新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書 》填 寫事項(xiàng)講解

新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》填寫事項(xiàng)講解

國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部聯(lián)合制訂下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號），要求2014年1月1日起執(zhí)行，同時原《衛(wèi)生部、公安部、民政部關(guān)于使用《〈出生醫(yī)學(xué)證明書〉、〈死亡醫(yī)學(xué)證明書〉和加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》（衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1992〕1號）同時停止使用根據(jù)市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（津衛(wèi)辦〔2014〕158號），本市自2014年7月1日起，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用全國統(tǒng)一制定的新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（以下簡稱新版《死亡證》），舊版死亡證自行作廢一、實(shí)施新版《死亡證明》的依據(jù)二、新版《死亡證》的填寫要求死亡證明是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來源，請?zhí)顚懻呒跋嚓P(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對待此項(xiàng)工作新版《死亡證》共四聯(lián)（后三聯(lián)內(nèi)容一致），要求四聯(lián)填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，應(yīng)用鋼筆、碳素筆填寫，醫(yī)生簽名并加蓋公章后生效

四聯(lián)中除了在“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”蓋章外，第二聯(lián)、第三聯(lián)、第四聯(lián)之間須加蓋騎縫章嚴(yán)禁任何單位和個人偽造、私自涂改若填寫錯誤確需修改，應(yīng)用雙實(shí)線劃掉原內(nèi)容，在旁邊空白處填寫正確內(nèi)容后簽署醫(yī)生姓名，并在改動處加蓋醫(yī)院死亡證明專用章后生效；改動較多時須重新填寫4簽發(fā)對象在中國大陸死亡的大陸居民、臺港澳居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒二、新版《死亡證》的填寫要求5簽發(fā)單位——填寫人在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或來院途中死亡（含出診醫(yī)生到現(xiàn)場已死亡）的《死亡證》，由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽發(fā)，由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫在家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所等正常死亡者的《死亡證》，由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師根據(jù)死亡申報(bào)材料、調(diào)查詢問結(jié)果并進(jìn)行死因推斷之后填寫（120到達(dá)家中或其他場所時已死亡，120拉到醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)行救治的由醫(yī)院開具，120未拉走且醫(yī)院未救治的，由社區(qū)開具）（沒有在我院救治死亡的，不要因人情關(guān)系等原因代開，避免出現(xiàn)糾紛后填寫醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任）二、新版《死亡證》的填寫要求6醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)，公安司法部門判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫未經(jīng)救治的院外死亡，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)，公安司法部門判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師簽發(fā)《死亡證》；公安司法機(jī)構(gòu)判斷為非正常死亡者，由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理簽發(fā)單位——填寫人二、新版《死亡證》的填寫要求7非正常死亡：是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無名尸）8

行政區(qū)劃代碼：120105

死亡卡編號：編號：2014000001

死者姓名

性別1男，0未知的性別

2女，9未說明的性別民族

國家或

地區(qū)

中國有效身份

證件類別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照

4軍官證,5駕駛證

6港澳通行證,7臺灣通行證

9其他法定有效證件證件

號碼身份證18位年齡周歲婚姻

狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未說明出生

日期

年月日文化

程度1研究生,2大學(xué),3大專

4中專,5技校,6高中

7初中及以下個人

身份11公務(wù)員,12專業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者

70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期

年月日

時分死亡

地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中

4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期

或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位

戶籍

地址戶口本首頁上的地址

常住

地址居住半年以上的地址

可聯(lián)系的

家屬姓名可以找到的直系親屬聯(lián)系

電話

家屬住址

或工作單位

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推薦）書

天津市

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_____市（地區(qū)、州、盟）__河北區(qū)

縣（區(qū)、旗）

第一聯(lián)填寫單位存根9

致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因肺心病5年(b)引起(a)的疾病或情況肺氣腫10年(c)引起(b)的疾病或情況慢性支氣管炎30年(d)引起(c)的疾病或情況

II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）

生前主要疾病

最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),

4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病

最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化

5臨床,6死后推斷,9不詳備注：吸煙情況：A1)吸煙A2)戒煙A3)從不吸煙；吸煙時每天吸煙支數(shù)：B支，累計(jì)吸煙年限：C年

如果死者曾患惡性腫瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，請?zhí)顚懯状未_診日期：年月日醫(yī)師簽名

醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)蓋章

填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：

第一聯(lián)填寫單位存根10

死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：

以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期注：①此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時應(yīng)出具以下資料：

被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。

第一聯(lián)填寫單位存根11居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：2014000001死者姓名

性別

民族

國家或地區(qū)

年齡

身份證類別

證件號碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效。

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第二聯(lián)公安機(jī)關(guān)保存填寫戶籍地址填寫第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”12居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：2014000001死者姓名

性別

民族

國家或地區(qū)

年齡

身份證類別

證件號碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)蓋章；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效；③死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第三聯(lián)死者家屬保存13居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：2014000001死者姓名

性別

民族

國家或地區(qū)

年齡

身份證類別

證件號碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此證到到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；②死于救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章有效；死于非救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章有效。

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第四聯(lián)殯葬管理部門保存14行政區(qū)劃代碼：填寫出具《死亡證》的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的縣區(qū)6位行政區(qū)劃代碼，我院醫(yī)生均填寫120105有效身份證件類別及號碼：證件類型及號碼不得空缺，中國公民要求填寫18位身份證號碼；未登記戶籍的死亡嬰兒和無名尸的“有效身份證件類別”及“證件號碼”均填“無”（有效身份證件以身份證為主）三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容15年齡：按照周歲填寫，嬰兒填寫實(shí)際存活的月、日、小時；出生、死亡日期：填寫死者的出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫到時、分個人身份：按照死亡前的個人身份填寫，離退休后死者的個人身份一律填“離退休人員”三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容16死亡地點(diǎn)：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”指死于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院及急診室；“不詳”指未能確定的死亡地點(diǎn)（僅限非正常死亡）戶籍地址、常住地址：戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細(xì)到門牌號；常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細(xì)到門牌號碼第二、第三、第四聯(lián)的常住地址要求填寫戶籍地址

三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容17死亡原因的填寫要求第一聯(lián)：致死的主要疾病診斷，“（a）直接死亡原因”填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折，勿填癥狀、體征（b）填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）（c）填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎第二、三、四聯(lián)中的“死亡原因”須填寫第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”，如果(a)填寫的為衰竭，則“死亡原因”填寫（a）之后的主要致死原因三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容18某人因肺癌死亡第一聯(lián)：（a）肺癌

第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺癌某人因早年的慢性支氣管炎逐漸引起肺氣腫，逐漸引起心臟病導(dǎo)致死亡第一聯(lián)：（a）肺心?。╞）肺氣腫（c）慢性支氣管炎第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺心病某人因騎自行車與汽車相撞造成顱內(nèi)損傷導(dǎo)致死亡第一聯(lián)：（a）顱內(nèi)出血（b）騎自行車與汽車相撞第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：顱內(nèi)出血死亡原因填寫舉例三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容19生前主要疾病最高診斷單位：一系列疾病中診斷級別最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)院：（含相當(dāng)三級醫(yī)院）包括三級婦幼保健院及專科疾病防治院二級醫(yī)院：含相當(dāng)二級醫(yī)院其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括急救中心、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）、療養(yǎng)院等生前主要疾病最高診斷依據(jù)：“死后推斷”僅限死亡地點(diǎn)為“來院途中”、“家中”、“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”、“其他場所”填寫三、新版《死亡證》的填寫內(nèi)容20四、死亡醫(yī)學(xué)證明的使用《死亡證》是進(jìn)行戶籍注銷、殯葬等人口管理的憑證，由衛(wèi)生、公安、民政部門共同管理死者家屬持《死亡證》第二、三、四聯(lián)向公安機(jī)關(guān)申報(bào)戶籍注銷及簽章手續(xù)，公安機(jī)關(guān)憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷手續(xù)，在第三、四聯(lián)上加蓋公章（在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡者，第四聯(lián)無需公安機(jī)關(guān)簽章）死者家屬持第四聯(lián)（居民死亡殯葬證）到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)，殯儀館憑第四聯(lián)辦理殯葬手續(xù)21《死亡證》第一聯(lián)是原始憑證，由出具單位隨病案保存或按檔案管理永久保存，以備查詢第二聯(lián)由死者戶籍所在地公安部門永久保存第三聯(lián)由死者家屬保存第四聯(lián)由民政部門收集保存四、死亡醫(yī)學(xué)證明的使用22死者家屬遺失《死亡證》，可由《死亡證》簽字家屬或委托人持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補(bǔ)發(fā)一次補(bǔ)發(fā)辦法：由開具原死亡證的醫(yī)師重新填寫補(bǔ)發(fā)時，須在補(bǔ)填死亡證各聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章”欄注明“補(bǔ)發(fā)”二字及補(bǔ)發(fā)時間舊版死亡證補(bǔ)辦還按原有辦法執(zhí)行（即不予補(bǔ)辦），7月1日之后開具的新版死亡證丟失后給予補(bǔ)辦五、死亡醫(yī)學(xué)證明的補(bǔ)發(fā)23補(bǔ)發(fā)死亡證的流程1.居委會證明信2.補(bǔ)辦申請人（死亡證上簽字的死者家屬）的身份證原件及復(fù)印件3.到統(tǒng)計(jì)室（文印室）填寫“丟失補(bǔ)發(fā)申請”并查找原死亡證明第一聯(lián)（填寫單位保存聯(lián)）4.統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系開具原死亡證的醫(yī)師，醫(yī)師找護(hù)士長領(lǐng)取新的死亡證并到統(tǒng)計(jì)室為家屬補(bǔ)填5.醫(yī)師補(bǔ)填時，須在補(bǔ)填死亡證第一至第四聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”注明“補(bǔ)發(fā)”二字并注明補(bǔ)發(fā)日期

補(bǔ)辦申請人為死亡證上簽字的死者家屬，提供以下材料246.

家屬持居委會證明信、身份證原件及復(fù)印件、丟失補(bǔ)發(fā)申請、補(bǔ)填的死亡證明到門辦蓋章7.除死者家屬需要的各聯(lián)外，補(bǔ)填死亡證的其余各聯(lián)與原始死亡證第一聯(lián)及各種補(bǔ)辦相關(guān)材料一并交由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室存檔備查補(bǔ)發(fā)死亡證的流程251.

居委會證明信2.

補(bǔ)辦申請人的身份證原件及復(fù)印件3.

原死亡證上簽字家屬的身份證原件及復(fù)印件4.

原死亡證上簽字家屬開具的委托書5.

去統(tǒng)計(jì)室（文印室）填寫“丟失補(bǔ)發(fā)申請”并查找原死亡證明第一聯(lián)（填寫單位保存聯(lián)）6.統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系開具原死亡證明的醫(yī)師，醫(yī)師找護(hù)士長領(lǐng)取新的死亡證到統(tǒng)計(jì)室為申請人補(bǔ)填7.

醫(yī)師補(bǔ)填時，須在補(bǔ)填的死亡證第一至第四聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”注明“補(bǔ)發(fā)”二字并注明補(bǔ)發(fā)日期補(bǔ)辦申請人不是死亡證上簽字的死者家屬時，提供以下材料

補(bǔ)發(fā)死亡證的流程268.

申請人持居委會證明信、委托書、申請人的身份證原件及復(fù)印件、簽字家屬的身份證原件及復(fù)印件、丟失補(bǔ)發(fā)申請、補(bǔ)填的死亡證明到門辦蓋章9.除死者家屬需要的各聯(lián)外，補(bǔ)填死亡證的其余各聯(lián)與原始死亡證第一聯(lián)及各種補(bǔ)辦相關(guān)材料一并交由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室存檔備查補(bǔ)發(fā)死亡證的流程簽字家屬死亡的由其他親屬辦理，須有證明簽字家屬死亡的相關(guān)材料27《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》丟失補(bǔ)發(fā)申請