院感監(jiān)測規(guī)范

#呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=使用呼吸機(jī)患者人中肺炎人數(shù)X1000%。（式D.9）患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)D.5.3調(diào)整感染發(fā)病率D.5.3.1平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值（式D.10）每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)D.5.3.2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率=患者（例次）感染率（式D.11）平均病情嚴(yán)重程度6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測1新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的感染。2監(jiān)測對象新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。3監(jiān)測內(nèi)容3.1基本資料住院號(hào)、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分<1OO0g,10O1g?1500g,1501g~25O0g,>2500g四組。以下體重均指出生體重）。3.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。3.3新生兒日志按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。4監(jiān)測方法4.1宜采用主動(dòng)監(jiān)測：也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。4.2新生兒發(fā)生感染時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表。4.3填寫新生兒病房日志（表E.1）和月報(bào)表（表E.2）。表E.1新生兒病房日志監(jiān)測月份：年月BWW1000gBW1001g?1500gBW1501g~2500gBW>2500g日期新入已住臍/使用新入已住臍/使用新入已住臍/使用新入已住臍/使用

院新生兒數(shù)a新生兒數(shù)b中心靜脈插管數(shù)c呼吸機(jī)數(shù)d院新生兒數(shù)a新生兒數(shù)b中心靜脈插管數(shù)c呼吸機(jī)數(shù)d院新生兒數(shù)a新生兒數(shù)b中心靜脈插管數(shù)c呼吸機(jī)數(shù)d院新生兒數(shù)a新生兒數(shù)b中心靜脈插管數(shù)c呼吸機(jī)數(shù)d131合計(jì)a:指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)。b:指當(dāng)日住進(jìn)機(jī)關(guān)報(bào)生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。c:指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d:指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。表E.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)表監(jiān)測時(shí)間：年月體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)<10001001~15001501~2500>25005資料分析5.1日感染發(fā)病率不同體重組新生兒日感染發(fā)病率=不同出牛體重組感染新牛兒數(shù)X1000%。（式E.1）不同出生體重組總住院日數(shù)5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒=不同體重組新生兒臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)X100%（式E.2）血管導(dǎo)管使用率不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒=不同體重組新牛兒使用呼吸機(jī)日數(shù)XI00%（式E.3）呼吸機(jī)使用率不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒=不同體重組新生兒器械（血管導(dǎo)管+呼吸機(jī)）應(yīng)用日數(shù)X100%（式4）總器械使用率不同體重組新生兒住院日數(shù)5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管二不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù)X1000%。導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)（式E.5）不同體重呼吸機(jī)相關(guān)=不同體重組使用呼吸機(jī)新牛兒肺炎人數(shù)X1000%。肺炎發(fā)病率不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)（式E.6）6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測1細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。2監(jiān)測調(diào)查對象:臨床標(biāo)本分離的病原菌。3監(jiān)測內(nèi)容:細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4監(jiān)測方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。5資料分析5.1不同病原體的構(gòu)成比。5.2主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。5.3主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。5.4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5.5泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。5.6VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。附錄G（規(guī)范性附錄）

醫(yī)院感染率病率調(diào)查1調(diào)查對象指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。2調(diào)查內(nèi)容2.1基本資料監(jiān)測月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。2.3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。3調(diào)查方法3.1應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計(jì)劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。3.2應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。3.3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。3.4每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。4資料分析4.1醫(yī)院感染患病率醫(yī)院感染患病率=同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）人數(shù)X100%（式G.1）觀察期間實(shí)際調(diào)查的住院患者人數(shù)G.4.2實(shí)查率實(shí)查率=實(shí)際調(diào)杳住院患者人數(shù)XI00%（式G.2）應(yīng)調(diào)查住院患者數(shù)5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。附錄H（規(guī)范性附錄）臨床抗菌藥物使用調(diào)查1目的:調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。2調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。3調(diào)查內(nèi)容3.1基本資料調(diào)查日期、住院號(hào)、科室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔一污染切口、污染切口）。3.2使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四

聯(lián)及以上），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，經(jīng)藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。4調(diào)查方法4.1可采用普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時(shí)間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。4.2宜采用專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運(yùn)行病歷或門診處方。5資料分析5.1出院患者抗菌藥物使用率出院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù)X100%（式H.1）調(diào)查患者數(shù)5.2住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù)X100%（式H.2）調(diào)查患者數(shù)5.3每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)=抗菌藥物的DDD頻數(shù)X1000%。（式H.3）累計(jì)住院日數(shù)H.5.4治療使用抗菌藥物構(gòu)成比治療使用抗菌藥物構(gòu)成比二治療使用抗菌藥物患者數(shù)X100%（式H.4）總的使用抗菌藥物患者數(shù)H.5.5預(yù)防使用抗菌