新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書(shū) 》填 寫(xiě)事項(xiàng)講解

新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》填寫(xiě)事項(xiàng)講解

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部聯(lián)合制訂下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號(hào)），要求2014年1月1日起執(zhí)行，同時(shí)原《衛(wèi)生部、公安部、民政部關(guān)于使用《〈出生醫(yī)學(xué)證明書(shū)〉、〈死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)〉和加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》（衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1992〕1號(hào)）同時(shí)停止使用根據(jù)市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（津衛(wèi)辦〔2014〕158號(hào)），本市自2014年7月1日起，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用全國(guó)統(tǒng)一制定的新版《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版《死亡證》），舊版死亡證自行作廢一、實(shí)施新版《死亡證明》的依據(jù)二、新版《死亡證》的填寫(xiě)要求死亡證明是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說(shuō)明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待此項(xiàng)工作新版《死亡證》共四聯(lián)（后三聯(lián)內(nèi)容一致），要求四聯(lián)填寫(xiě)齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，應(yīng)用鋼筆、碳素筆填寫(xiě)，醫(yī)生簽名并加蓋公章后生效

四聯(lián)中除了在“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”蓋章外，第二聯(lián)、第三聯(lián)、第四聯(lián)之間須加蓋騎縫章嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人偽造、私自涂改若填寫(xiě)錯(cuò)誤確需修改，應(yīng)用雙實(shí)線劃掉原內(nèi)容，在旁邊空白處填寫(xiě)正確內(nèi)容后簽署醫(yī)生姓名，并在改動(dòng)處加蓋醫(yī)院死亡證明專(zhuān)用章后生效；改動(dòng)較多時(shí)須重新填寫(xiě)4簽發(fā)對(duì)象在中國(guó)大陸死亡的大陸居民、臺(tái)港澳居民和外國(guó)人，包括未登記戶籍的死亡新生兒二、新版《死亡證》的填寫(xiě)要求5簽發(fā)單位——填寫(xiě)人在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或來(lái)院途中死亡（含出診醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)已死亡）的《死亡證》，由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽發(fā)，由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)在家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所等正常死亡者的《死亡證》，由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師根據(jù)死亡申報(bào)材料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)結(jié)果并進(jìn)行死因推斷之后填寫(xiě)（120到達(dá)家中或其他場(chǎng)所時(shí)已死亡，120拉到醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)行救治的由醫(yī)院開(kāi)具，120未拉走且醫(yī)院未救治的，由社區(qū)開(kāi)具）（沒(méi)有在我院救治死亡的，不要因人情關(guān)系等原因代開(kāi)，避免出現(xiàn)糾紛后填寫(xiě)醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任）二、新版《死亡證》的填寫(xiě)要求6醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門(mén)判定死亡性質(zhì)，公安司法部門(mén)判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)未經(jīng)救治的院外死亡，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門(mén)判定死亡性質(zhì)，公安司法部門(mén)判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師簽發(fā)《死亡證》；公安司法機(jī)構(gòu)判斷為非正常死亡者，由公安司法部門(mén)按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理簽發(fā)單位——填寫(xiě)人二、新版《死亡證》的填寫(xiě)要求7非正常死亡：是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無(wú)名尸）8

行政區(qū)劃代碼：120105

死亡卡編號(hào)：編號(hào)：2014000001

死者姓名

性別1男，0未知的性別

2女，9未說(shuō)明的性別民族

國(guó)家或

地區(qū)

中國(guó)有效身份

證件類(lèi)別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照

4軍官證,5駕駛證

6港澳通行證,7臺(tái)灣通行證

9其他法定有效證件證件

號(hào)碼身份證18位年齡周歲婚姻

狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未說(shuō)明出生

日期

年月日文化

程度1研究生,2大學(xué),3大專(zhuān)

4中專(zhuān),5技校,6高中

7初中及以下個(gè)人

身份11公務(wù)員,12專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

70無(wú)業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期

年月日

時(shí)分死亡

地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來(lái)院途中,3家中

4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場(chǎng)所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期

或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位

戶籍

地址戶口本首頁(yè)上的地址

常住

地址居住半年以上的地址

可聯(lián)系的

家屬姓名可以找到的直系親屬聯(lián)系

電話

家屬住址

或工作單位

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推薦）書(shū)

天津市

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_____市（地區(qū)、州、盟）__河北區(qū)

縣（區(qū)、旗）

第一聯(lián)填寫(xiě)單位存根9

致死的主要疾病診斷疾病名稱(chēng)（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因肺心病5年(b)引起(a)的疾病或情況肺氣腫10年(c)引起(b)的疾病或情況慢性支氣管炎30年(d)引起(c)的疾病或情況

II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）

生前主要疾病

最高診斷單位1三級(jí)醫(yī)院,2二級(jí)醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),

4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病

最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化

5臨床,6死后推斷,9不詳備注：吸煙情況：A1)吸煙A2)戒煙A3)從不吸煙；吸煙時(shí)每天吸煙支數(shù)：B支，累計(jì)吸煙年限：C年

如果死者曾患惡性腫瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)首次確診日期：年月日醫(yī)師簽名

醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)蓋章

填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫(xiě))根本死亡原因:ICD編碼：

第一聯(lián)填寫(xiě)單位存根10

死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：

以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期注：①此表填寫(xiě)范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：

被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。

第一聯(lián)填寫(xiě)單位存根11居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：2014000001死者姓名

性別

民族

國(guó)家或地區(qū)

年齡

身份證類(lèi)別

證件號(hào)碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(jiàn)(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷(xiāo)手續(xù)；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效。

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第二聯(lián)公安機(jī)關(guān)保存填寫(xiě)戶籍地址填寫(xiě)第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”12居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：2014000001死者姓名

性別

民族

國(guó)家或地區(qū)

年齡

身份證類(lèi)別

證件號(hào)碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(jiàn)(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)蓋章；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效；③死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第三聯(lián)死者家屬保存13居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：2014000001死者姓名

性別

民族

國(guó)家或地區(qū)

年齡

身份證類(lèi)別

證件號(hào)碼

常住地址

出生日期

年月日死亡日期

年月日死亡地點(diǎn)

死亡原因

家屬姓名

聯(lián)系電話

家屬住址或單位

醫(yī)師簽名

民警簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(jiàn)(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此證到到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；②死于救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章有效；死于非救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章有效。

天津市疾病預(yù)防控制中心印制

第四聯(lián)殯葬管理部門(mén)保存14行政區(qū)劃代碼：填寫(xiě)出具《死亡證》的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的縣區(qū)6位行政區(qū)劃代碼，我院醫(yī)生均填寫(xiě)120105有效身份證件類(lèi)別及號(hào)碼：證件類(lèi)型及號(hào)碼不得空缺，中國(guó)公民要求填寫(xiě)18位身份證號(hào)碼；未登記戶籍的死亡嬰兒和無(wú)名尸的“有效身份證件類(lèi)別”及“證件號(hào)碼”均填“無(wú)”（有效身份證件以身份證為主）三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容15年齡：按照周歲填寫(xiě)，嬰兒填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)；出生、死亡日期：填寫(xiě)死者的出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫(xiě)到時(shí)、分個(gè)人身份：按照死亡前的個(gè)人身份填寫(xiě)，離退休后死者的個(gè)人身份一律填“離退休人員”三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容16死亡地點(diǎn)：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”指死于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院及急診室；“不詳”指未能確定的死亡地點(diǎn)（僅限非正常死亡）戶籍地址、常住地址：戶籍地址填寫(xiě)戶口簿上登記的地址，詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)；常住地址填寫(xiě)死者居住半年以上的地址，詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)碼第二、第三、第四聯(lián)的常住地址要求填寫(xiě)戶籍地址

三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容17死亡原因的填寫(xiě)要求第一聯(lián)：致死的主要疾病診斷，“（a）直接死亡原因”填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折，勿填癥狀、體征（b）填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）（c）填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎第二、三、四聯(lián)中的“死亡原因”須填寫(xiě)第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”，如果(a)填寫(xiě)的為衰竭，則“死亡原因”填寫(xiě)（a）之后的主要致死原因三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容18某人因肺癌死亡第一聯(lián)：（a）肺癌

第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺癌某人因早年的慢性支氣管炎逐漸引起肺氣腫，逐漸引起心臟病導(dǎo)致死亡第一聯(lián)：（a）肺心病（b）肺氣腫（c）慢性支氣管炎第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺心病某人因騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞造成顱內(nèi)損傷導(dǎo)致死亡第一聯(lián)：（a）顱內(nèi)出血（b）騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：顱內(nèi)出血死亡原因填寫(xiě)舉例三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容19生前主要疾病最高診斷單位：一系列疾病中診斷級(jí)別最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)院：（含相當(dāng)三級(jí)醫(yī)院）包括三級(jí)婦幼保健院及專(zhuān)科疾病防治院二級(jí)醫(yī)院：含相當(dāng)二級(jí)醫(yī)院其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括急救中心、門(mén)診部、診所（醫(yī)務(wù)室）、療養(yǎng)院等生前主要疾病最高診斷依據(jù)：“死后推斷”僅限死亡地點(diǎn)為“來(lái)院途中”、“家中”、“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”、“其他場(chǎng)所”填寫(xiě)三、新版《死亡證》的填寫(xiě)內(nèi)容20四、死亡醫(yī)學(xué)證明的使用《死亡證》是進(jìn)行戶籍注銷(xiāo)、殯葬等人口管理的憑證，由衛(wèi)生、公安、民政部門(mén)共同管理死者家屬持《死亡證》第二、三、四聯(lián)向公安機(jī)關(guān)申報(bào)戶籍注銷(xiāo)及簽章手續(xù)，公安機(jī)關(guān)憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷(xiāo)手續(xù)，在第三、四聯(lián)上加蓋公章（在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡者，第四聯(lián)無(wú)需公安機(jī)關(guān)簽章）死者家屬持第四聯(lián)（居民死亡殯葬證）到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)，殯儀館憑第四聯(lián)辦理殯葬手續(xù)21《死亡證》第一聯(lián)是原始憑證，由出具單位隨病案保存或按檔案管理永久保存，以備查詢(xún)第二聯(lián)由死者戶籍所在地公安部門(mén)永久保存第三聯(lián)由死者家屬保存第四聯(lián)由民政部門(mén)收集保存四、死亡醫(yī)學(xué)證明的使用22死者家屬遺失《死亡證》，可由《死亡證》簽字家屬或委托人持有效身份證件向簽發(fā)單位申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)一次補(bǔ)發(fā)辦法：由開(kāi)具原死亡證的醫(yī)師重新填寫(xiě)補(bǔ)發(fā)時(shí)，須在補(bǔ)填死亡證各聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章”欄注明“補(bǔ)發(fā)”二字及補(bǔ)發(fā)時(shí)間舊版死亡證補(bǔ)辦還按原有辦法執(zhí)行（即不予補(bǔ)辦），7月1日之后開(kāi)具的新版死亡證丟失后給予補(bǔ)辦五、死亡醫(yī)學(xué)證明的補(bǔ)發(fā)23補(bǔ)發(fā)死亡證的流程1.居委會(huì)證明信2.補(bǔ)辦申請(qǐng)人（死亡證上簽字的死者家屬）的身份證原件及復(fù)印件3.到統(tǒng)計(jì)室（文印室）填寫(xiě)“丟失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)”并查找原死亡證明第一聯(lián)（填寫(xiě)單位保存聯(lián)）4.統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系開(kāi)具原死亡證的醫(yī)師，醫(yī)師找護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)取新的死亡證并到統(tǒng)計(jì)室為家屬補(bǔ)填5.醫(yī)師補(bǔ)填時(shí)，須在補(bǔ)填死亡證第一至第四聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”注明“補(bǔ)發(fā)”二字并注明補(bǔ)發(fā)日期

補(bǔ)辦申請(qǐng)人為死亡證上簽字的死者家屬，提供以下材料246.

家屬持居委會(huì)證明信、身份證原件及復(fù)印件、丟失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)、補(bǔ)填的死亡證明到門(mén)辦蓋章7.除死者家屬需要的各聯(lián)外，補(bǔ)填死亡證的其余各聯(lián)與原始死亡證第一聯(lián)及各種補(bǔ)辦相關(guān)材料一并交由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室存檔備查補(bǔ)發(fā)死亡證的流程251.

居委會(huì)證明信2.

補(bǔ)辦申請(qǐng)人的身份證原件及復(fù)印件3.

原死亡證上簽字家屬的身份證原件及復(fù)印件4.

原死亡證上簽字家屬開(kāi)具的委托書(shū)5.

去統(tǒng)計(jì)室（文印室）填寫(xiě)“丟失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)”并查找原死亡證明第一聯(lián)（填寫(xiě)單位保存聯(lián)）6.統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系開(kāi)具原死亡證明的醫(yī)師，醫(yī)師找護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)取新的死亡證到統(tǒng)計(jì)室為申請(qǐng)人補(bǔ)填7.

醫(yī)師補(bǔ)填時(shí)，須在補(bǔ)填的死亡證第一至第四聯(lián)的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章處”注明“補(bǔ)發(fā)”二字并注明補(bǔ)發(fā)日期補(bǔ)辦申請(qǐng)人不是死亡證上簽字的死者家屬時(shí)，提供以下材料

補(bǔ)發(fā)死亡證的流程268.

申請(qǐng)人持居委會(huì)證明信、委托書(shū)、申請(qǐng)人的身份證原件及復(fù)印件、簽字家屬的身份證原件及復(fù)印件、丟失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)、補(bǔ)填的死亡證明到門(mén)辦蓋章9.除死者家屬需要的各聯(lián)外，補(bǔ)填死亡證的其余各聯(lián)與原始死亡證第一聯(lián)及各種補(bǔ)辦相關(guān)材料一并交由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室存檔備查補(bǔ)發(fā)死亡證的流程簽字家屬死亡的由其他親屬辦理，須有證明簽字家屬死亡的相關(guān)材料27《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》丟失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)