骨髓涂片與病理切片特征與糖皮質(zhì)激素治療的相關(guān)性研究

骨髓涂片與病理切片特征與糖皮質(zhì)激素治療的相關(guān)性研究

目前，糖皮質(zhì)激素（itp）是減少特殊血小板（itp）方面最有效的治療方法。但糖皮質(zhì)激素具有眾所周知的不良反應(yīng),不適用于糖尿病、老年等患者。即使對(duì)一般ITP患者,盲目大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,亦經(jīng)常造成不良后果。因此提前預(yù)測(cè)ITP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),有利于提高其療效和避免不必要的傷害。本研究分析上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血液科2003年1月—2008年5月收住院的初次診斷、未經(jīng)過激素治療的80例ITP患者的骨髓涂片及病理切片特征與皮質(zhì)激素臨床治療間的關(guān)系,探討骨髓中巨核細(xì)胞增殖情況對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果是否有預(yù)測(cè)作用。1數(shù)據(jù)和方法1.1itp診斷及分級(jí)本組80例患者中,男30例,女50例,男女之比為1∶1.7;年齡14～83歲,中位年齡為51歲。ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)。急性ITP53例,慢性ITP27例,繼發(fā)性血小板減少性紫癜患者除外。所有患者均檢測(cè)抗血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG、PAIgA),PAIgG或者PAIgA陽性檢出率達(dá)83%,在行骨髓穿刺及活組織檢查前均未使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他藥物進(jìn)行治療。1.2骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與糖激素療效之間的關(guān)系觀察80例ITP患者均進(jìn)行骨髓涂片檢查,根據(jù)骨髓涂片的膜面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,巨核細(xì)胞的正常參考范圍為7～35個(gè)/(30mm×15mm)。按骨髓涂片巨核細(xì)胞<7個(gè)/(30mm×15mm)、≥7且<35個(gè)/(30mm×15mm)及>35個(gè)/(30mm×15mm)分為3組,觀察骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與糖皮質(zhì)激素療效間的關(guān)系。并同時(shí)對(duì)巨核細(xì)胞數(shù)與激素治療后血小板上升的絕對(duì)值進(jìn)行相關(guān)性分析。1.3激素治療后血小板上升的影響80例ITP患者均進(jìn)行與骨髓抽吸同步的骨髓活組織切片檢查,根據(jù)骨髓切片的膜面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,計(jì)數(shù)每1mm2范圍內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)。由于目前尚無國(guó)內(nèi)公認(rèn)的正常值范圍,故僅對(duì)每1mm2范圍內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)與激素治療后血小板上升的絕對(duì)值進(jìn)行相關(guān)性分析。同時(shí)分析骨髓涂片與切片標(biāo)本中巨核細(xì)胞數(shù)的一致程度,即骨髓病理是否對(duì)骨髓涂片結(jié)果有補(bǔ)充和校正作用。1.4糖皮質(zhì)糖激素治療組全部患者均采取以下治療方案。靜脈滴注甲潑尼龍0.5～1.0mg·kg-1·d-1,每日1次,連用5d,隨后改口服潑尼松1mg·kg-1·d-1。血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L或有明顯出血傾向者靜脈滴注血小板懸液。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療:絕對(duì)臥床休息,軟食,預(yù)防感染,靜脈滴注糖皮質(zhì)激素時(shí)給予奧美拉唑鎂腸溶片(洛賽克)以保護(hù)胃黏膜,口服潑尼松后給予鋁碳酸鎂片(達(dá)喜)保護(hù)胃黏膜,酚磺乙胺(止血敏)止血,去甲腎上腺素8mg加入0.9%氯化鈉溶液100mL含漱或者分次口服治療口腔或消化道出血,紗條填塞鼻腔止血,合并感染者給予相應(yīng)抗生素。經(jīng)治療后如患者血小板上升并達(dá)到顯效或良效,則繼續(xù)以原劑量糖皮質(zhì)激素治療2周后逐漸減量。如按上述劑量連續(xù)治療1個(gè)月仍無治療反應(yīng),激素減量至停用。1.5血小板計(jì)數(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)①顯效:血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,維持3個(gè)月以上,臨床癥狀消失。②良效:血小板計(jì)數(shù)升到50×109/L以上或較原水平上升30×109/L,時(shí)間維持2個(gè)月以上,臨床癥狀基本消失或改善。③進(jìn)步或者無效:血小板計(jì)數(shù)未達(dá)良效及其以上反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。顯效及良效均為有效。1.6分組的分率應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。骨髓巨核細(xì)胞數(shù)與激素治療后血小板上升絕對(duì)值的關(guān)系采用單因素相關(guān)性分析。計(jì)量資料比較采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料方差分析。2結(jié)果2.1巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果所有患者的骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0～392個(gè)/(30mm×15mm)。巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)<7個(gè)/(30mm×15mm)組15例,治療有效率為53.3%(8/15),顯著低于巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)>35個(gè)/(30mm×15mm)組(50例)的86.0%(43/50,P<0.05),與巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)≥7且<35個(gè)/(30mm×15mm)組(15例)的治療有效率(60.0%,9/15)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.2骨修復(fù)瘤的數(shù)量與血小板聚集的絕對(duì)關(guān)系ITP患者的骨髓涂片單位面積內(nèi)巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與皮質(zhì)激素治療前后血小板差值呈正相關(guān)(r=0.43,P<0.05)。2.3骨髓病理切片每1mm2的細(xì)胞計(jì)數(shù)80例患者骨髓切片每1mm2的巨核細(xì)胞數(shù)的中位數(shù)為32個(gè)(2～100個(gè)/mm2),骨髓病理切片每1mm2面積內(nèi)巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與皮質(zhì)激素治療前后血小板差值呈正相關(guān)(r=0.33,P<0.05)。2.4患者的骨髓涂片及切片的觀察組血小板橫向比較80例患者中,15例患者的骨髓涂片中巨核細(xì)胞數(shù)<7個(gè)/(30mm×15mm),其中8例患者的骨髓切片也顯示巨核細(xì)胞<7個(gè)/mm2,兩種取材標(biāo)本均一致顯示巨核細(xì)胞低增殖;但另外7例骨髓切片中巨核細(xì)胞增殖活躍,平均達(dá)34個(gè)/mm2,經(jīng)治療后血小板平均上升至116×109/L,骨髓切片網(wǎng)狀纖維染色均顯示骨髓纖維化+以上。將上述15例患者的骨髓涂片或者切片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)分別除以治療前后血小板計(jì)數(shù)差值,骨髓涂片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)/治療前后血小板差值(0.14±0.22)與骨髓切片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)/治療前后血小板差值(0.89±0.88)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.431,P<0.05)。在上述15例骨髓涂片中巨核細(xì)胞數(shù)<7個(gè)/(30mm×15mm)患者中,抗血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG或者PAIgA)陽性率達(dá)85.0%,2例有輕度脾腫大,其余13例無脾腫大,治療有效率達(dá)53.3%(8/15)。3itp患者的骨髓病理切片中巨核細(xì)胞數(shù)與治療效果的關(guān)系本組資料顯示,骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)>35個(gè)/(30mm×15mm)、≥7且<35個(gè)/(30mm×15mm)和<7個(gè)/(30mm×15mm)的治療有效率分別為86.0%、60.0%和53.3%,提示ITP療效與骨髓涂片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)的多少有關(guān),巨核細(xì)胞增多的患者療效較好。相關(guān)分析顯示,骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與ITP治療前后血小板差值呈正相關(guān),與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。迄今為止,鮮見研究者對(duì)ITP患者骨髓病理切片中的巨核細(xì)胞數(shù)與治療效果進(jìn)行分析,本研究結(jié)果顯示,骨髓病理切片每1mm2面積內(nèi)巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與皮質(zhì)激素治療前后血小板差值呈正相關(guān)(r=0.33,P<0.05),然而相關(guān)性不強(qiáng),可能與我們收集的病例數(shù)過少有關(guān)。提示骨髓病理切片中的巨核細(xì)胞數(shù)與骨髓涂片一樣對(duì)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療ITP的療效有預(yù)測(cè)作用。骨髓涂片中巨核細(xì)胞數(shù)<7個(gè)/(30mm×15mm)的15例患者的PAIgG或者PAIgA的陽性率達(dá)85.0%,其中7例患者的骨髓病理切片顯示明顯的巨核細(xì)胞增殖,平均達(dá)到34個(gè)/mm2,而且這7例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后效果顯著,血小板平均升高至116×109/L。如果僅根據(jù)骨髓涂片中的巨核細(xì)胞數(shù)來選擇治療方案,勢(shì)必錯(cuò)過優(yōu)先使用糖皮質(zhì)激素的機(jī)會(huì)。由于這7例患者的骨髓切片均顯示明顯的纖維化,分析骨髓涂