3.3.3.3ARB+利尿劑或ARB+CCB均是各國(guó)高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案,由于雙藥降壓機(jī)制不一樣,互補(bǔ)性強(qiáng),ARB可克制噻嗪類(lèi)利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng),利尿劑減少ARB擴(kuò)血管時(shí)由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留,增強(qiáng)ARB療效。同樣,ARB也可克制二氫吡啶類(lèi)CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)。兩者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強(qiáng),不良反應(yīng)減少。ACCOMPLISH研究比較ACEI+利尿劑與ACEI+CCB聯(lián)合治療對(duì)高危高血壓患者心血管事件的影響,成果顯示,與ACEI+利尿劑相比,ACEI+CCB深入使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降20%,但此成果未被JNC8和ESC/ESH指南采納,由于在比較CCB與利尿劑為基礎(chǔ)治療的臨床試驗(yàn)中,CCB從未顯示出優(yōu)越性,且ACCOMPLISH研究入選的大多數(shù)患者合并冠心病,而排除了利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證(如心力衰竭)患者,因此僅ACCOMPLISH一項(xiàng)研究局限性以證明ARB+CCB優(yōu)于ARB+利尿劑。3.3.3.4降壓治療的關(guān)鍵方式是24小時(shí)降壓達(dá)標(biāo)并長(zhǎng)期保持。個(gè)體化選擇降壓方案是降壓治療的基本原則,不一樣降壓方案均有其適合的高血壓患者。ARB+利尿劑合用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、肥胖合并高血壓等患者,而ARB+CCB優(yōu)先合用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、冠心病、CKD或外周血管病患者。ARB+利尿劑或ARB+CCB構(gòu)成的固定復(fù)方制劑可明顯增長(zhǎng)治療依從性,提高降壓達(dá)標(biāo)率,是高血壓治療的必經(jīng)之路。目前不推薦ARB+β受體阻滯劑,防止使用ACEI+ARB聯(lián)合治療,由于ARB+β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊,降壓效果不能明顯增長(zhǎng)(1+1<2);而ACEI+ARB有增長(zhǎng)高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用。常用ARB的單藥應(yīng)用見(jiàn)表3。表3常用血管緊張素受體阻斷劑的單藥應(yīng)用

下載原表3.4血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑ACE是一種非特異的酶,可使AngⅠ轉(zhuǎn)換為強(qiáng)效縮血管物質(zhì)——AngⅡ,并催化緩激肽等肽類(lèi)擴(kuò)血管物質(zhì)的降解,導(dǎo)致血壓升高,交感活性增高等一系列病理生理過(guò)程。ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地克制ACE而發(fā)揮降壓作用的一類(lèi)藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來(lái),大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類(lèi)藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件防止作用,ACEI以其明顯的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。3.4.1分類(lèi)3.4.1.1根據(jù)與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)分類(lèi)根據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)的不一樣將其分為巰基(-SH)類(lèi)(如卡托普利等)、羧基(-COOH)類(lèi)(如依那普利等)以及膦酸基(-POO-)類(lèi)(如福辛普利)。其中羧基類(lèi)ACEI的組織親和力較高,而巰基類(lèi)和磷酸基類(lèi)ACEI的組織親和力相對(duì)較低。與克制血漿ACE相比,克制不一樣組織(如血管、腎臟、心臟)中的ACE能更好地發(fā)揮ACEI的藥理學(xué)作用。3.4.1.2根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)根據(jù)ACEI代謝途徑的不一樣分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄(如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利)及重要經(jīng)腎途徑排泄(其他ACEI)。腎功能異常時(shí),腎素釋放增多以增長(zhǎng)AngⅡ,后者可選擇性收縮出球小動(dòng)脈以維持腎小球灌注壓,而ACEI將阻斷這一過(guò)程,也許導(dǎo)致GFR下降及血肌酐升高。故對(duì)于腎功能異常患者具有ACEI適應(yīng)證時(shí),應(yīng)親密觀測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)變化。3.4.1.3根據(jù)藥物的活性分類(lèi)根據(jù)ACEI的活性分為前體藥物(如福辛普利等)及非前體藥物(如卡托普利等),前體藥物親脂性相對(duì)更高,更輕易進(jìn)入目的組織并轉(zhuǎn)換為活性成分。總體而言,多種ACEI制劑的作用機(jī)制相似,故在總體上也許具有類(lèi)效應(yīng)。但多種制劑與組織中ACE結(jié)合的親和力不一樣,藥代動(dòng)力學(xué)特性也有差異,也許導(dǎo)致藥物組織濃度的明顯差異和不一樣的臨床效果。但這些差異的臨床有關(guān)性尚未得到證明,對(duì)ACEI制劑的選擇和劑量應(yīng)以臨床試驗(yàn)成果為基礎(chǔ)。3.4.2用藥原則3.4.2.1適應(yīng)證雖然高血壓藥物治療的獲益重要源于血壓下降,但根據(jù)患者靶器官損傷狀況以及合并臨床疾病的差異選擇不一樣藥物進(jìn)行個(gè)體化治療可深入保護(hù)靶器官。ACEI重要合用于如下高血壓人群:(1)合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者:ACEI通過(guò)減少心室前、后負(fù)荷,克制AngⅡ的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu),并可輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度及改善舒張功能。(2)合并左室功能不全的患者:ACEI可減輕心臟后負(fù)荷,克制RAAS激活。臨床試驗(yàn)顯示,ACEI可以改善左室功能異常,并減少慢性心力衰竭患者的病死率和復(fù)發(fā)性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。(3)合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者:ACEI可以減少腎血管阻力,增長(zhǎng)腎臟血流。臨床研究證明,對(duì)于糖尿病患者,ACEI可以防止微量白蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿,可有效減少尿白蛋白排泄量,延緩腎臟病變的發(fā)展。(4)合并無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周?chē)鷦?dòng)脈疾病或冠心病高危的患者:ACEI可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,制止血管平滑肌細(xì)胞的遷移與增生,減少炎性細(xì)胞的激活與積聚,并增長(zhǎng)一氧化氮和前列環(huán)素的生成,拮抗AngⅡ誘導(dǎo)的血小板凝集。3.4.2.2禁忌證ACEI具有良好的耐受性,但仍也許出現(xiàn)罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的不良反應(yīng),其禁忌證如下:(1)絕對(duì)禁忌證:1妊娠:ACEI可影響胚胎發(fā)育,育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采用避孕措施;計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)防止使用ACEI;2血管神經(jīng)性水腫:可引起喉頭水腫,呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng),危險(xiǎn)性大;臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫,患者應(yīng)終身防止使用ACEI;3雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄:可因急性腎缺血腎小球灌注壓局限性而引起急性腎損傷;4高鉀血癥(>6.0mmol/L):ACEI克制醛固酮的分泌而導(dǎo)致血鉀濃度升高,較常見(jiàn)于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。(2)相對(duì)禁忌證:1血肌酐水平明顯升高(>265μmol/L);2高鉀血癥(>5.5mmol/L);3有癥狀的低血壓(<90mmHg);多見(jiàn)于心力衰竭,血容量局限性等RAAS激活的患者;4有妊娠也許的女性;5左室流出道梗阻的患者。3.4.2.3臨床用藥注意事項(xiàng)(1)盡量選擇長(zhǎng)期有效制劑以平穩(wěn)降壓,同步防止使用影響降壓效果的藥物,如大部分非甾體抗炎藥(其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí))、激素等。(2)應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。給藥由小劑量開(kāi)始,在患者可耐受的前提下,逐漸上調(diào)至原則劑量。治療2~4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高(>5.5mmol/L)、eGFR減少>30%或血肌酐增高>30%以上,應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè),必要時(shí)停藥。(3)出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理,防止引起患者治療依從性下降。(4)若單藥治療對(duì)血壓控制不佳,則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案,嚴(yán)禁ACEI與ARB聯(lián)合使用。3.4.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦3.4.3.1ACEI通過(guò)克制ACE阻斷RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用,此類(lèi)藥物幾乎合用于所有具有強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者,降壓效果明確,具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件防止作用。3.4.3.2ACEI類(lèi)藥物對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響,臨床研究證明其可有效減少尿白蛋白排泄量,延緩腎臟病變的發(fā)展,合用于糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。3.4.3.3聯(lián)合降壓治療可起到協(xié)同降壓作用,并抵消或減輕不良反應(yīng)。我國(guó)重要推薦應(yīng)用的以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為:(1)ACEI聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑:長(zhǎng)期使用噻嗪類(lèi)利尿劑可引起血容量局限性致RAAS激活,并也許出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng)。聯(lián)用ACEI可克制RAAS,加強(qiáng)降壓效果,并防止低血鉀。(2)ACEI聯(lián)合二氫吡啶類(lèi)CCB:CCB可直接擴(kuò)張動(dòng)脈,并可反射性引起RAAS激活增長(zhǎng),聯(lián)合ACEI可擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈,并克制RAAS作用,ACEI還可抵消CCB所產(chǎn)生的踝部水腫。常用ACEI的單藥應(yīng)用見(jiàn)表4。3.5β受體阻滯劑β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療,1984年初次被JNC3推薦為起始降壓藥物,之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物,廣泛用于高血壓治療。然而,近來(lái),伴隨臨床研究的不停深入,β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn),JNC8和日本高血壓學(xué)會(huì)(JSH)高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物,而加拿大指南不提議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。不一樣的高血壓指南對(duì)β受體阻滯劑推薦不一致,導(dǎo)致臨床醫(yī)師的困惑,應(yīng)怎樣評(píng)價(jià)β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位?β受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生?在降壓治療中應(yīng)怎樣合理使用β受體阻滯劑?3.5.1分類(lèi)3.5.1.1根據(jù)受體選擇性不一樣分類(lèi)(1)非選擇性β受體阻滯劑:競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β1和β2受體,導(dǎo)致對(duì)糖脂代謝和肺功能的不良影響;阻斷血管上的β2受體,相對(duì)興奮α受體,增長(zhǎng)周?chē)鷦?dòng)脈血管阻力。代表藥物為普萘洛爾。該類(lèi)藥物在臨床已較少應(yīng)用。表4常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑的單藥應(yīng)用

下載原表(2)選擇性β1受體阻滯劑:特異性阻斷β1受體,對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾,是臨床常用的β受體阻滯劑。(3)有周?chē)苁鎻埞δ艿摩率荏w阻滯劑:該類(lèi)藥物通過(guò)阻斷α1受體,產(chǎn)生周?chē)苁鎻堊饔?如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾或通過(guò)激動(dòng)β3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放,產(chǎn)生周?chē)苁鎻堊饔?如奈必洛爾。3.5.1.2根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特性分類(lèi)(1)脂溶性β受體阻滯劑:如美托洛爾,組織穿透力強(qiáng),半衰期短。進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),也許是導(dǎo)致該藥中樞不良反應(yīng)的原因之一。(2)水溶性β受體阻滯劑:如阿替洛爾,組織穿透力較弱,很少通過(guò)血腦屏障。(3)水脂雙溶性β受體阻滯劑:如比索洛爾,既有水溶性β受體阻滯劑首關(guān)效應(yīng)低、又有脂溶性β受體阻滯劑口服吸取率高的優(yōu)勢(shì),中度透過(guò)血腦屏障。3.5.2用藥原則3.5.2.1適應(yīng)證β受體阻滯劑通過(guò)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活、減慢心率、克制過(guò)度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用,同步還通過(guò)減少交感神經(jīng)張力、防止兒茶酚胺的心臟毒性作用,保護(hù)心血管系統(tǒng)。尤其合用于伴迅速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、積極脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。3.5.2.2禁忌證不合適首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者。3.5.2.3臨床用藥注意事項(xiàng)(1)對(duì)于伴心力衰竭患者,β受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始,如比索洛爾1.25mg,每日1次;美托洛爾緩釋片12.5mg,每日1次;美托洛爾平片6.25mg,每日2~3次;卡維地洛3.125mg,每日2次。如患者可以耐受,每隔2~4周劑量加倍,直至到達(dá)心力衰竭治療所需的目的劑量或最大耐受劑量。臨床試驗(yàn)的最大日劑量:比索洛爾10mg,美托洛爾緩釋片200mg,美托洛爾平片150mg,卡維地洛50mg,但需根據(jù)患者的耐受狀況而定。目的劑量確實(shí)定一般以心率為準(zhǔn)。(2)β受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭(zhēng)議。在與其他降壓藥物的比較研究中,未顯示其減少卒中事件的作用,歸因于β受體阻滯劑減少中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓的能力較小。然而既往研究重要來(lái)源于阿替洛爾,在高齡老年患者治療中,此藥在減少心率的同步增長(zhǎng)中心動(dòng)脈壓及積極脈壓力增強(qiáng)指數(shù)等。不一樣的β受體阻滯劑對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響不一樣,β1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的β受體阻滯劑甚至減少中心動(dòng)脈壓。高β1選擇性的β受體阻滯劑,如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用,不提議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓。(3)使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo),而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑使用劑量,有助于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。(4)對(duì)不合適人群,但臨床存在交感謝活及心率≥75次/分(合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病)的高血壓患者,需評(píng)估后使用β受體阻滯劑,并監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平變化。提議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。(5)使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平,定期評(píng)估血壓和心率,有效進(jìn)行血壓以及心率的管理,以最大程度地保證患者使用的依從性和安全性。3.5.3單藥應(yīng)用和聯(lián)合治療方案推薦3.5.3.1伴迅速性心律失常的高血壓大多數(shù)房顫患者心室率增快,β受體阻滯劑合用于合并房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速患者,減慢心室率。β受體阻滯劑甚至可以防止心力衰竭患者發(fā)生房顫。3.5.3.2伴交感神經(jīng)活性增高β受體阻滯劑尤其合用于有心率增快等交感活性增高體現(xiàn)的高血壓患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥物聯(lián)用以控制血壓。優(yōu)化的聯(lián)合治療方案是β受體阻滯劑與長(zhǎng)期有效二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)用。二氫吡啶類(lèi)CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增長(zhǎng)心率作用,抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。兩者聯(lián)合是《中國(guó)高血壓防治指南()》推薦的優(yōu)化聯(lián)合。在高血壓治療中心率應(yīng)作為一項(xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo),常規(guī)監(jiān)測(cè)并予以控制。提議無(wú)并發(fā)癥高血壓患者目的心率控制為75次/分。3.5.3.3伴冠心病β受體阻滯劑可減少心肌氧耗,改善心肌缺血和心絞痛癥狀,減輕室壁張力而減少心肌重構(gòu),延長(zhǎng)舒張期而改善心肌灌注,減少心血管事件,因此國(guó)內(nèi)外冠心病指南均指出β受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物,尤其對(duì)于合并心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。中國(guó)《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》提議,若無(wú)禁忌證均應(yīng)使用β受體阻滯劑(1,A)。中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出若無(wú)禁忌證,24小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用β受體阻滯劑并長(zhǎng)期使用(1,B)。AHA穩(wěn)定性冠心病指南提議β受體阻滯劑應(yīng)用于合并心力衰竭(1,A)、心肌梗死后和心絞痛患者(1,B),對(duì)于高血壓合并冠心病的患者,降壓治療可優(yōu)選ACEI或β受體阻滯劑。對(duì)于高血壓合并冠心病患者,在控制血壓的同步應(yīng)減慢靜息心率至55~60次/分;治療后進(jìn)行中等量活動(dòng)時(shí),心率應(yīng)較靜息增長(zhǎng)少于20次/分。嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀,可降至50次/分。3.5.3.4伴心力衰竭收縮性心力衰竭是高血壓患者血壓控制欠佳的嚴(yán)重并發(fā)癥。3項(xiàng)慢性收縮性心力衰竭的大型臨床試驗(yàn)(CIBISⅡ、MERIT-HF和COPERNICUS)分別顯示β受體阻滯劑使死亡率減少34%~35%,心源性猝死下降41%~44%,提醒β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療能改善心力衰竭患者的臨床狀況,減少住院率,減少死亡率。國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南均推薦收縮性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑。提議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者、NYHA心功能Ⅰ級(jí)階段B的患者[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%],可以立即應(yīng)用,心功能Ⅳ級(jí)患者病情穩(wěn)定后可以使用。目的心率為55~60次/分。3.5.3.5伴積極脈夾層提議首選β受體阻滯劑,減慢心率,減少血壓,以減少積極脈病變處的層流剪切力損傷。急性期提議靜脈使用β受體阻滯劑,目的心率<60次/分。常用β受體阻滯劑單藥應(yīng)用見(jiàn)表5。3.6α受體阻滯劑α受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體,α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結(jié)合,并不激動(dòng)或減弱激動(dòng)腎上腺素受體,能阻滯對(duì)應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與α受體結(jié)合,產(chǎn)生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中,α受體阻滯劑已經(jīng)用于臨床數(shù)年。目前臨床常用的重要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。3.6.1分類(lèi)3.6.1.1根據(jù)作用特性與分布分類(lèi)根據(jù)其作用特性與分布的不一樣,分為兩個(gè)亞型:α1、α2。α1受體重要分布于血管平滑肌(如皮膚、黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管),激動(dòng)時(shí)引起血管收縮;α1受體也分布于瞳孔開(kāi)大肌,激動(dòng)時(shí)瞳孔開(kāi)大肌收縮,瞳孔擴(kuò)大。α2受體重要分布于去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上,激動(dòng)時(shí)可使去甲腎上腺素釋放減少,對(duì)其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)整作用。能同步阻斷這兩個(gè)受體的藥物稱為非選擇性α受體阻滯劑,而選擇性α1受體阻滯劑重要作用于α1受體,目前用于臨床的α2受體阻滯劑包括育亨賓,重要用于功能性陰莖勃起障礙并不用于降壓。非選擇性α受體阻滯劑包括酚芐明、酚妥拉明、妥拉唑林和吲哚拉明等,此類(lèi)藥物在減少血壓的同步阻滯了突觸前膜的α2受體,可以增進(jìn)去甲腎上腺素釋放,導(dǎo)致心率加緊,部分對(duì)抗了其阻斷突觸后α1受體所引起的降壓效應(yīng)。這一局限性之處限制了此類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用,除用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓以外,一般不用于其他高血壓患者。選擇性α1受體阻滯劑以哌唑嗪為代表,還包括特拉唑嗪、多沙唑嗪、布那唑嗪、曲馬唑嗪及烏拉地爾。此類(lèi)藥物對(duì)α1受體有高選擇性阻斷作用,不阻斷突觸前膜的α2受體,故減少了心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生,其中烏拉地爾雖同步有α2受體的阻滯作用但作用較弱,重要以α1受體阻滯為主。表5常用β受體阻滯劑單藥應(yīng)用

下載原表3.6.1.2根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi)根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間的不一樣,可將α受體阻滯劑分為兩類(lèi)。一類(lèi)是可以與兒茶酚胺互相競(jìng)爭(zhēng)受體而發(fā)揮α受體阻滯作用的藥物,由于與α受體結(jié)合不甚牢固,起效快而維持作用時(shí)間短,稱為短效α受體阻滯劑,又稱競(jìng)爭(zhēng)性α受體阻滯劑。常用藥物包括酚妥拉明和妥拉唑啉。另一類(lèi)則與α受體以共價(jià)鍵結(jié)合,結(jié)合牢固,具有受體阻斷作用強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),稱為長(zhǎng)期有效類(lèi)α受體阻滯劑,又稱非競(jìng)爭(zhēng)型α受體阻滯劑,如酚芐明和哌唑嗪。3.6.2用藥原則3.6.2.1適應(yīng)證α1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物,該藥的最大長(zhǎng)處是沒(méi)有明顯的代謝不良反應(yīng),可用于糖尿病、周?chē)懿　⑾案咧Y的高血壓患者。多沙唑嗪、曲馬唑嗪較特拉唑嗪脂溶性差,與α1受體親和力只有哌唑嗪的1/2或更少,特拉唑嗪血壓下降緩和,作用時(shí)間長(zhǎng),直立性低血壓較少,一般可維持24小時(shí)持續(xù)降壓,對(duì)于利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應(yīng)用后,仍不能滿意控制血壓的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用選擇性α1受體阻滯劑。目前兼有α和β受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應(yīng)用,首先通過(guò)α1受體阻滯作用使外周血管擴(kuò)張、血管阻力下降,減少血壓,同步防止交感神經(jīng)張力反射性增長(zhǎng);另首先通過(guò)非選擇性阻斷β受體,可減慢心率、克制心肌收縮力和減少心排血量等。其降壓作用在低劑量時(shí)重要為β受體阻滯所致,高劑量時(shí)則重要為α1受體阻滯的作用。因此,α和β受體阻滯劑在高血壓治療中具有良好前景。常用的α和β受體阻滯劑包括:拉貝洛爾,其α和β受體阻滯作用之比分別為1︰3(靜脈)、1︰7(口服);阿羅洛爾和卡維地洛,其α和β受體阻滯作用之比均為1︰8。其中阿羅洛爾的作用較強(qiáng),對(duì)高血壓患者體內(nèi)α和β受體有均衡的阻斷作用,可克制血管收縮緊張度上升所致末梢血管收縮,展現(xiàn)良好的降壓效果,故其口服降壓療效優(yōu)于其他兩藥。此外,由于阿羅洛爾較其他兩藥心率減慢作用更為明顯,故常用于高血壓合并心動(dòng)過(guò)速的治療。拉貝洛爾有靜脈制劑,可用于高血壓急癥、圍術(shù)期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療?？ňS地洛、阿羅洛爾還可用于心律失常的治療。3.6.2.2禁忌證(1)α受體阻滯劑靜脈注射過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常,誘發(fā)或加劇心絞痛。因此冠心病患者慎用。(2)應(yīng)用α受體阻滯劑,常見(jiàn)體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀,也可有惡心、嘔吐癥狀,少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞克制癥狀,故體位性低血壓患者禁用,胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。3.6.2.3臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)前歐洲高血壓指南中,α受體阻滯劑還位于一線降壓藥物,但在、歐洲高血壓指南及JNC8中,α受體阻滯劑已經(jīng)退出一線降壓藥物之列。因此,α受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物,對(duì)于利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應(yīng)用后,仍不能滿意控制血壓的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑。(2)由于α受體阻滯劑常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀,因此高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。(3)α受體阻滯劑在應(yīng)用過(guò)程中也許出現(xiàn)體位性低血壓,患者初始用藥時(shí)最佳于睡前服用。服藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)立位血壓,防止體位性低血壓的發(fā)生。3.6.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦如患者血壓不能很好控制,α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,但一般不作為首選,常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時(shí),應(yīng)注意用藥次序:首先應(yīng)用α受體阻滯劑,后應(yīng)用β受體阻滯劑;停藥次序?yàn)橄韧Ｓ忙率荏w阻滯劑,后停用α受體阻滯劑。懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周,停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周,停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。常用α受體阻滯劑的單藥應(yīng)用見(jiàn)表6。表6常用口服α受體阻滯劑的單藥應(yīng)用

下載原表3.7固定復(fù)方制劑3.7.1老式固定復(fù)方制劑20世紀(jì)50~60年代是抗高血壓藥物研制初期。鎮(zhèn)靜劑與亞硝酸類(lèi)具有一定的降壓療效,但作用弱而短暫,現(xiàn)已不在降壓藥物之列;神經(jīng)節(jié)阻滯劑因其不良反應(yīng)大,現(xiàn)臨床上已難尋蹤跡;至20世紀(jì)50年代中后期,交感神經(jīng)末梢克制藥,如利血平及人工合成的同類(lèi)藥胍乙啶,成為當(dāng)時(shí)降壓作用好、溫和、不良反應(yīng)較少的一大類(lèi)藥物;同期還研制出單純血管擴(kuò)張劑雙肼屈嗪;其后,噻嗪類(lèi)利尿劑的問(wèn)世真正開(kāi)始抗高血壓藥物研發(fā)的新時(shí)代。20世紀(jì)60年代后期,繼中樞性降壓藥甲基多巴、可樂(lè)定之后,高血壓治療進(jìn)入新型降壓藥物迅速發(fā)展時(shí)期。聯(lián)合治療是現(xiàn)代高血壓治療的重要手段之一。固定復(fù)方制劑,采用不一樣機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合,具有協(xié)同降壓和減少不良反應(yīng)作用;而固定劑量、固定配伍的單片復(fù)方降壓藥物還能提高患者對(duì)治療的依從性,減少治療費(fèi)用。老式固定復(fù)方制劑是相對(duì)于20世紀(jì)70年代后問(wèn)世的一批新型降壓藥物而言的,指在20世紀(jì)60年代及70年代初期,采用國(guó)產(chǎn)的老式降壓藥物所制成多種復(fù)方制劑。盡管這些老式的固定復(fù)方制劑已不是目前抗高血壓治療的主流,但在當(dāng)時(shí),它不僅創(chuàng)新出聯(lián)合治療的理念,并且,很長(zhǎng)一段時(shí)間在高血壓治療中發(fā)揮了非常重要的作用。3.7.1.1分類(lèi)固定復(fù)方制劑無(wú)統(tǒng)一分類(lèi),只是人為地將其分為老式和新型固定復(fù)方制劑兩種。老式固定復(fù)方制劑的重要成分為氫氯噻嗪(噻嗪類(lèi)利尿藥)、利血平(交感神經(jīng)阻滯劑)和雙肼屈嗪(單純血管擴(kuò)張劑),另一方面為可樂(lè)定(中樞性降壓藥);其他成分,包括鎮(zhèn)靜、中藥、鈣鎂鉀制劑及維生素等輔藥成分。在表7列入的10種老式固定復(fù)方制劑中,90%具有氫氯噻嗪、近2/3含利血平、雙肼屈嗪;另有2個(gè)老式固定復(fù)方制劑中含可樂(lè)定。表7常用老式固定復(fù)方制劑

下載原表3.7.1.2用藥原則(1)適應(yīng)證:重要合用于輕、中度高血壓患者,尤其是基層、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高血壓患者。老式固定復(fù)方制劑中,除噻嗪類(lèi)利尿劑外,重要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物,雖國(guó)內(nèi)高血壓人群,尤其是基層患者仍常用這些藥物,但尚無(wú)科學(xué)、規(guī)范的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),更缺乏與新型降壓藥物之間“頭對(duì)頭”的對(duì)照研究。與新型降壓藥物比較,老式固定復(fù)方制劑不良反應(yīng)相對(duì)較多。但基于心血管獲益重要來(lái)自于降壓自身這一理念,這些老式固定復(fù)方制劑具有明確的降壓效果,且價(jià)格低廉,因此,根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南()》及《中國(guó)高血壓基層管理指南》的提議,這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇,合用于輕、中度高血壓患者。亦可用于難治性高血壓的三、四線藥物治療。輕度高血壓患者可以單藥用于初始治療,也可以與其他新型降壓藥物合理聯(lián)合使用,治療中、重度高血壓患者,如與沙坦類(lèi)、普利類(lèi)或CCB等聯(lián)合;因老式固定復(fù)方制劑大多含噻嗪類(lèi)利尿劑,因此,其與RAAS克制劑聯(lián)用可以增強(qiáng)降壓效果,但需注意監(jiān)控其他非常用降壓藥物(如利血平、可樂(lè)定、雙肼屈嗪)所引起的不良反應(yīng)。(2)禁忌證:1具有利血平的復(fù)方制劑:利血平的重要不良反應(yīng)為通過(guò)增進(jìn)胃酸分泌,克制中樞神經(jīng)及耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺而引起的不良反應(yīng)。因此,患有消化性潰瘍(消化道出血)、抑郁及長(zhǎng)期大劑量使用、有自殺傾向、竇性心動(dòng)過(guò)緩者為禁忌;慎與單胺氧化酶克制劑聯(lián)用;2具有可樂(lè)定的復(fù)方制劑:因可樂(lè)定屬中樞克制劑,抑郁及有自殺傾向者禁用;3具有雙肼屈嗪的復(fù)方制劑:除大劑量也許引起狼瘡樣皮膚變化外,雙肼屈嗪為單純血管擴(kuò)張劑,可反射性引起心率增快及誘發(fā)心絞痛,故不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)慎用。(3)注意事項(xiàng):1宜小劑量應(yīng)用,以減少不良反應(yīng)。小劑量或常規(guī)劑量使用,當(dāng)血壓不達(dá)標(biāo)時(shí),不主張?jiān)鲩L(zhǎng)劑量,因其不良反應(yīng)相對(duì)較多,最佳選擇聯(lián)合其他不一樣機(jī)制的降壓藥物;2要理解復(fù)方制劑中的重要成分,以規(guī)避其相對(duì)或絕對(duì)禁忌證;復(fù)方制劑中常含1~2種以上的重要成分,在使用前,應(yīng)理解各成分及其重要的不良反應(yīng)及禁忌證,防止盲目、不恰當(dāng)?shù)芈?lián)用其他降壓藥物;3老式固定復(fù)方制劑間不適宜聯(lián)合,因其重要成分大都相似或相似,聯(lián)合應(yīng)用,非但不能增長(zhǎng)降壓效果,反而使不良反應(yīng)疊加。3.7.1.3單用與聯(lián)合治療方案推薦(1)單藥應(yīng)用:盡管大多數(shù)老式固定復(fù)方制劑缺乏循證醫(yī)學(xué)根據(jù),又大多不是高血壓指南推薦的常用降壓藥物,但其價(jià)格低廉,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),仍可作為輕、中度高血壓且無(wú)明顯靶器官損傷患者降壓治療的一種選擇。(2)與其他類(lèi)降壓藥物聯(lián)合:老式固定復(fù)方制劑重要成分包括噻嗪類(lèi)利尿劑及其他二、三線藥物,如交感神經(jīng)阻滯劑利血平、單純血管擴(kuò)張劑雙肼屈嗪、中樞性降壓藥可樂(lè)定等,因此,可與其他常用降壓藥物聯(lián)合,用于單藥降壓未達(dá)標(biāo)者,或用于頑固性高血壓的聯(lián)合治療。應(yīng)用沙坦類(lèi)、普利類(lèi)、CCB等治療血壓不達(dá)標(biāo)者,可試加用老式固定復(fù)方制劑,如復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、復(fù)方雙嗪利血平片、珍菊降壓片等,其降壓作用肯定,且具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)?？傊?老式固定復(fù)方制劑在我國(guó)目前狀況下,仍有臨床應(yīng)用的空間。不過(guò),應(yīng)認(rèn)識(shí)到老式固定復(fù)方制劑的重要降壓成分,除利尿劑外,均非指南推薦的常用降壓藥物,其不良反應(yīng)相對(duì)較多,大多缺乏靶器官保護(hù)及改善預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)根據(jù);同步,部分老式固定復(fù)方制劑中還具有多種中藥及其他輔助成分,其配方的科學(xué)性、合理性,亦未經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)所驗(yàn)證。因此,老式固定復(fù)方制劑,除作為現(xiàn)代高血壓治療的補(bǔ)充,亦是滿足不一樣人群的治療需求。3.7.2新型固定復(fù)方制劑新型固定復(fù)方制劑是相對(duì)于我國(guó)老式的以血管擴(kuò)張劑和噻嗪類(lèi)利尿劑等為重要構(gòu)成成分的固定復(fù)方制劑而言,近年來(lái),國(guó)內(nèi)外開(kāi)發(fā)上市的重要以克制RAAS的藥物(ACEI或ARB)與噻嗪類(lèi)利尿劑和(或)二氫吡啶類(lèi)CCB為主構(gòu)成的2種或3種藥物的單片固定復(fù)方制劑。目前我國(guó)市場(chǎng)上尚無(wú)3種降壓藥物構(gòu)成的新型固定復(fù)方制劑。3.7.2.1分類(lèi)目前尚無(wú)明確分類(lèi),臨床應(yīng)用重要分為兩種類(lèi)型,即RAAS克制劑與噻嗪類(lèi)利尿劑構(gòu)成的固定復(fù)方制劑和RAAS克制劑與二氫吡啶類(lèi)CCB構(gòu)成的固定復(fù)方制劑。我國(guó)市場(chǎng)上尚有降壓藥物與調(diào)脂類(lèi)藥物或葉酸構(gòu)成的單片復(fù)方制劑,但這些藥物屬于多效片類(lèi)型,不屬于單純的降壓藥物。3.7.2.2應(yīng)用原則應(yīng)根據(jù)患者的初始血壓水平、適應(yīng)證和患者的耐受程度選擇藥物。新診斷的2級(jí)以上高血壓患者(收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥100mmHg),可在起始治療時(shí)雖然用單片復(fù)方制劑。目前正在接受降壓藥物治療但尚未使用單片復(fù)方制劑者,可根據(jù)患者血壓水平換用或加用復(fù)方降壓藥物。血壓水平在140~159/90~99mmHg的1級(jí)高血壓患者可直接換用單片復(fù)方制劑;而血壓>160/100mmHg的2級(jí)或2級(jí)以上高血壓患者也可選擇在單藥治療的基礎(chǔ)上加用合適的復(fù)方降壓藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情選擇復(fù)方降壓藥物的種類(lèi),這時(shí)既要考慮患者血壓升高的類(lèi)型,也要充足考慮患者并發(fā)癥等狀況。已接受降壓治療的患者,治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)的多種不良反應(yīng)是選擇復(fù)方降壓藥物的重要根據(jù),如服用ACEI出現(xiàn)咳嗽的患者應(yīng)選擇ARB復(fù)方制劑;使用CCB出現(xiàn)踝部水腫的患者則應(yīng)選擇利尿劑構(gòu)成的復(fù)方制劑;相反,如有痛風(fēng)、血肌酐水平較高或明顯低血鉀傾向則應(yīng)盡量防止選擇噻嗪類(lèi)利尿劑所構(gòu)成的復(fù)方制劑。在使用單片復(fù)方制劑后血壓仍不能控制時(shí),可選擇增長(zhǎng)復(fù)方制劑的劑量,也可以加用第3種降壓藥物,即RAAS克制劑、CCB與噻嗪類(lèi)利尿劑3種藥物聯(lián)合使用。3.7.2.3方案推薦(1)ACEI/ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑的固定復(fù)方制劑:噻嗪類(lèi)利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS,可導(dǎo)致某些不利于降壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB聯(lián)用則抵消此不利原因。此外,ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升,可以防止噻嗪類(lèi)利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB/ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用,有助于改善降壓效果。目前此類(lèi)藥物的組方中噻嗪類(lèi)利尿劑含量較低,如氫氯噻嗪不超過(guò)12.5mg,吲達(dá)帕胺不超過(guò)1.25mg,以防止低血鉀及其他代謝不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI/ARB:前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用,后者通過(guò)阻斷RAAS,既擴(kuò)張動(dòng)脈,又?jǐn)U張靜脈,故兩藥具有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類(lèi)CCB常見(jiàn)產(chǎn)生的踝部水腫,可被ACEI或ARB消除。中國(guó)的CHIEF研究表明,小劑量長(zhǎng)期有效二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者,可明顯提高血壓控制率。此外,ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增長(zhǎng)和心率加緊的不良反應(yīng)。新型固定復(fù)方制劑的組合成分、劑量、使用方法及不良反應(yīng)見(jiàn)表8。表8新型固定復(fù)方制劑

下載原表3.8中樞性降壓藥交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓發(fā)病中具有重要作用。在高血壓中樞調(diào)整過(guò)程中,壓力感受器發(fā)放的沖動(dòng)投射至延髓腹外側(cè)核、孤束核,通過(guò)調(diào)整交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)而調(diào)整血壓。既往認(rèn)為,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,僅存α2受體,老式中樞性降壓藥通過(guò)刺激α2受體導(dǎo)致交感神經(jīng)傳出活動(dòng)下降而降壓。最新研究發(fā)現(xiàn),α2受體重要存在于孤束核與藍(lán)斑核,腹外側(cè)核重要是I1-咪唑啉受體,刺激該受體不僅引起交感神經(jīng)傳出活動(dòng)下降,也有排水排鈉利尿作用,并協(xié)同降壓。一般將作用于這兩類(lèi)受體的中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥物稱為中樞性降壓藥。3.8.1分類(lèi)3.8.1.1根據(jù)作用中樞不一樣受體分類(lèi)根據(jù)作用中樞受體不一樣,將中樞性降壓藥分為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、咪唑啉I1受體激動(dòng)劑。(1)在體內(nèi)α2受體重要分布于延髓心血管中樞、孤束核、迷走核及外周交感神經(jīng)末梢突觸前和突觸后膜。中樞α2受體興奮產(chǎn)生下列4種效應(yīng):1交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)減少,心率減慢,血管平滑肌舒張;2機(jī)體出現(xiàn)嗜睡狀態(tài);3唾液分泌減少;4生長(zhǎng)激素分泌增長(zhǎng)。代表性藥物包括可樂(lè)定、甲基多巴,其他包括胍法辛、胍那芐。(2)在體內(nèi)非腎上腺素能的咪唑啉I1受體激動(dòng)劑,I1受體重要分布于腦干腹前外側(cè)、海馬、下丘腦、紋狀體等處,且位于神經(jīng)元質(zhì)膜上。I1受體興奮后,克制外周交感神經(jīng),導(dǎo)致外周血管舒張,排鈉排水,發(fā)揮降壓作用。代表藥物包括利美尼定、莫索尼定。3.8.1.2根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)分類(lèi)根據(jù)中樞性降壓藥在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)如下:(1)第一代中樞性降壓藥(非選擇性):作用于α腎上腺素能受體。以可樂(lè)定為例,重要用于治療中、重度高血壓,生物運(yùn)用率低,約40%~60%以原藥形式通過(guò)尿液排泄。(2)第二代中樞性降壓藥(選擇性):作用于I1-咪唑啉受體。以利美尼定為例,近來(lái)發(fā)現(xiàn)其對(duì)I1受體的選擇性較α2受體大2.5倍。3.8.2用藥原則3.8.2.1適應(yīng)證(1)第一代中樞性降壓藥(如可樂(lè)定):重要用于中、重度高血壓,伴青光眼的高血壓患者,一般很少作為一線用藥,與其他降壓藥物聯(lián)用;也用于偏頭痛、嚴(yán)重痛經(jīng)、絕經(jīng)后高血壓和青光眼患者,亦可用于高血壓急癥以及阿片癮的迅速戒除。目前,國(guó)內(nèi)有可樂(lè)定透皮貼片,用于治療小朋友多動(dòng)癥。(2)第二代中樞性降壓藥(如利美尼定):與其他藥物聯(lián)用作為一線降壓藥物,也可用于頑固性高血壓的治療。本藥對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,可用于治療嗎啡成癮后的戒斷癥狀。3.8.2.2中樞性降壓藥的不良反應(yīng)(1)第一代中樞性降壓藥重要作用于α2腎上腺素能受體如甲基多巴,常見(jiàn)不良反應(yīng)包括:1水鈉潴留所致的下肢水腫、乏力、口干、頭痛,以初始或增量時(shí)明顯,臨床相對(duì)多見(jiàn);2藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝功能異常,也許屬免疫性或過(guò)敏性;精神變化如抑郁、焦急、夢(mèng)囈、失眠等,性功能減低、腹瀉、乳房增大、惡心、嘔吐、暈倒等;3其他:包括肝損傷、溶血性貧血、白細(xì)胞或血小板減少、帕金森病樣體現(xiàn)。(2)第二代中樞性降壓藥重要選擇性作用于I1-咪唑啉受體,防止了興奮α腎上腺素能受體引起的不良反應(yīng),因此不良反應(yīng)少而輕微,偶有口