醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核細則范本（五篇）

第31頁共31頁醫(yī)院醫(yī)療?質量管理?與考核細?則范本?1、醫(yī)生?違反首診?負責制，?推諉病人?發(fā)現(xiàn)一例?扣___?_元，診?療及必要?檢查不及?時，對急?診新入院?病人不及?時應診，?一次扣_?___元?，造成后?果的，根?據(jù)情節(jié)另?行處理。?2、嚴?格執(zhí)行會?診制度，?會診應在?規(guī)定時間?內完成，?不按時會?診，按每?例扣__?__元，?造成后果?的，根據(jù)?情節(jié)另行?處理。?3、對不?在規(guī)定時?間內完成?和不按規(guī)?定書寫住?院病歷中?相關記錄?的責任人?扣___?_元，造?成后果的?，根據(jù)情?節(jié)另行處?理。4?、醫(yī)療文?書修改應?在錯詞、?錯句上用?雙橫線標?示，不按?照規(guī)定而?用涂黑、?刀刮、等?方法或直?接進行涂?改，有一?處扣__?__元，?兩處以上?按丙級病?歷處理。?5、死?亡病倒討?論應在一?周內完成?，未按時?討論，按?每例扣_?___元?，如無討?論記錄，?按丙級病?歷處理。?6、各?種醫(yī)療文?書將患者?姓名等一?般信息寫?錯，患者?投訴，調?查如屬實?則每次扣?____?元，造成?不良后果?的，根據(jù)?情節(jié)嚴重?另行處理?。7、?8、書?寫病歷潦?草，難以?辨認，缺?少內涵的?，每份扣?____?元。醫(yī)務?人員在醫(yī)?療活動中?發(fā)生或者?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?事故，可?能引起醫(yī)?療事故的?醫(yī)療過失?行為或者?發(fā)生醫(yī)療?事故爭議?的，應當?立即向所?在科室負?責人報告?，科室負?責人應及?時向上級?主管部門?匯報，未?履行報告?的，扣當?事人__?__元，?造成嚴重?后果的，?另行處理?。9、?醫(yī)療存在?缺陷，被?患者投訴?的，經(jīng)溝?通解決的?，視情節(jié)?扣除當事?人___?_元，造?成后果的?，另行處?理。1?0、無特?殊情況遲?到、早退?一次扣_?___元?。11?、門診日?志不登記?發(fā)現(xiàn)一例?扣___?_元。?12、違?反無菌技?術操作規(guī)?范一次扣?____?元。1?3、合理?檢查、治?療、用藥?、收費，?病人投訴?查實，違?反一次扣?____?元。1?4、醫(yī)技?科室未檢?查完不下?班，否則?發(fā)現(xiàn)一次?扣___?_元。?15、醫(yī)?技檢查時?查對病員?姓名，性?別，年齡?是否與申?請單一致?，確定檢?查部位，?漏檢、錯?檢一個器?官扣__?__元。?16、?科室儀器?表面有灰?塵，室內?有人吸煙?，扣__?__元。?17、?藥劑科嚴?格審方，?準確劃價?，精確配?藥，二人?復核，注?明用量，?用法，耐?心講解藥?品服法，?發(fā)錯藥每?例扣__?__元，?病人投訴?一次扣_?___元?，庫房要?做好通風?排氣，無?蟲咬鼠耗?霉爛、變?質、過期?藥品，發(fā)?現(xiàn)一例扣?____?元。1?8、科學?計劃，隨?時保證臨?床供應，?不能保證?供應，嚴?重影響臨?床工作扣?____?元。1?9、嚴格?執(zhí)行“五?專”要求?，未做到?“五專”?之一扣_?___元?，無發(fā)藥?簽字扣_?___元?/張?zhí)幏?，麻醉藥?品發(fā)放登?記不完整?扣___?_元，帳?物不符扣?____?元并追究?原因。?20、對?____?個月內到?期的藥品?掌握上報?，不上報?扣___?_元。?____?/3/1?9醫(yī)院?醫(yī)療質量?管理與考?核細則范?本（二）?（一）?基礎醫(yī)?療質量管?理基礎?醫(yī)療質量?管理是指?醫(yī)院人力?資源、財?務管理、?醫(yī)院的管?理制度、?醫(yī)院環(huán)境?、設施、?醫(yī)療設備?、業(yè)務技?術、藥品?供應、后?勤保障、?信息方面?的管理，?是醫(yī)療質?量管理中?最基本的?一環(huán)。?1、制度?建設。建?立健全（?1）工作?制度、崗?位職責；?（2）診?療規(guī)范操?作技術、?常規(guī)；（?3）醫(yī)療?流程；（?4）醫(yī)療?質量考核?標準。?2、人力?資源管理?。按照一?級甲等醫(yī)?院要求和?我院規(guī)模?，合理設?置科室，?合理安排?人員，做?到合理、?高效、優(yōu)?質服務，?充分調動?人員的積?極性。?3、服務?臨床一線?。醫(yī)務科?、護理部?、辦公室?、產物科?、后勤科?、供應室?、等科室?、深入到?一線，服?務到臨床?一線，堅?持下送下?收。4?、方便快?捷舒適服?務，讓病?人滿意服?務。掛號?交費合一?縮短時間?，未檢查?完或門診?病人未看?完，搶救?病人未脫?離危險不?下班，設?立院長信?箱、意見?箱、意見?薄，為病?員煎藥，?有水服藥?，為病人?導醫(yī)，診?費公開，?提供查詢?，保持清?潔安靜的?舒適環(huán)境?等。（?二）環(huán)?節(jié)質量管?理：醫(yī)?療質量是?醫(yī)務人員?利用醫(yī)療?技術為患?者提高診?斷和治療?過程中體?現(xiàn)出來的?，醫(yī)療服?務的提供?過程與實?現(xiàn)同時進?行，很難?對醫(yī)療服?務進行檢?查，即合?格后校對?，因此環(huán)?節(jié)質量直?接影響到?醫(yī)療質量?，且醫(yī)療?服務對象?是人，服?務過程中?出現(xiàn)不合?格可能產?生嚴重后?果，且難?以糾正，?可見，環(huán)?節(jié)質量管?理十分重?要。1?、職工自?覺履行好?崗位職責?。全院各?崗位人員?都有自己?的崗位職?責，必須?嚴格自覺?履行好，?否則為崗?位不作為?或不能勝?任崗位工?作。每個?崗位人員?履行好職?責是環(huán)節(jié)?質量管理?重要一環(huán)?，自覺履?職，自覺?接受院、?科兩級檢?查，院科?要經(jīng)常開?展履職教?育。2?、抓好科?室質量管?理?？剖?質量管理?是環(huán)節(jié)管?理的中間?環(huán)節(jié)、關?鍵環(huán)節(jié)，?能及時發(fā)?現(xiàn)及糾正?醫(yī)療過程?中的質量?問題?？?主任、護?士長是科?室質量管?理負責人?，要狠抓?落實。?3、抓?好環(huán)節(jié)中?的重點環(huán)?節(jié)和薄弱?環(huán)節(jié)。?⑴、抓好?二級行政?查房、會?診、病例?討論、手?術審批、?轉診轉院?、分科收?治等制度?的貫徹落?實。⑵?、抓好查?對工作。?⑶、做?好危重病?人、手術?期病人和?特殊病人?的管理。?⑷、抓?好臨床輸?血管理。?確保用血?安全。?⑸、抓好?急診急救?工作，對?急診科應?急反應、?人員、設?備、急救?藥品等情?況隨時抽?查。⑹?、抓好值?班制度，?節(jié)假日值?班技術力?量要保證?，做好交?接班及報?告書寫，?經(jīng)常隨機?抽查（特?別是節(jié)假?日夜班間?抽查）在?崗位情況?。⑺、?做好病歷?書寫和管?理，及時?客觀準確?書寫，上?級醫(yī)師及?時修改簽?名，按時?歸檔，妥?善保存，?歸檔病例?不得修改?、返回，?原則上不?借閱。?⑻、做好?溝通工作?。一方面?做好醫(yī)患?溝通工作?并做好談?話記錄，?并一方面?做好院內?上下、科?室之間、?同事之間?工作的溝?通，確保?質量管理?的決定及?時執(zhí)行，?工作上能?互相協(xié)作?，確保工?作正常運?轉。⑼?、實施零?缺陷管理?，防止差?錯事故發(fā)?生。⑽、?持證上崗?，嚴格執(zhí)?業(yè)準入。?⑾、抓?好特色科?室、重點?科室質量?管理，提?高診斷、?治療質量?。⑿、?在醫(yī)療進?程中，下?一個工作?環(huán)節(jié)有責?任監(jiān)督上?一個工作?環(huán)節(jié)，如?發(fā)生劃價?、發(fā)藥錯?誤、處方?差錯，只?能由醫(yī)務?人員核對?后糾正，?嚴禁由病?人跑路。?⒀、病?人出院結?帳時，帳?目核對由?科室內部?核對，禁?止病人參?與核對工?作，杜絕?病人往返?跑路。?（三）終?未醫(yī)療質?量管理：?1、?單病種管?理：（?1）、確?定單病種?：能反映?醫(yī)院、科?室醫(yī)療工?作重心，?選常見多?發(fā)病疾病?順位排列?前___?_種疾病?作為單病?種，如闌?尾炎、剖?宮產。?（2）、?規(guī)范診療?方案。?（3）、?制定治愈?好轉率、?死亡率、?平均醫(yī)療?費用。?（4）、?分析與評?價：是否?為納入標?準，是否?符合診療?規(guī)范，治?愈好轉率?、平均醫(yī)?療費用是?否達到目?標，找出?問題，進?行分析、?評價，每?季度__?__次，?并督促整?改。2?、質量指?標管理。?醫(yī)療質量?總指標年?初分解下?達各科室?，年終總?結時，醫(yī)?院質量指?標院、科?分別統(tǒng)計?，實行月?報、季報?、半年報?、年報，?主要是月?報進行管?理，定期?分析評價?，特別是?指標中“?三日確診?率”、“?入出院診?斷符合率?”、“術?前術后診?斷符合率?”、“危?重病人搶?救成功率?”、“治?愈好轉率?”、“無?菌手術切?口感染率?”、“醫(yī)?院感染發(fā)?生率”、?“傳染病?報告率”?等重點考?核內容。?二、醫(yī)?療質量控?制醫(yī)療?質量控制?是指依據(jù)?所得信息?，使醫(yī)療?機構工作?人員的質?量偏差保?持允許范?圍內，分?基礎質量?控制、醫(yī)?療過程質?量控制、?醫(yī)療終未?質量控制?方法，由?質量管理?小組負責?醫(yī)療質量?控制。?醫(yī)療質量?改進是指?為提高醫(yī)?療服務質?量，提高?醫(yī)療活動?和過程中?的效益和?效率所采?取的各種?措施，醫(yī)?療質量改?進中主要?是改進分?析，制定?與落實改?進方案、?評價改進?效果。?1、醫(yī)?療質量控?制的職責?：（1?）、上級?醫(yī)（護）?師負責對?下級醫(yī)（?護）師醫(yī)?療質量的?督促檢查?與整改。?（2）?、科室主?任（護士?長）及科?室質量管?理小組負?責對全科?醫(yī)療護理?質量的督?促檢查與?整改。?（3）、?醫(yī)院質控?部門（醫(yī)?務科、護?理部、后?勤、設備?、）對各?科室醫(yī)療?護理及醫(yī)?療環(huán)境、?設備進行?質量的督?促、檢查?、控制。?由院長、?業(yè)務副院?長負責安?排、組織?檢查。?2、療?質量控制?目的。及?時發(fā)現(xiàn)質?量問題，?督促整改?，促進醫(yī)?療質量提?高。3?、醫(yī)療?質控的方?法：（?1）、上?級醫(yī)（護?）師通過?查房、病?例討論、?檢查病歷?等方式，?隨時對下?級醫(yī)（護?）師進行?檢查和控?制。（?2）、科?主任（護?士長）和?科醫(yī)療質?量管理小?組通過查?房、病例?討論、檢?查病歷、?檢查工作?和平常掌?握情況，?定期不定?期對全科?的醫(yī)療護?理質量進?行檢查。?（3）?、醫(yī)院質?量控制部?門通過平?常掌握、?隨機抽查?、定期檢?查相結合?對各科進?行檢查。?（4）?、檢查是?質量控制?手段，通?過發(fā)現(xiàn)問?題、分析?、評價、?促進整改?，達到質?量改進，?從而提高?和確保質?量。（?5）、采?取缺陷管?理，并予?登記。醫(yī)?療質量控?制統(tǒng)計到?科室，科?室統(tǒng)計到?人頭。?（6）、?嚴格管理?，科學化?的基礎上?做到人性?化管理，?以教育糾?正、整改?為目的，?促進質量?提高。?（7）、?環(huán)節(jié)管理?為主，平?時掌握與?隨即抽查?為主，終?未質量管?理與定期?檢查為輔?。4、?不合格?醫(yī)療服務?的處理：?（1）?、醫(yī)務人?員在直接?或間接為?患者服務?時，如違?反了相應?的規(guī)章制?度或技術?操作規(guī)程?，未滿足?患者或院?內其他科?室及工作?人員的需?要或期望?，引起投?訴、醫(yī)療?糾紛，甚?至醫(yī)療事?故，或被?質量控制?人員檢查?發(fā)現(xiàn)為不?合格醫(yī)療?服務。?（2）、?不合格醫(yī)?療服務處?理程序：?①科主?任、護士?長、科室?質控人員?、上級醫(yī)?（護）師?發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服?務，應及?時指出當?事人的錯?誤，提出?批評教育?，并予以?糾正，防?止不合格?醫(yī)療服務?的擴大和?造成不良?后果。醫(yī)?院質量控?制部門檢?查發(fā)現(xiàn)不?合格醫(yī)療?服務或平?常了解掌?握的不合?格醫(yī)療服?務，應給?科室質量?控制小組?或當事人?指出。具?有共性的?不合格醫(yī)?療服務通?過職工大?會、周會?、科室晨?會，制定?新規(guī)則、?舉辦培訓?班等形式?糾正、教?育，并跟?蹤檢驗。?②對不?合格醫(yī)療?服務予以?登記，按?《差錯事?故登記報?告處理程?序》處理?。③醫(yī)?院質量控?制部門和?臨床、醫(yī)?技及其它?部門應對?不合格原?因進行分?析，查找?影響因素?，防止再?次發(fā)生。?④對不?合格醫(yī)療?服務當事?人和科室?，按照有?關規(guī)定處?理。⑤當?醫(yī)院質量?控制部門?收到病員?投訴，應?要求科室?責任人立?即調查，?查找原因?，確定糾?正，處理?辦法后_?___日?內交回，?對糾正和?處理辦法?的執(zhí)行情?況由質控?部門追蹤?。⑥患?者提出的?醫(yī)療糾紛?，醫(yī)務科?負責接待?，予以登?記，對投?訴內容責?成相關科?室調查核?實，查找?原因，給?投訴者解?釋，并作?出調查處?理。三?、醫(yī)療質?量培訓方?案㈠培訓?目的。全?體員工牢?記質量方?針，營造?學習氣氛?，樹立全?面質量觀?念，服務?意識、規(guī)?范意識，?提高技術?水平、服?務技巧，?滿足廣大?病員的合?理需要。?醫(yī)療質量?方針是醫(yī)?院正式發(fā)?布的醫(yī)療?質量宗旨?和方向。?我院的質?量方針“?以病人為?中心，以?安全為重?點，以規(guī)?范服務為?手段，以?病人滿意?為目標”?。實行?全面質量?管理：即?全員參與?質量管理?，實行全?過程質量?管理和全?方位質量?管理。㈡?培訓內容?：⑴全?員培訓。?①醫(yī)療?衛(wèi)生管理?法律、法?規(guī)、部門?規(guī)章；?②診療護?理規(guī)范、?操作技術?規(guī)程；?③醫(yī)療流?程管理；?④醫(yī)療?服務質量?包括服務?基本技能?、溝通技?巧、醫(yī)療?糾紛處理?；⑤職?業(yè)道德建?設。⑵?三基訓練?。各級醫(yī)?務人員要?認真學習?基本知識?理論、基?本技能、?院科組織?三基訓練?，做到嚴?格標準，?嚴格要求?，嚴格掌?握。由?醫(yī)務科負?責組織三?基訓練工?作，科室?由主任（?護士長）?負責，具?體安排落?實。醫(yī)院?每季度_?___次?，科室每?周___?_次，二?線科室每?____?周___?_次，準?確填寫培?訓記錄表?，留講課?與訓練資?料，參加?人員簽字?。除當班?人員外，?其他人員?必須__?__%參?加培訓（?特殊情況?不能參加?院、科室?培訓需經(jīng)?醫(yī)院同意?）。培訓?與獎懲掛?鉤，醫(yī)務?科負責督?促。五?、考核方?法1、?每月由醫(yī)?院質量考?核小組負?責組織實?施檢查一?次，結合?平時抽查?及終未質?量考核作?出分數(shù)評?定。2?、每個科?室定分_?___分?，實行倒?扣分制，?扣完為止?。3、?科室考核?評定分為?五個檔次?，考核分?≥___?_分為優(yōu)?秀，考核?分＜9?2、≥_?___分?為良好，?考核分＜?85、?≥___?_分為一?般，考核?分＜7?5、≥_?___分?為差，考?核分＜_?___分?為較差。?4、考?核評定作?為科室效?益工資的?____?%部份之?核算依據(jù)?。六、?各科室考?核標準?1、門診?醫(yī)療質量?考核標準?2、住?院醫(yī)療質?量考核?3、護理?質量考核?4、功?能科醫(yī)療?質量考核?標準5?、藥劑科?醫(yī)療質量?考核標準?6、麻?醉科、手?術室醫(yī)療?質量考核?標準7?、防?？?質量考核?8、收?費室質量?考核醫(yī)?院醫(yī)療質?量管理與?考核細則?范本（三?）一、?醫(yī)療質量?管理內容?（一）?基礎醫(yī)療?質量管理?基礎醫(yī)?療質量管?理是指醫(yī)?院人力資?源、財務?管理、醫(yī)?院的管理?制度、醫(yī)?院環(huán)境、?設施、醫(yī)?療設備、?業(yè)務技術?、藥品供?應、后勤?保障、信?息方面的?管理，是?醫(yī)療質量?管理中最?基本的一?環(huán)。1?、制度建?設。建立?健全（1?）工作制?度、崗位?職責；?（2）診?療規(guī)范操?作技術、?常規(guī)；?（3）醫(yī)?療流程；?（4）?醫(yī)療質量?考核標準?。2、?人力資源?管理。按?照一級甲?等醫(yī)院要?求和我院?規(guī)模，合?理設置科?室，合理?安排人員?，做到合?理、高效?、優(yōu)質服?務，充分?調動人員?的積極性?。3、?服務臨床?一線。醫(yī)?務科、護?理部、辦?公室、產?物科、后?勤科、供?應室、等?科室、深?入到一線?，服務到?臨床一線?，堅持下?送下收。?4、方?便快捷舒?適服務，?讓病人滿?意服務。?掛號交費?合一縮短?時間，未?檢查完或?門診病人?未看完，?搶救病人?未脫離危?險不下班?，設立院?長信箱、?意見箱、?意見薄，?為病員煎?藥，有水?服藥，為?病人導醫(yī)?，診費公?開，提供?查詢，保?持清潔安?靜的舒適?環(huán)境等。?（二）?環(huán)節(jié)質量?管理：?醫(yī)療質量?是醫(yī)務人?員利用醫(yī)?療技術為?患者提高?診斷和治?療過程中?體現(xiàn)出來?的，醫(yī)療?服務的提?供過程與?實現(xiàn)同時?進行，很?難對醫(yī)療?服務進行?檢查，即?合格后校?對，因此?環(huán)節(jié)質量?直接影響?到醫(yī)療質?量，且醫(yī)?療服務對?象是人，?服務過程?中出現(xiàn)不?合格可能?產生嚴重?后果，且?難以糾正?，可見，?環(huán)節(jié)質量?管理十分?重要。?1、職工?自覺履行?好崗位職?責。全院?各崗位人?員都有自?己的崗位?職責，必?須嚴格自?覺履行好?，否則為?崗位__?__或不?能勝任崗?位工作。?每個崗位?人員履行?好職責是?環(huán)節(jié)質量?管理重要?一環(huán)，自?覺履職，?自覺接受?院、科兩?級檢查，?院科要經(jīng)?常開展履?職教育。?2、抓?好科室質?量管理。?科室質量?管理是環(huán)?節(jié)管理的?中間環(huán)節(jié)?、關鍵環(huán)?節(jié)，能及?時發(fā)現(xiàn)及?糾正醫(yī)療?過程中的?質量問題??？浦魅?、護士長?是科室質?量管理負?責人，要?狠抓落實?。3、?抓好環(huán)節(jié)?中的重點?環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓?好二級行?政查房、?會診、病?例討論、?手術審批?、轉診轉?院、分科?收治等制?度的貫徹?落實。?⑵、抓好?查對工作?。⑶、?做好危重?病人、手?術期病人?和特殊病?人的管理?。⑷、?抓好臨床?輸血管理?。確保用?血安全。?⑸、抓?好急診急?救工作，?對急診科?應急反應?、人員、?設備、急?救藥品等?情況隨時?抽查。?⑹、抓好?值班制度?，節(jié)假日?值班技術?力量要保?證，做好?交接班及?報告書寫?，經(jīng)常隨?機抽查（?特別是節(jié)?假日夜班?間抽查）?在崗位情?況。⑺?、做好病?歷書寫和?管理，及?時客觀準?確書寫，?上級醫(yī)師?及時修改?簽名，按?時歸檔，?妥善保存?，歸檔病?例不得修?改、返回?，原則上?不借閱。?⑻、做?好溝通工?作。一方?面做好醫(yī)?患溝通工?作并做好?談話記錄?，并一方?面做好院?內上下、?科室之間?、同事之?間工作的?溝通，確?保質量管?理___?_決定及?時執(zhí)行，?工作上能?互相協(xié)作?，確保工?作正常運?轉。⑼、?實施零缺?陷管理，?防止差錯?事故發(fā)生?。⑽、持?證上崗，?嚴格執(zhí)業(yè)?準入。?⑾、抓好?特色科室?、重點科?室質量管?理，提高?診斷、治?療質量。?⑿、在?醫(yī)療進程?中，下一?個工作環(huán)?節(jié)有責任?監(jiān)督上一?個工作環(huán)?節(jié)，如發(fā)?生劃價、?發(fā)藥錯誤?、處方差?錯，只能?由醫(yī)務人?員核對后?糾正，嚴?禁由病人?跑路。⒀?、病人出?院結帳時?，帳目核?對由科室?內部核對?，禁止病?人參與核?對工作，?杜絕病人?往返跑路?。（三?）終未醫(yī)?療質量管?理：1?、單病種?管理：?（1）、?確定單病?種。能反?映醫(yī)院、?科室醫(yī)療?工作重心?，選常見?多發(fā)病疾?病順位排?列前__?__種疾?病作為單?病種，如?闌尾炎、?剖宮產。?（2）?、規(guī)范診?療方案。?（3）?、制定治?愈好轉率?、死亡率?、平均醫(yī)?療費用。?（4）?、分析與?評價：是?否為納入?標準，是?否符合診?療規(guī)范，?治愈好轉?率、平?均醫(yī)療費?用是否達?到目標，?找出問題?，進行分?析、評價?，每季度?____?次，并督?促整改。?2、質?量指標管?理。醫(yī)療?質量總指?標年初分?解下達各?科室，年?終總結時?，醫(yī)院質?量指標院?、科分別?統(tǒng)計，實?行月報、?季報、半?年報、年?報，主要?是月報進?行管理，?定期分析?評價，特?別是指標?中“三日?確診率”?、“入出?院診斷符?合率”、?“術前術?后診斷符?合率”、?“危重病?人搶救成?功率”、?“治愈好?轉率”、?“無菌手?術切口感?染率”、?“醫(yī)院感?染發(fā)生率?”、“傳?染病報告?率”等重?點考核內?容。二?、醫(yī)療質?量控制?醫(yī)療質量?控制是指?依據(jù)所得?信息，使?醫(yī)療機構?工作人員?的質量偏?差保允許?范圍內，?分基礎質?量控制、?醫(yī)療過程?質量控制?、醫(yī)療終?未質量控?制方法，?由質量管?理小組負?責醫(yī)療質?量控制。?醫(yī)療質?量改進是?指為提高?醫(yī)療服務?質量，提?高醫(yī)療活?動和過程?中的效益?和效率所?采取的各?種措施，?醫(yī)療質量?改進中主?要是改進?分析，制?定與落實?改進方案?、評價改?進效果。?1、醫(yī)?療質量控?制的職責?：（1?）、上級?醫(yī)（護）?師負責對?下級醫(yī)（?護）師醫(yī)?療質量的?督促檢查?與整改。?（2）?、科室主?任（護士?長）及科?室質量管?理小組負?責對全科?醫(yī)療護理?質量的督?促檢查與?整改。?（3）、?醫(yī)院質控?部門（醫(yī)?務科、護?理部、后?勤、設備?、）對各?科室醫(yī)療?護理及醫(yī)?療環(huán)境、?設備進行?質量的督?促、檢查?、控制。?由院長、?業(yè)務副院?長負責安?排、__?__檢查?。2、?醫(yī)療質量?控制目的?。及時發(fā)?現(xiàn)質量問?題，督促?整改，促?進醫(yī)療質?量提高。?3、醫(yī)?療質控的?方法：?（1）、?上級醫(yī)（?護）師通?過查房、?病例討論?、檢查病?歷等方式?，隨時對?下級醫(yī)（?護）師進?行檢查和?控制。?（2）、?科主任（?護士長）?和科醫(yī)療?質量管理?小組通過?查房、病?例討論、?檢查病歷?、檢查?工作和平?常掌握情?況，定期?不定期對?全科的醫(yī)?療護理質?量進行檢?查。（?3）、醫(yī)?院質量控?制部門通?過平常掌?握、隨機?抽查、定?期檢查相?結合對各?科進行檢?查。（?4）、檢?查是質量?控制手段?，通過發(fā)?現(xiàn)問題、?分析、評?價、促進?整改，達?到質量改?進，從而?提高和確?保質量。?（5）?、采取缺?陷管理，?并予登記?。醫(yī)療質?量控制統(tǒng)?計到科室?，科室統(tǒng)?計到人頭?。（6?）、嚴格?管理，科?學化的基?礎上做到?人性化管?理，以教?育糾正、?整改為目?的，促進?質量提高?。（7?）、環(huán)節(jié)?管理為主?，平時掌?握與隨即?抽查為主?，終未質?量管理與?定期檢查?為輔。?4、不合?格醫(yī)療服?務的處理?：（1?）、醫(yī)務?人員在直?接或間接?為患者服?務時，如?違反了相?應的規(guī)章?制度或技?術操作規(guī)?程，未滿?足患者或?院內其他?科室及工?作人員的?需要或期?望，引起?投訴、醫(yī)?療糾紛，?甚至醫(yī)療?事故，或?被質量控?制人員檢?查發(fā)現(xiàn)為?不合格醫(yī)?療服務。?（2）?、不合格?醫(yī)療服務?處理程序?：①科?主任、護?士長、科?室質控人?員、上級?醫(yī)（護）?師發(fā)現(xiàn)不?合格醫(yī)療?服務，應?及時指出?當事人的?錯誤，提?出批評教?育，并予?以糾正，?防止不合?格醫(yī)療服?務的擴大?和造成不?良后果。?醫(yī)院質?量控制部?門檢查發(fā)?現(xiàn)不合格?醫(yī)療服務?或平常了?解掌握的?不合格醫(yī)?療服務，?應給科室?質量控制?小組或當?事人指出?。具有共?性的不合?格醫(yī)療服?務通過職?工大會、?周會、科?室晨會，?制定新規(guī)?則、舉辦?培訓班等?形式糾正?、教育，?并跟蹤檢?驗。②?對不合格?醫(yī)療服務?予以登記?，按《差?錯事故登?記報告處?理程序》?處理。?③醫(yī)院質?量控制部?門和臨床?、醫(yī)技及?其它部門?應對不合?格原因進?行分析，?查找影響?因素，防?止再次發(fā)?生。④?對不合格?醫(yī)療服務?當事人和?科室，按?照有關規(guī)?定處理。?⑤當醫(yī)?院質量控?制部門收?到病員投?訴，應要?求科室責?任人立即?調查，查?找原因，?確定糾正?，處理辦?法后__?__日內?交回，對?糾正和處?理辦法的?執(zhí)行情況?由質控部?門追蹤。?⑥患者?提出的醫(yī)?療糾紛，?醫(yī)務科負?責接待，?予以登記?，對投訴?內容責成?相關科室?調查核實?，查找原?因，給投?訴者解釋?，并作出?調查處理?。醫(yī)療?質量與安?全管理考?核分扣?分項目?考評內容?評分方法?得分值理?由一、?依法執(zhí)認?真執(zhí)行《?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》，依?法執(zhí)發(fā)生?違法執(zhí)業(yè)?事件（如?：非注冊?醫(yī)師獨立?當班、單?獨操作等?），該項?不得分。?不定期抽?查5業(yè)（?____?分）業(yè)；?掌握相關?制度、法?律。相關?制度、法?律規(guī)定，?不熟悉不?得分，部?分掌握每?人次扣_?___分??？剖裔t(yī)?療質量與?安全管理?小組活查?質控小組?活動情況?，訪問小?組成員活?動內容，?無實際活?動不得分?，記錄不?完善，缺?項的8動?記錄本每?項扣__?__分。?科室業(yè)務?學習（規(guī)?章制度、?法律5?每半月學?習一次；?記錄本僅?有記錄，?醫(yī)師未真?正學習的?每次扣_?___分?。法規(guī)、?操作規(guī)范?、臨床診?療指南）?三基考核?（要求覆?蓋率、合?格率每月?一次，醫(yī)?師未真正?被考核的?本項不得?分；有培?訓資料、?簽到表、?試卷、成?績缺項漏?項二、?質量管4?均≥__?__%）?每項扣_?___分?。理__?__分5?“危急值?”報告制?度發(fā)現(xiàn)_?___例?次未登記?扣___?_分，登?記不全每?項扣__?__分。?3知情同?意書簽署?合格率_?___%?分值按?比例分配?于知情同?意書的各?項，合格?項的百分?數(shù)乘以總?數(shù)即為該?項得分。?臨床隨診?制度，臨?床醫(yī)生參?加臨查看?臨床隨診?登記本，?每月一次?聯(lián)系討論?，無記錄?不得分，?記錄不全?缺陷每項?扣___?_分。詢?問參加_?___床?病例討論?。臨床病?例討論的?醫(yī)師活動?情況，未?參加或不?知情，該?項不得分?。ct?、mri?檢查陽性?率≥__?__%；?大型__?__光機?檢查陽性?率≥__?__%；?隨機各抽?取___?_張__?__光片?檢查，降?9ct?、mri?、大型_?___光?機檢查陽?性率低_?___%?扣___?_分。?（1）項?目填寫齊?全；（?2）字跡?清楚，無?錯別字，?無涂改；?（3）?審核簽名?，有上級?醫(yī)師審?三、影像?質8報告?書寫合格?。簽。抽?查___?_線片、?ct片、?m___?_告各_?___份?，發(fā)現(xiàn)一?份報告單?每張每處?不合格扣?____?分。量_?___分?（1）_?___線?普通平片?平診__?__小時?內、急診?半小時內?出報告。?（2）?胃腸造影?檢查預約?＜___?_天，?8預約及?報告時限??！墚斎?出具報告?。（3?）ct、?mri預?約＜__?__天，?≤當日出?具報告；?疑難病例?≤___?_小時出?具報告。?隨機檢查?，發(fā)現(xiàn)一?次不合格?扣___?_分。隨?機抽查科?主任及當?班人員十?四項核心?制度知曉?情況，每?月按計劃?進行考核?，尤其是?年輕10?核心制度?知曉情況?醫(yī)師。?四、醫(yī)療?核疑難、?危重病例?討論每周?至少一例?次，不討?論不得分?；隨機詢?問參加人?員，討論?內容不知?心制度曉?該項不得?分；參加?疑難病例?討論的人?員應有三?級醫(yī)師，?每缺一級?醫(yī)師參加?扣___?_分，根?據(jù)___?_分15?疑難、危?重病例討?論制度疑?難病例情?況，每缺?一個相關?科室人員?參加，扣?____?分，病例?討論不規(guī)?范（未記?錄發(fā)言人?具體意見?，討論無?總結意見?，字跡潦?草不易辨?認，無記?錄醫(yī)師簽?名），每?例扣__?__分。?五、醫(yī)?療不屬?于醫(yī)療范?疇的不良?事件，發(fā)?現(xiàn)漏報瞞?報1例?，該項不?得分；每?上報__?__例加?____?分。（≥?20良事?件55醫(yī)?療質量安?全不良事?件件/_?___張?開放床/?年）分3?質量活動?科主任和?醫(yī)師參加?情況醫(yī)院?或醫(yī)務處?____?的各項培?訓活動，?科主任或?醫(yī)師無故?不到每人?次扣__?__分，?扣完為止?。3完成?醫(yī)院指令?性任務比?例___?_%醫(yī)院?下達指令?性任務無?故不完成?每次扣_?___分?，扣完為?止。醫(yī)務?處接觸到?糾紛，經(jīng)?調查科室?存在責任?，未發(fā)生?費用，該?項不得分?；發(fā)生費?用該項不?得七、?其它發(fā)生?患者投訴?，科室存?在責任分?并按照《?冀州市醫(yī)?院醫(yī)療事?故防范處?理預案》?處理?？?室醫(yī)療質?量與安全?管理記錄?本必__?__分須?進行討論?，找出差?距，制定?整改措施?。無討論?者，該項?不得分。?每月_?___日?之前上報?外請專家?人數(shù)及會?診或手術?人數(shù)，發(fā)?現(xiàn)漏報外?請會診_?___人?扣___?_分，扣?1外請專?家會診上?報、審批?手續(xù)完為?止。醫(yī)?院醫(yī)療質?量管理與?考核細則?范本（四?）一、?醫(yī)療質量?管理內容?（一）?基礎醫(yī)療?質量管理?基礎醫(yī)?療質量管?理是指醫(yī)?院人力資?源、財務?管理、醫(yī)?院的管理?制度、醫(yī)?院環(huán)境、?設施、醫(yī)?療設備、?業(yè)務技術?、藥品供?應、后勤?保障、信?息方面的?管理，是?醫(yī)療質量?管理中最?基本的一?環(huán)。1?、制度建?設。建立?健全（1?）工作制?度、崗位?職責；（?2）診療?規(guī)范操作?技術、常?規(guī)；（3?）醫(yī)療流?程；（4?）醫(yī)療質?量考核標?準。2?、人力資?源管理。?按照一級?甲等醫(yī)院?要求和我?院規(guī)模，?合理設置?科室，合?理安排人?員，做到?合理、高?效、優(yōu)質?服務，充?分調動人?員的積極?性。3?、服務臨?床一線。?醫(yī)務科、?護理部、?辦公室、?產物科、?后勤科、?供應室、?等科室、?深入到一?線，服務?到臨床一?線，堅持?下送下收?。4、?方便快捷?舒適服務?，讓病人?滿意服務?。掛號交?費合一縮?短時間，?未檢查完?或門診病?人未看完?，搶救病?人未脫離?危險不下?班，設立?院長信箱?、意見箱?、意見薄?，為病員?煎藥，有?水服藥，?為病人導?醫(yī)，診費?公開，提?供查詢，?保持清潔?安靜的舒?適環(huán)境等?。（二?）環(huán)節(jié)質?量管理：?醫(yī)療質?量是醫(yī)務?人員利用?醫(yī)療技術?為患者提?高診斷和?治療過程?中體現(xiàn)出?來的，醫(yī)?療服務的?提供過程?與實現(xiàn)同?時進行，?很難對醫(yī)?療服務進?行檢查，?即合格后?校對，因?此環(huán)節(jié)質?量直接影?響到醫(yī)療?質量，且?醫(yī)療服務?對象是人?，服務過?程中出現(xiàn)?不合格可?能產生嚴?重后果，?且難以糾?正，可見?，環(huán)節(jié)質?量管理十?分重要。?1、職?工自覺履?行好崗位?職責。全?院各崗位?人員都有?自己的崗?位職責，?必須嚴格?自覺履行?好，否則?為崗位不?作為或不?能勝任崗?位工作。?每個崗位?人員履行?好職責是?環(huán)節(jié)質量?管理重要?一環(huán)，自?覺履職，?自覺接受?院、科兩?級檢查，?院科要經(jīng)?常開展履?職教育。?2、抓?好科室質?量管理。?科室質量?管理是環(huán)?節(jié)管理的?中間環(huán)節(jié)?、關鍵環(huán)?節(jié)，能及?時發(fā)現(xiàn)及?糾正醫(yī)療?過程中的?質量問題?。科主任?、護士長?是科室質?量管理負?責人，要?狠抓落實?。3、?抓好環(huán)節(jié)?中的重點?環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓?好二級行?政查房、?會診、病?例討論、?手術審批?、轉診轉?院、分科?收治等制?度的貫徹?落實。?⑵、抓好?查對工作?。⑶、?做好危重?病人、手?術期病人?和特殊病?人的管理?。⑷、?抓好臨床?輸血管理?。確保用?血安全。?⑸、抓?好急診急?救工作，?對急診科?應急反應?、人員、?設備、急?救藥品等?情況隨時?抽查。?⑹、抓好?值班制度?，節(jié)假日?值班技術?力量要保?證，做好?交接班及?報告書寫?，經(jīng)常隨?機抽查（?特別是節(jié)?假日夜班?間抽查）?在崗位情?況。⑺?、做好病?歷書寫和?管理，及?時客觀準?確書寫，?上級醫(yī)師?及時修改?簽名，按?時歸檔，?妥善保存?，歸檔病?例不得修?改、返回?，原則上?不借閱。?⑻、做?好溝通工?作。一方?面做好醫(yī)?患溝通工?作并做好?談話記錄?，并一方?面做好院?內上下、?科室之間?、同事之?間工作的?溝通，確?保質量管?理的決定?及時執(zhí)行?，工作上?能互相協(xié)?作，確保?工作正常?運轉。⑼?、實施零?缺陷管理?，防止差?錯事故發(fā)?生。⑽、?持證上崗?，嚴格執(zhí)?業(yè)準入。?⑾、抓?好特色科?室、重點?科室質量?管理，提?高診斷、?治療質量?。⑿、?在醫(yī)療進?程中，下?一個工作?環(huán)節(jié)有責?任監(jiān)督上?一個工作?環(huán)節(jié)，如?發(fā)生劃價?、發(fā)藥錯?誤、處方?差錯，只?能由醫(yī)務?人員核對?后糾正，?嚴禁由病?人跑路。?⒀、病人?出院結帳?時，帳目?核對由科?室內部核?對，禁止?病人參與?核對工作?，杜絕病?人往返跑?路。（?三）終未?醫(yī)療質量?管理：?1、單病?種管理：?（1）?、確定單?病種。能?反映醫(yī)院?、科室醫(yī)?療工作重?心，選常?見多發(fā)病?疾病順位?排列前_?___種?疾病作為?單病種，?如闌尾炎?、剖宮產?。（2?）、規(guī)范?診療方案?。（3?）、制定?治愈好轉?率、死亡?率、平均?醫(yī)療費用?。（4?）、分析?與評價：?是否為納?入標準，?是否符合?診療規(guī)范?，治愈好?轉率、平?均醫(yī)療?費用是否?達到目標?，找出問?題，進行?分析、評?價，每季?度___?_次，并?督促整改?。2、?質量指標?管理。醫(yī)?療質量總?指標年初?分解下達?各科室，?年終總結?時，醫(yī)院?質量指標?院、科分?別統(tǒng)計，?實行月報?、季報、?半年報、?年報，主?要是月報?進行管理?，定期分?析評價，?特別是指?標中“三?日確診率?”、“入?出院診斷?符合率”?、“術前?術后診斷?符合率”?、“危重?病人搶救?成功率”?、“治愈?好轉率”?、“無菌?手術切口?感染率”?、“醫(yī)院?感染發(fā)生?率”、“?傳染病報?告率”等?重點考核?內容。?二、醫(yī)療?質量控制?醫(yī)療質?量控制是?指依據(jù)所?得信息，?使醫(yī)療機?構工作人?員的質量?偏差保允?許范圍內?，分基礎?質量控制?、醫(yī)療過?程質量控?制、醫(yī)療?終未質量?控制方法?，由質量?管理小組?負責醫(yī)療?質量控制?。醫(yī)療?質量改進?是指為提?高醫(yī)療服?務質量，?提高醫(yī)療?活動和過?程中的效?益和效率?所采取的?各種措施?，醫(yī)療質?量改進中?主要是改?進分析，?制定與落?實改進方?案、評價?改進效果?。1、?醫(yī)療質量?控制的職?責：（?1）、上?級醫(yī)（護?）師負責?對下級醫(yī)?（護）師?醫(yī)療質量?的督促檢?查與整改?。（2?）、科室?主任（護?士長）及?科室質量?管理小組?負責對全?科醫(yī)療護?理質量的?督促檢查?與整改。?（3）?、醫(yī)院質?控部門（?醫(yī)務科、?護理部、?后勤、設?備、）對?各科室醫(yī)?療護理及?醫(yī)療環(huán)境?、設備進?行質量的?督促、檢?查、控制?。由院長?、業(yè)務副?院長負責?安排、組?織檢查。?2、醫(yī)?療質量控?制目的。?及時發(fā)現(xiàn)?質量問題?，督促整?改，促進?醫(yī)療質量?提高。?3、醫(yī)療?質控的方?法：（?1）、上?級醫(yī)（護?）師通過?查房、病?例討論、?檢查病歷?等方式，?隨時對下?級醫(yī)（護?）師進行?檢查和控?制。（?2）、科?主任（護?士長）和?科醫(yī)療質?量管理小?組通過查?房、病例?討論、檢?查病歷、?檢查工?作和平常?掌握情況?，定期不?定期對全?科的醫(yī)療?護理質量?進行檢查?。（3?）、醫(yī)院?質量控制?部門通過?平常掌握?、隨機抽?查、定期?檢查相結?合對各科?進行檢查?。（4?）、檢查?是質量控?制手段，?通過發(fā)現(xiàn)?問題、分?析、評價?、促進整?改，達到?質量改進?，從而提?高和確保?質量。?（5）、?采取缺陷?管理，并?予登記。?醫(yī)療質量?控制統(tǒng)計?到科室，?科室統(tǒng)計?到人頭。?（6）?、嚴格管?理，科學?化的基礎?上做到人?性化管理?，以教育?糾正、整?改為目的?，促進質?量提高。?（7）?、環(huán)節(jié)管?理為主，?平時掌握?與隨即抽?查為主，?終未質量?管理與定?期檢查為?輔。4?、不合格?醫(yī)療服務?的處理：?（1）?、醫(yī)務人?員在直接?或間接為?患者服務?時，如違?反了相應?的規(guī)章制?度或技術?操作規(guī)程?，未滿足?患者或院?內其他科?室及工作?人員的需?要或期望?，引起投?訴、醫(yī)療?糾紛，甚?至醫(yī)療事?故，或被?質量控制?人員檢查?發(fā)現(xiàn)為不?合格醫(yī)療?服務。?（2）、?不合格醫(yī)?療服務處?理程序：?①科主?任、護士?長、科室?質控人員?、上級醫(yī)?（護）師?發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服?務，應及?時指出當?事人的錯?誤，提出?批評教育?，并予以?糾正，防?止不合格?醫(yī)療服務?的擴大和?造成不良?后果。?醫(yī)院質量?控制部門?檢查發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)?療服務或?平常了解?掌握的不?合格醫(yī)療?服務，應?給科室質?量控制小?組或當事?人指出。?具有共性?的不合格?醫(yī)療服務?通過職工?大會、周?會、科室?晨會，制?定新規(guī)則?、舉辦培?訓班等形?式糾正、?教育，并?跟蹤檢驗?。②對?不合格醫(yī)?療服務予?以登記，?按《差錯?事故登記?報告處理?程序》處?理。③?醫(yī)院質量?控制部門?和臨床、?醫(yī)技及其?它部門應?對不合格?原因進行?分析，查?找影響因?素，防止?再次發(fā)生?。④對?不合格醫(yī)?療服務當?事人和科?室，按照?有關規(guī)定?處理。?⑤當醫(yī)院?質量控制?部門收到?病員投訴?，應要求?科室責任?人立即調?查，查找?原因，確?定糾正，?處理辦法?后___?_日內交?回，對糾?正和處理?辦法的執(zhí)?行情況由?質控部門?追蹤。?⑥患者提?出的醫(yī)療?糾紛，醫(yī)?務科負責?接待，予?以登記，?對投訴內?容責成相?關科室調?查核實，?查找原因?，給投訴?者解釋，?并作出調?查處理。?第五篇?：（放射?科、ct?室）醫(yī)療?質量與安?全管理考?核細則（?放射科、?ct室）?月醫(yī)療質?量與安全?管理考核?標準（_?___分?）分扣?分項目?考評內容?評分方法?得分值理?由一、?依法執(zhí)認?真執(zhí)行《?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》，依?法執(zhí)發(fā)生?違法執(zhí)業(yè)?事件（如?：非注冊?醫(yī)師獨立?當班、單?獨操作等?），該項?不得分。?不定期抽?查5業(yè)（?____?分）業(yè)；?掌握相關?制度、法?律。相關?制度、法?律規(guī)定，?不熟悉不?得分，部?分掌握每?人次扣_?___分??？剖裔t(yī)?療質量與?安全管理?小組活查?質控小組?活動情況?，訪問小?組成員活?動內容，?無實際活?動不得分?，記錄不?完善，缺?項的8動?記錄本每?項扣__?__分。?科室業(yè)務?學習（規(guī)?章制度、?法律5?每半月學?習一次；?記錄本僅?有記錄，?醫(yī)師未真?正學習的?每次扣_?___分?。法規(guī)、?操作規(guī)范?、臨床診?療指南）?三基考核?（要求覆?蓋率、合?格率每月?一次，醫(yī)?師未真正?被考核的?本項不得?分；有培?訓資料、?簽到表、?試卷、成?績缺項漏?項二、?質量管4?均≥__?__%）?每項扣_?___分?。理__?__分5?“危急值?”報告制?度發(fā)現(xiàn)1?例次未登?記扣__?__分，?登記不全?每項扣_?___分?。3知情?同意書簽?署合格率?____?%分值?按比例分?配于知情?同意書的?各項，合?格項的百?分數(shù)乘以?總數(shù)即為?該項得分?。臨床隨?診制度，?臨床醫(yī)生?參加臨查?看臨床隨?診登記本?，每月一?次聯(lián)系討?論，無記?錄不得分?，記錄不?全缺陷每?項扣__?__分。?詢問參加?5床病例?討論。臨?床病例討?論的醫(yī)師?活動情況?，未參加?或不知情?，該項不?得分。?ct、m?ri檢查?陽性率≥?____?%；大型?____?光機檢查?陽性率≥?____?%；隨機?各抽取_?___張?____?光片檢查?，降9?ct、m?ri、大?型___?_光機檢?查陽性率?低___?_%扣_?___分?。（1?）項目填?寫齊全；?（2）字?跡清楚，?無錯別字?，無涂改?；（3）?審核簽名?，有上級?醫(yī)師審?三、影像?質8報告?書寫合格?。簽。抽?查___?_線片、?ct片、?mri報?告各__?__份，?發(fā)現(xiàn)一份?報告單每?張每處不?合格扣_?___分?。量__?__分（?1）__?__線普?通平片平?診___?_小時內?、急診半?小時內出?報告。?（2）胃?腸造影檢?查預約＜?____?天，8?預約及報?告時限。?≤當日出?具報告。?（3）?ct、m?ri預約?＜___?_天，≤?當日出具?報告；疑?難病例≤?____?小時出具?報告。隨?機檢查，?發(fā)現(xiàn)一次?不合格扣?____?分。隨機?抽查科主?任及當班?人員十四?項核心制?度知曉情?況，每月?按計劃進?行考核，?尤其是年?輕10核?心制度知?曉情況醫(yī)?師。四?、醫(yī)療核?疑難、危?重病例討?論每周至?少一例次?，不討論?不得分；?隨機詢問?參加人員?，討論內?容不知心?制度曉該?項不得分?；參加疑?難病例討?論的人員?應有三級?醫(yī)師，每?缺一級醫(yī)?師參加扣?____?分，根據(jù)?____?分15疑?難、危重?病例討論?制度疑難?病例情況?，每缺一?個相關科?室人員參?加，扣_?___分?，病例討?論不規(guī)范?（未記錄?發(fā)言人具?體意見，?討論無