胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制及研究進(jìn)展

胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制及研究進(jìn)展

胃食管反流病在西方國(guó)家非常常見(jiàn)。根據(jù)18.70歲的中國(guó)人的調(diào)查，抗流病的人數(shù)為6分（0.18分），為8.86%。內(nèi)鏡檢查食管下端黏膜有糜爛破損的,稱(chēng)為反流性食管炎(RE);未見(jiàn)黏膜糜爛的,稱(chēng)為非糜爛性反流病(NERD);食管遠(yuǎn)端黏膜的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代,并有腸化生的稱(chēng)為Barret食管(BE)。1胃管反流病胃食管反流病是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管黏膜損傷,產(chǎn)生食管黏膜炎癥。臨床出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣、咽部如有物堵塞或有梗塞感,甚者吞咽不利或有食物溢出等癥狀。根據(jù)內(nèi)鏡檢查分為反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)、Barrett食管(BE)三種疾病形式。其中,NERD最為常見(jiàn),NERD的定義是出現(xiàn)不適的反流相關(guān)癥狀,但缺乏內(nèi)鏡下黏膜損害的依據(jù),提示GERD癥狀的嚴(yán)重程度與食管炎癥的嚴(yán)重程度并不相關(guān)。RE可合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血,Barrett食管有可能發(fā)展為食管腺癌。人們往往將相對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重GERD(如狹窄、潰瘍、出血、Barrett食管、經(jīng)常反胃、氣道吸入)喻為“冰山的頂峰”,而絕大部分患者僅有輕度反流,介于兩者之間有較重的GERD。傳統(tǒng)認(rèn)為胃食管反流病的演變過(guò)程,是從NERD發(fā)展為RE,然后演變?yōu)锽arrett食管,有人提出NERD、RE、Barrett食管是一種疾病譜中三種獨(dú)立的疾病,每一過(guò)程或臨床表現(xiàn),均有獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制和合并癥,相互間沒(méi)有關(guān)系,但隨訪研究提示NERD和RE之間,在一定程度上可以相互轉(zhuǎn)變,并非絕然不同的兩組疾病,美國(guó)新出版教科書(shū)仍將Barrett食管列為GERD的并發(fā)癥,并對(duì)其高度重視。因此,這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)和進(jìn)展的關(guān)系,尚需作進(jìn)一步研究。由于臨床上有典型癥狀的GERD患者,內(nèi)鏡下食管炎檢出率未達(dá)到50%,因此,食管糜爛或RE是代表GERD食管損傷最常見(jiàn)的后果。正常人出現(xiàn)的生理性反流,不會(huì)引起食管黏膜損害。2gerd的發(fā)生率及責(zé)任癥狀狀況GERD是常見(jiàn)疾病,西歐和北美國(guó)家中具有GERD癥狀的患病率為10%~20%。法國(guó)一項(xiàng)全國(guó)范圍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)31.3%的人曾發(fā)生過(guò)GERD的典型癥狀,7.8%每周至少發(fā)生一次GERD的典型癥狀。亞洲報(bào)道的GERD患病率通常較低。日本GERD癥狀的患病率約為6.6%,新加坡社區(qū)居民GERD癥狀的患病率為10.5%,近年來(lái)我國(guó)學(xué)者對(duì)北京和上海城鄉(xiāng)5000例問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,伴有反流癥狀者分別為10.19%和7.76%,推測(cè)GERD的患病率為5.77%,反流癥狀評(píng)分為6分(0~18分)者達(dá)8.86%。本病屬動(dòng)力障礙性疾病,由于包括酸(堿)性胃內(nèi)容物反流入食管,對(duì)食管黏膜刺激引起病變,食管過(guò)多的酸或堿暴露,大多由動(dòng)力改變所致。3質(zhì)子泵抑制劑的使用,使治療gerd本病是慢性復(fù)發(fā)性疾病,發(fā)展緩慢,癥狀時(shí)輕時(shí)重,有的患者經(jīng)治療后癥狀消失而病變持續(xù),稱(chēng)為隱匿性反流病變(silentrefluxlesions)。不可覺(jué)察的隱匿病變,對(duì)GERD的預(yù)后和發(fā)展具有潛在的重要性。在比較奧美拉唑(Ome)與雷尼替丁(Ran)治療后癥狀緩解的患者中,Ome組產(chǎn)生隱匿性病變者遠(yuǎn)比Ran組少,而且使生活質(zhì)量正?；Ｒ虼?質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等)的使用,確實(shí)在酸反流的處理上,開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元,美國(guó)當(dāng)前常用質(zhì)子泵抑制劑為埃索美拉唑(Nexium)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)動(dòng)力學(xué)組制訂的《中國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)》(2007年7月,西安)認(rèn)為,GERD的治療目標(biāo)為治愈食管炎,緩解癥狀,提高生活質(zhì)量及預(yù)防并發(fā)癥。治療包括:(1)改變生活方式,是GERD的基礎(chǔ)治療;(2)抑制胃酸分泌,主要用抑酸劑(H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑),是治療GERD的主要措施(包括初始治療與維持治療);(3)選擇性使用促動(dòng)力藥物,如胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利;(4)手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮,慎重決定。國(guó)外十分重視改變生活方式,提高患者的自我保健意識(shí),如抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、進(jìn)食后不要馬上運(yùn)動(dòng),戒煙、戒酒、減肥,避免高脂肪食物,酸性飲食,刺激性食物及減少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的食物,如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜及咖啡因飲料等,當(dāng)然也可采用胃黏膜保護(hù)劑(CBS,sucralfate,麗珠得樂(lè))保護(hù)食管黏膜。4中醫(yī)對(duì)該病的理解和治療4.1胃中濁氣上逆這類(lèi)患者主要表現(xiàn)有燒灼感(俗稱(chēng)“燒心”)、胸膈滿(mǎn)悶、噯氣頻作、咽緊不利,有梗塞感,反酸、反食,甚或胸背脹痛、吞咽難下,嚴(yán)重時(shí)氣塞胸中,膈咽不通。胸骨下燒灼感是GERD的主要癥狀,對(duì)燒心一般責(zé)之于郁熱傷及陰分,或素秉營(yíng)陰不足;若脾胃虛,元?dú)獠蛔?使心火、相火、七情郁結(jié)之火從中焦逆乘上焦,客于膻中,即李東垣所說(shuō)的陰火上乘;對(duì)吞酸認(rèn)為是胃中濁氣與陰火結(jié)合,反流至咽部而吞酸;胃熱,胃冷均可引起反酸,胃熱上壅,胃脘多灼熱,胃寒則厥氣上逆,食已吞酸,胃脘冷痛,肝郁氣滯或肝郁化火,橫逆犯胃,也可吞酸。筆者觀察到胸膈痞滿(mǎn),噯氣頻作與咽不利,咽如梗常同時(shí)并見(jiàn),往往噯氣后胸痞得減,咽部舒暢,異物感可消失。氣塞胸咽在《諸病源候論》中稱(chēng)為氣噎,認(rèn)為是“寒氣填于胸膈”,李東垣說(shuō),“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下?！薄胺蜓收?咽物之門(mén)戶(hù),膈者上焦胸中心肺之分野。不通者,升降之氣,上下不得交通?！薄皻獠唤煌?最為急證,不急去之,諸變生矣?！惫蕷馊刂?膈咽不通,屬于急證。胸痞滿(mǎn),若噯氣或太息后減輕者,為氣滯胸滿(mǎn);濕阻上焦,胸噫不舒;胸陽(yáng)不運(yùn),胸背痞滿(mǎn)而脹。噯氣指胃中濁氣上逆,經(jīng)食管由口排出,其聲沉長(zhǎng),與氣郁、濕阻、食滯有關(guān)。脾胃氣虛,清氣不升,濁氣不降,肺失清肅,胃失和降,均可引起噯氣。咽部發(fā)緊,如有物梗,有吐不出、咽不下等感覺(jué),與情志有關(guān),稱(chēng)“癔球癥”,中醫(yī)稱(chēng)為“梅核氣”,為肝肺氣郁或痰氣交阻所致,梅核氣雖系獨(dú)立病證,但為GERD的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。4.2胃氣逆為病機(jī)本病病因、病機(jī)為虛中夾實(shí)和氣逆。虛是脾氣陽(yáng)或氣陰虛,胸陽(yáng)不運(yùn)或胸陽(yáng)失展,實(shí)是氣、食、濕、痰、濁、瘀、寒、熱等,滯于胸膈,氣機(jī)逆而向上。氣逆為氣機(jī)逆上的病機(jī),如《素問(wèn)舉痛論》說(shuō),“怒則氣逆”,《素問(wèn)宣明五氣》說(shuō),“胃為氣逆”;臨床以肺胃之氣上逆和肝氣升發(fā)太過(guò)的病變?yōu)槎嘁?jiàn)。胃氣宜和降,失于和降而反上逆,則出現(xiàn)呃逆、噯氣、惡心、嘔吐;若肝氣升發(fā)太過(guò),氣火上逆可見(jiàn)頭痛、眩暈、昏厥、嘔血,若郁怒驚恐,肝經(jīng)氣機(jī)逆亂,可見(jiàn)氣從少腹上沖胸咽,這些表現(xiàn)與本病的癥狀頗為相似。4.3和胃不和證,如氣郁氣流、胃熱、涉及胃中醫(yī)臨床常有肝胃不和,肝氣犯胃,肝郁脾虛,脾胃虛寒,脾虛氣滯,胃氣上逆,胃寒濁逆,痰氣(濕)交阻,濕熱,氣虛(氣滯)血瘀,胃陰不足,肝胃郁熱,寒熱錯(cuò)雜等證型。辨證施治對(duì)氣郁氣滯(肝胃不和)證,多用柴胡疏肝散、柴平湯、木香調(diào)氣散等疏肝解郁,和胃通降;對(duì)胃熱(肝胃郁熱)證,用桔皮竹茹湯、左金丸清瀉肝胃;對(duì)濕熱證,用霍香正氣散合平胃散、清化濕熱兼以和胃;對(duì)脾虛氣滯證,用香砂六君子湯、丁香柿蒂湯或四君子湯合吳茱萸湯,健脾溫中,和胃降逆;對(duì)胃陰不足證,用甘露飲、益胃湯或丹梔逍遙散潤(rùn)養(yǎng)胃陰,稍加微辛理氣以和胃;對(duì)痰氣交阻證,用半夏厚樸湯理氣解郁,化痰散結(jié);對(duì)血瘀證,用血府逐瘀湯行氣化瘀,或用啟膈散加活血藥;對(duì)寒熱錯(cuò)雜證,用半夏瀉心湯、左金丸寒熱并調(diào),辛開(kāi)苦降。4.4慢性淺表性嘴唇,案4筆者近年接診本病患者頗多,在衷中參西的基礎(chǔ)上,從脾胃入手,調(diào)脾之升運(yùn),促胃之和降。脾氣健則清陽(yáng)得升,運(yùn)化有力,胸陽(yáng)可展,膈中寒氣可消;理氣降氣以和胃氣,胃氣和則膈氣隨胃氣而降,濁陰得消,氣逆自平,膈咽可利,且胸陽(yáng)脾氣助推食管蠕動(dòng),使反流于食管的內(nèi)容下行。常用蒼術(shù)健脾運(yùn)脾以升清,瓜蔞寬胸利氣散結(jié),薤白溫陽(yáng)散結(jié),吳萸、丁香溫膈胃以散寒氣,展胸陽(yáng)以治冷膈;吳茱萸下泄寒氣如神,擅治寒在咽嗌,胸膈不利,配黃連為左金丸意;吳茱萸、黃連之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟(jì)以降氣,木香、梭羅子理氣寬胸,香附生用上行胸膈理氣,青皮疏肝泄肺,破滯氣,石斛生津,以制丁萸之辛溫。濕阻者加藿香、菖蒲,血瘀者加當(dāng)歸、川芎、莪術(shù),食積者加雞內(nèi)金、焦三仙。全方健脾溫腎,舒展胸陽(yáng),升清降濁,和胃降逆,快膈寬胸。現(xiàn)舉2例:患者1,男,38歲,干部,1998年5月15日來(lái)診,患者有消化不良史,近4~5個(gè)月,感胸悶氣促,燒心反酸,噯氣頻頻,咽如有物梗,無(wú)反食,脘腹發(fā)脹,大便偏干,2~3d一行,在本市某醫(yī)院行胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎,食管下端稍模糊,用洛賽克治療有效,停用后又反復(fù),故來(lái)診,食欲尚可,不敢多吃,吃稍多就不舒服。苔白,脈弦。證屬:胸陽(yáng)失展,胸膈氣機(jī)不利;治宜:溫展胸陽(yáng),快膈寬胸,調(diào)理氣機(jī);藥用組成:蒼術(shù)15g,瓜蔞20g,薤白10g,丁香5g,木香10g,吳茱萸3g,黃連3g,焦三仙30g。用藥2周后癥狀緩解,1個(gè)月癥狀基本消失,未再用西藥。患者2,女,15歲,中學(xué)生,2007年4月18日由父母陪同來(lái)診,2007年2月以來(lái),胸悶胃滿(mǎn),胸背脹痛,噯氣聲響,反酸,燒心,不思飲食,食后胸悶更明顯,并有反食,脘腹怕冷。當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備中考,思想緊張,胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎,食管黏膜正常,上消化道造影,未見(jiàn)明顯病變,情緒不安,稍顯煩躁,大便稍干,月經(jīng)一年多未來(lái),苔白,脈細(xì)。證屬:脾虛胸陽(yáng)不展,膈氣不利;治宜:健脾展胸,溫陽(yáng)利膈;藥用組成:薤白10g,蒼術(shù)15g,木香10g,烏藥10g,丁香5g,吳茱萸3g,黃連3g,陳皮10g,姜半夏9g,竹茹10g,刀豆10g,枳殼10g,厚樸10g,焦三仙30g。用藥2周后效果不明顯,囑其安定情緒,正確對(duì)待中考,并在胃部作熱敷,避免生冷油膩、酸甜辛辣及刺激性食物,堅(jiān)持守方治療,再2周復(fù)診,癥狀有減輕,以后每2周來(lái)診一次,癥狀明顯減輕,6月份以后,一直未再來(lái)診。2007年11月25日復(fù)診,患者癥狀一直未發(fā)作,食欲很好,進(jìn)食后也不難受,面色好轉(zhuǎn),體重增加,月經(jīng)已行,經(jīng)期正常,其間經(jīng)過(guò)中考、軍訓(xùn),已考上重點(diǎn)高中。