術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)展患者知情同意書

術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)展患者知情同意書

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展和法律法規(guī)的完善，人們的自我控制能力和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)。根據(jù)憲法和民法的原則,公民在患病時(shí)應(yīng)該享有知情同意權(quán)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)性政策與制度,針對(duì)臨床工作中涉及手術(shù)、麻醉、輸血、介入、化療等具體的特殊處理履行了知情同意手續(xù)。由于醫(yī)院病理科屬于臨床醫(yī)技科室,而且跟病人接觸的機(jī)會(huì)比較少,使其對(duì)病人的知情權(quán)有所忽視。但不可否認(rèn)的是,病理科作為給出疾病最終診斷的地方,不僅不能忽視患者知情同意權(quán),相反應(yīng)該加強(qiáng)。筆者就此問(wèn)題闡述如下。1知情同意權(quán)知情同意權(quán)作為法律賦予病人的一種基本權(quán)利,是在第二次世界大戰(zhàn)期間《紐倫堡法典》中首次規(guī)定的。在審判中形成的《紐倫堡法典》中規(guī)定:“人類受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的”,“要求在受試者做出決定前,使他知道試驗(yàn)的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、目的、方法、手段和可能發(fā)生的危害,他的參與對(duì)他的健康和個(gè)人可能產(chǎn)生的影響”。在1964年通過(guò)的《赫爾辛基宣言》對(duì)知情同意權(quán)做出了進(jìn)一步的說(shuō)明和明確規(guī)定。我國(guó)醫(yī)療法律法規(guī)對(duì)知情同意權(quán)也做了若干規(guī)定?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)生應(yīng)該如實(shí)向家屬和患者介紹病情,但應(yīng)該避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果,醫(yī)生進(jìn)行試驗(yàn)性臨床治療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并經(jīng)得患者本人或家屬同意”,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己病情診斷、治療的知情權(quán)”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢,但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。2在病理實(shí)踐中，理解與理解權(quán)的實(shí)現(xiàn)2.1冷凍切片檢查臨床病理診斷區(qū)分為常規(guī)診斷和快速診斷?？焖俨±碓\斷多采用冷凍切片檢查,應(yīng)用于手術(shù)前沒(méi)有明確診斷的探查手術(shù),在手術(shù)進(jìn)行中進(jìn)行檢查,要求醫(yī)生短時(shí)間做出診斷。由于干擾這種診斷過(guò)程的因素很多,如取材有可能在非病變組織,切片質(zhì)量較石蠟切片差,并且與常規(guī)切片在形態(tài)上存在差別,有誤診、漏診的可能性。針對(duì)這種現(xiàn)狀,為了保障患者知情同意權(quán)和維護(hù)科室的利益,我們采用了《術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)診患者知情同意書》,其基本要點(diǎn)有:(1)冷凍切片檢查的目的:明確送檢標(biāo)本是否有病變,明確病變的性質(zhì),這種情況占術(shù)中冷凍切片檢查的絕大多數(shù)。首先確定是炎癥性還是腫瘤性病變,如果是腫瘤性病變,則需進(jìn)一步確定是良性還是惡性;確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移或鄰近器官有無(wú)浸潤(rùn),以便制定手術(shù)方案;了解手術(shù)切緣有無(wú)癌瘤殘留,以決定手術(shù)范圍。(2)冷凍切片檢查的局限:冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是檢查快速,但是組織受冷凍后,可能造成組織和細(xì)胞變形,發(fā)生人為假象,診斷正確率受到一定的限制;同時(shí)還存在微小病變漏診的可能。術(shù)中冷凍切片檢查僅作為臨床手術(shù)治療的參考,最終診斷以常規(guī)石蠟病理診斷為準(zhǔn)。對(duì)于部分難以做出明確診斷的病例,允許延遲診斷。(3)患者的知情同意及簽字:在該同意書中注明“醫(yī)師已向我詳細(xì)交待術(shù)中冷凍切片檢查的重要性及其存在一些缺點(diǎn)和限制,我已仔細(xì)閱讀上述條款并理解其含義,決定同意接受術(shù)中快速冷凍切片病理檢查。”冷凍切片檢查知情同意權(quán)人主要是患者及其家屬,但原則上應(yīng)該考慮患者本人,只有在特殊情況下才考慮由患者家屬代為履行知情同意權(quán),主要是無(wú)民事行為能力及限制行為能力的法定代理人,我們?cè)谥橥鈺弦灿兴w現(xiàn)。2.2病理報(bào)告的告知程序不明確病理科的主要任務(wù)就是根據(jù)患者病情確定報(bào)告時(shí)間,做到讓患者在第一時(shí)間收到報(bào)告。當(dāng)病理工作人員將報(bào)告交給患者及其家屬時(shí),應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán),根據(jù)診斷內(nèi)容做好對(duì)報(bào)告的解釋工作,幫助患者及家屬理解病理報(bào)告,并就治療及預(yù)后等做原則性的咨詢工作。一般規(guī)定病理報(bào)告告知主體是患者及其家屬,但是在實(shí)際工作中,特別是重癥,比如是癌癥患者,往往不將結(jié)果告訴患者本人,而首先向患者家屬如實(shí)告之,然后再根據(jù)家屬的意愿及患者的要求在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候以適當(dāng)?shù)姆绞?告訴患者本人,這是一種人道主義的體現(xiàn),往往對(duì)患者病情也是有利的。但是這種善意的保密,妨礙了患者在了解自身健康的準(zhǔn)確信息后對(duì)今后的生活狀態(tài)做出決擇,如果患者對(duì)這種善意的做法不理解,認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員侵犯了他的權(quán)利,就會(huì)引發(fā)糾紛。所以我們應(yīng)該在尊重患者知情同意權(quán)的情況下,對(duì)自己的語(yǔ)言要慎重并加強(qiáng)自己的溝通能力。2.3組織形態(tài)的變化是造成病理判決結(jié)果出現(xiàn)功能定位的重要因素病理診斷被譽(yù)為各種診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是病理診斷也存在著局限性。一次活檢的病理學(xué)診斷只反映某一疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化,而多數(shù)疾病的發(fā)展具有多階段性,有的疾病只在一定階段才顯示特征性變化。同時(shí)組織形態(tài)變化具有“滯后”性,如心肌梗死一般需經(jīng)4h才能看到核的變化,6h后肉眼才能辨認(rèn)出梗死灶。另外,病理診斷是主觀判片,有時(shí)一個(gè)病例會(huì)出現(xiàn)不同的診斷結(jié)果,特別是那些疑難片,為了求得確定的診斷結(jié)果,往往需要不同醫(yī)院病理科之間的會(huì)診。對(duì)于這種情況,我們應(yīng)該及時(shí)地通知患者,使患者能夠盡快地辦理會(huì)診事宜,并告知會(huì)診的重要性和必要性,這樣就可使患者免去不必要的擔(dān)心。3知情同意權(quán)的實(shí)施存在一些問(wèn)題3.1冷凍切片檢查權(quán)的內(nèi)涵患者知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán),同意權(quán)中當(dāng)然含有不同意權(quán)的內(nèi)涵。在我們充分地告知患者冷凍切片檢查的局限和風(fēng)險(xiǎn)時(shí),患者可能拒絕做冷凍切片檢查。為了充分尊重患者的不同意權(quán),在申請(qǐng)單中增加不同意的條款和明確患者不同意的簽名是很有必要的。3.2其他病人的報(bào)告結(jié)果可能會(huì)被丟失病理診斷報(bào)告書作為病理診斷的書面報(bào)告,往往是門診病人自己到病理科領(lǐng)取報(bào)告單。如果讓病人自己翻找,那么其他病人的報(bào)告結(jié)果都可以被看到,在實(shí)現(xiàn)一些患者知情同意權(quán)的同時(shí)對(duì)另外一些患者的隱私權(quán)又造成了侵害,而且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)丟單的情況。所以讓病人出示醫(yī)療發(fā)票領(lǐng)取報(bào)告單并實(shí)行簽字制度,不但保障了一部分患者的知情同意權(quán),也使另一部分患者的隱私權(quán)得到保護(hù)。3.3患者及患者家屬的知情同意權(quán)對(duì)重癥患者,比如惡性腫瘤病人的知情同意權(quán)主體模糊不清。醫(yī)療法規(guī)的規(guī)定也存在著矛盾,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。這里明確地規(guī)定患者是知情同意權(quán)的主體。而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。這里的知情權(quán)主體是患者或患者家屬。在以后的法律修改中,應(yīng)該對(duì)知情同意權(quán)的主體進(jìn)行統(tǒng)一界定。4病房原因知情同意權(quán)是患