甲狀腺濾泡狀癌的診斷和外科治療

甲狀腺濾泡狀癌的診斷和外科治療

甲狀腺癌的常見病理類型有乳頭癌、泡狀癌、髓質(zhì)癌和未分化癌。其中，鼻濕細(xì)胞癌和泡狀細(xì)胞癌統(tǒng)稱為分離性甲狀腺癌，這通常被歸類為一個(gè)類別，但兩者的臨床病理特性、診斷、治療方法和長期預(yù)后不同。本研究通過回顧性分析甲狀腺濾泡狀癌患者的臨床資料,旨在探討其診斷和外科治療的現(xiàn)狀。1對(duì)象和方法1.1研究主題2結(jié)果2.1病理試驗(yàn)的結(jié)果2.4術(shù)后護(hù)理3甲狀腺濾泡狀癌在不同術(shù)中診斷的差異甲狀腺濾泡狀癌是甲狀腺癌的第二常見病理類型,患者通常長期無臨床癥狀,多數(shù)患者的首發(fā)臨床癥狀是無意中發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié),臨床通過測定TSH水平,并行甲狀腺ECT檢查和頸部B超等輔助檢查來評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì),以指導(dǎo)下一步的處理。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷有助于臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的選擇,國際上廣泛開展的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)和國內(nèi)主要采用的術(shù)中冰凍切片檢查是目前術(shù)前和(或)術(shù)中診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型的主要手段。FNA在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展,較高的特異性和敏感性使其成為術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法,但FNA對(duì)濾泡性腫瘤的診斷價(jià)值比較有限。Lee等的研究結(jié)果表明,FNA對(duì)甲狀腺癌的總體診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92.3%,對(duì)甲狀腺濾泡狀癌的診斷準(zhǔn)確率僅為58.9%。其原因:甲狀腺濾泡狀癌病理學(xué)診斷的依據(jù)為腫瘤是否存在包膜侵犯和(或)血管侵犯,這屬于組織結(jié)構(gòu)范疇現(xiàn)象;而作為細(xì)胞病理學(xué)檢查范疇的FNA在辨清組織結(jié)構(gòu)上存在缺陷,自然難以獲得較高的準(zhǔn)確率。由于FNA在國內(nèi)尚未普遍開展,術(shù)中冰凍切片檢查成為外科醫(yī)師明確甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型的主要手段,并以此來選擇手術(shù)方式。術(shù)中冰凍切片檢查診斷甲狀腺疾病的技術(shù)成熟,在中國大型醫(yī)院中,其診斷符合率為97%~99%;而術(shù)中冰凍切片檢查診斷甲狀腺濾泡狀癌的準(zhǔn)確率不夠理想。Emerick等曾對(duì)39例甲狀腺濾泡狀癌患者進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查,僅明確診斷3例(7.7%,3/39)。LIU等回顧性分析971例FNA診斷為甲狀腺濾泡狀癌的手術(shù)患者的臨床資料,術(shù)中冰凍切片檢查診斷甲狀腺濾泡狀癌的準(zhǔn)確率為76.9%。通常需要至少在10張切片上看到包膜侵犯和(或)微小灶性血管侵犯才能明確診斷甲狀腺濾泡狀癌,由于冰凍切片與石蠟切片的制片質(zhì)量存在客觀差異,加之切片取材的限制和診斷時(shí)間的緊迫,使得術(shù)中冰凍切片診斷甲狀腺濾泡狀癌,尤其是微小浸潤型濾泡狀癌存在較大的困難。本組63例患者術(shù)中行冰凍切片檢查,其中46例診斷為甲狀腺濾泡狀癌,診斷率為73.0%(46/63)。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺微小浸潤型濾泡狀癌的22例患者中,有19例行術(shù)中冰凍切片檢查,診斷率僅11/19。上述結(jié)果表明,甲狀腺濾泡狀癌術(shù)中冰凍切片檢查的診斷率較低,其中微小浸潤型濾泡狀癌是診斷的難點(diǎn)。目前,國內(nèi)外有很多分子標(biāo)志物聯(lián)合常規(guī)病理學(xué)檢查診斷甲狀腺濾泡狀癌的報(bào)道,如配對(duì)核基因-8-過氧化物酶增殖物激活受體(PAX8-PPAR)γ、間皮瘤相關(guān)抗體(HBME)-1、半乳糖苷結(jié)合蛋白(galectin)-3和microRNA等,診斷的敏感性和特異性均有明顯提高。甲狀腺濾泡狀癌的主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移,約占20%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占約5%。Asari等回顧性分析207例甲狀腺濾泡狀癌患者的臨床資料,127例微小浸潤型濾泡狀癌患者中無1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但有12例(9.4%,12/127)患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者中,有16例患者初次手術(shù)即行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃6例、側(cè)方頸淋巴結(jié)清掃10例,所有清掃的淋巴結(jié)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)均為陰性。術(shù)后42例患者獲隨訪,有3例患者因肺轉(zhuǎn)移而死亡(其中有1例甲狀腺微小浸潤型濾泡狀癌患者)。因此,對(duì)于大部分甲狀腺濾泡狀癌患者,預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的意義不大。與甲狀腺乳頭狀癌比較,甲狀腺濾泡狀癌的診斷更為困難,且患者預(yù)后較差,病死率較高。其臨床表現(xiàn)通常是偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)前FNA檢查診斷甲狀腺濾泡狀癌的效果不佳,術(shù)中冰凍切片檢查診斷亦存在難度。甲狀腺濾泡狀癌很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甲狀腺全切除術(shù)應(yīng)作為外科初始治療的推薦術(shù)式,可為后續(xù)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的放射碘治療和術(shù)后甲狀腺球蛋白監(jiān)測提供條件;術(shù)中無需行常規(guī)預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃。1997-2006年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院共收治分化型甲狀腺癌患者809例,其中經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺濾泡狀癌66例,男14例,女52例,年齡20~76歲,平均年齡為(46.8±13.2)歲。66例患者中,年齡<45歲31例(47.0%),年齡≥45歲35例(53.0%);初次治療55例(83.3%),二次手術(shù)11例(16.7%);有甲狀腺腫瘤家族史2例(3.0%),有放射性接觸史1例(1.5%,原有乳腺癌病史,行局部放射治療后發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變)。首發(fā)癥狀:頸部腫塊48例;經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)16例;頸部淋巴結(jié)腫大1例;1例患者因“左上肢疼痛”就診,后明確診斷為甲狀腺濾泡狀癌伴骨轉(zhuǎn)移。65例患者行頸部B超檢查,其中甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化18例(27.7%),淋巴結(jié)腫大17例(26.2%)。13例患者行甲狀腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)檢查,其中熱結(jié)節(jié)2例[既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史,促甲狀腺激素(TSH)水平正常],溫結(jié)節(jié)1例,涼結(jié)節(jié)4例,冷結(jié)節(jié)6例。45例患者術(shù)前測定血清TSH水平,TSH水平升高(>4.34U/mL)4例(8.9%)。1.2手術(shù)切除部位和術(shù)中部位66例患者均行甲狀腺切除術(shù),其中行患側(cè)部分或次全切除8例(12.1%),雙側(cè)次全切除7例(10.6%),患側(cè)全切除17例(25.8%),患側(cè)全切除+對(duì)側(cè)部分和(或)次全切除26例(39.4%),甲狀腺全切除8例(12.1%)。術(shù)中一期行頸部淋巴結(jié)清掃16例(24.2%),其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃6例,側(cè)方淋巴結(jié)清掃10例。2例(3.0%)患者術(shù)中損傷喉返神經(jīng);3例(4.5%)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下,其中1例患者需要長期補(bǔ)充鈣劑。1.3術(shù)后護(hù)理采用電話或信件方式進(jìn)行隨訪,了解患者術(shù)后口服左甲狀腺素鈉(商品名為優(yōu)甲樂)和放射碘治療的情況,以及術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡情況。1.4濃度為早期手術(shù)時(shí),術(shù)中冰激凌切片檢查診斷情況應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的累積生存率和無疾病生存率。66例患者中,63例患者行術(shù)中冰凍切片檢查,診斷為甲狀腺濾泡狀癌46例,診斷率為73.0%(46/63)。44例廣泛浸潤型濾泡狀癌患者中,術(shù)中冰凍切片檢查明確診斷35例,診斷率為79.5%(35/44);22例甲狀腺微小浸潤型濾泡狀癌的患者中,19例行術(shù)中冰凍切片檢查,明確診斷11例,診斷率僅為11/19。2.2淋巴結(jié)數(shù)目及血清計(jì)數(shù)66例患者中有16例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃6例、側(cè)方頸淋巴結(jié)清掃10例,清掃淋巴結(jié)數(shù)目3~15枚,平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(8.3±4.2)枚;術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)所有淋巴結(jié)均為陰性。2.3術(shù)后隨訪情況參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2010年分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期34例(51.5%),Ⅱ期11例(16.7%),Ⅲ期16例(24.2),Ⅳ期5例(7.6%)。截止到2012年5月底,順利隨訪患者42例(63.6%,42/66),隨訪時(shí)間8~179個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為68個(gè)月。42例患者中,術(shù)后長期行TSH抑制內(nèi)分泌治療37例(88.1%,37/42)。術(shù)后復(fù)發(fā)5例(11.9%,5/42),復(fù)發(fā)距首次手術(shù)時(shí)間6~45個(gè)月,平均為(19.0±15.4)個(gè)月;其中原位復(fù)發(fā)1例(2.4%,1/42),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(2.4%,1/42),肺部轉(zhuǎn)移3例(7.1%,3/42)。隨訪期內(nèi)死亡5例(11.9%,5/42),其中3例