醫(yī)院感染工作制度樣本（六篇）

第13頁共13頁醫(yī)院感染?工作制度?樣本一?、加強業(yè)?務(wù)和現(xiàn)代?管理知識?學(xué)習(xí)，不?斷提高自?身業(yè)務(wù)素?質(zhì)和管理?水平。?二、每?月一次做?好環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?，每半年?對全院紫?外線燈管?進行一?次監(jiān)測。?每季度對?全院醫(yī)院?感染管理?進行一次?綜合質(zhì)量?考核，其?考核結(jié)果?納入科室?經(jīng)濟管理?方案。?三、經(jīng)常?深入科室?了解情況?，協(xié)調(diào)科?室間醫(yī)院?感染各項?工作，發(fā)?現(xiàn)問題?及時處理?，及時解?決。四?、對醫(yī)院?感染暴發(fā)?，及時_?___人?員進行現(xiàn)?場采樣調(diào)?查，分析?原因，?迅速提出?切實可行?的控制措?施，并向?院長及主?管院長請?示匯報。?五、有?目的、有?計劃的開?展高危人?群、高危?因素的調(diào)?查，達到?有效控?制的目的?。六、?督促檢查?一次性醫(yī)?療器具的?購進和回?收處理工?作。七?、定期將?醫(yī)院感染?信息反饋?到科室，?認真落實?醫(yī)院感染?在職教育?計劃，協(xié)?助科室逐?步落實抗?生素的管?理措施，?定期向臨?床提供藥?敏結(jié)果。?縣人民?醫(yī)院醫(yī)?院感染工?作制度樣?本（二）?一、醫(yī)?院要認真?貫徹執(zhí)行?《醫(yī)院感?染管理辦?法》、《?消毒技術(shù)?規(guī)范》、?《醫(yī)療廢?物管理條?例》、《?醫(yī)療機構(gòu)?醫(yī)務(wù)人員?手衛(wèi)生規(guī)?范》、《?內(nèi)鏡清洗?消毒技術(shù)?操作規(guī)范?》、《醫(yī)?療機構(gòu)口?腔診療器?械消毒技?術(shù)操作規(guī)?范》等有?關(guān)規(guī)定。?二、定?期討論在?醫(yī)院感染?管理過程?中存在的?問題，提?出改進意?見與措施?，并有反?饋記錄。?三、制?定完善醫(yī)?院感染管?理制度與?監(jiān)控措施?，并對臨?床醫(yī)院感?染管理情?況進行監(jiān)?督檢查。?四、定?期考核醫(yī)?務(wù)人員消?毒隔離操?作技術(shù)和?醫(yī)院感染?管理指標?的完成情?況，并及?時通報。?五、建?立醫(yī)院感?染控制的?在職教育?制度，定?期對醫(yī)院?職工進行?預(yù)防醫(yī)院?感染的宣?傳與教育?。六、?醫(yī)院須規(guī)?范消毒、?滅菌、隔?離與醫(yī)療?廢物管理?工作，嚴?格執(zhí)行無?菌技術(shù)操?作、消毒?隔離工作?制度。要?加強感染?性疾病科?、口腔科?、手術(shù)室?、重癥監(jiān)?護室、新?生兒病房?、產(chǎn)房、?內(nèi)窺鏡室?、血液透?析室、導(dǎo)?管室、臨?床檢驗部?門和消毒?供應(yīng)室等?重點部門?的醫(yī)院感?染管理與?監(jiān)測工作?。七、?執(zhí)行《抗?菌藥物臨?床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》?，與相關(guān)?部門積極?合作，參?與抗菌藥?物臨床合?理應(yīng)用的?管理，協(xié)?助擬定合?理用藥規(guī)?章制度，?并參與監(jiān)?督實施。?八、按?照《醫(yī)療?廢物管理?條例》、?《醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)醫(yī)?療廢物管?理辦法》?的規(guī)定對?醫(yī)療廢物?進行有效?管理，制?定完善醫(yī)?療廢物流?失、泄漏?、擴散和?意外事故?的應(yīng)急方?案。醫(yī)?院感染監(jiān)?測管理制?度一、?積極開展?醫(yī)院感染?監(jiān)測，全?面掌握醫(yī)?院感染發(fā)?病率、多?發(fā)部位、?多發(fā)科室?、高危因?素、病原?體特點及?耐藥性等?，為醫(yī)院?感染控制?提供科學(xué)?依據(jù)。?二、醫(yī)院?感染管理?科應(yīng)采取?前瞻性監(jiān)?測方法進?行全面綜?合性監(jiān)測?。每月對?監(jiān)測資料?進行匯總?、分析，?定期向院?長、分管?院長匯報?和反饋。?三、每?年對監(jiān)測?資料進行?評估，開?展醫(yī)院感?染的漏報?調(diào)查，漏?報率低于?____?％。四?、對醫(yī)院?感染病原?體分布及?其抗感染?藥物的敏?感性進行?監(jiān)測。?五、開展?icu、?神經(jīng)外科?等住院病?人的目標?監(jiān)測。監(jiān)?測的重點?是由侵襲?性操作所?引起相應(yīng)?的泌尿道?感染、血?液感染、?下呼吸道?感染和手?術(shù)切口感?染。六?、消毒滅?菌效果的?監(jiān)測醫(yī)?院必須對?消毒、滅?菌效果定?期進行監(jiān)?測。滅菌?效果合格?率必須達?到___?_％，不?合格物品?不得進入?臨床部門?使用。進?入人體無?菌___?_、器官?和接觸皮?膚、粘膜?的醫(yī)療用?品，應(yīng)符?合《醫(yī)院?消毒衛(wèi)生?標準》。?七、血?液透析室?。必須每?月對入、?出透析器?的透析液?進行監(jiān)測?。當疑有?透析液污?染或嚴重?感染病例?時，應(yīng)增?加采樣點?，如原水?口、軟化?水出口、?反滲水出?口、1?68淄?博市中心?醫(yī)院醫(yī)?院感染工?作制度樣?本（三）?管理制?度。二?、對全院?職工開展?全員性培?訓(xùn)，使所?有醫(yī)務(wù)人?員加強無?菌觀念和?預(yù)防醫(yī)院?感染的意?識，掌握?必要的手?衛(wèi)生知識?及方法，?保證洗手?與手消毒?效果。?三、不同?環(huán)境下工?作的醫(yī)務(wù)?人員，手?衛(wèi)生應(yīng)達?到如下要?求：1?、Ⅰ類和?Ⅱ類區(qū)域?醫(yī)務(wù)人員?的手衛(wèi)生?要求應(yīng)≤?5cfu?/cm2?。Ⅰ類和?Ⅱ類區(qū)域?包括層流?潔凈手術(shù)?室、層流?潔凈病房?、普通手?術(shù)室、產(chǎn)?房、普通?保護性隔?離室、供?應(yīng)室潔凈?區(qū)、燒傷?病房、重?癥監(jiān)護病?房等。?2、Ⅲ類?區(qū)域醫(yī)務(wù)?人員的手?衛(wèi)生要求?應(yīng)≤10?cfu/?cm2。?Ⅲ類區(qū)域?包括兒科?病房、婦?產(chǎn)科檢查?室、注射?室、換藥?室、治療?室、供應(yīng)?室清潔區(qū)?、急診室?、化驗室?及各類普?通病房和?房間等。?23、?Ⅳ類區(qū)域?醫(yī)務(wù)人員?的手衛(wèi)生?要求應(yīng)≤?15cf?u/cm?。Ⅳ類區(qū)?域包括感?染性疾病?科、傳染?病科及病?房。四?、醫(yī)院手?術(shù)室、產(chǎn)?房、重癥?監(jiān)護室、?口腔科、?婦科門診?人流室等?重點部門?應(yīng)采用非?手觸式水?龍頭開關(guān)?，流動水?洗手。洗?手液和干?手設(shè)施避?免二次污?染。五?、進行外?科手消毒?時，禁止?佩戴假指?甲、戒指?等飾物。?六、手?衛(wèi)生方法?。醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)掌握?正確的六?步洗手法?，徹底洗?凈雙手，?在頻繁接?觸病人的?診療過程?中，當手?無可見污?染物時，?可以使用?速干手消?毒劑代替?洗手；當?接觸傳染?病人或被?感染性物?質(zhì)污染后?，應(yīng)當先?用流動水?沖凈雙手?，然后使?用速干手?消毒劑。?七、外?科洗手后?應(yīng)使用無?菌巾擦手?，盛裝無?菌巾的容?器應(yīng)當干?燥、滅菌?。八、?一般洗手?后使用一?次性紙抽?擦手或干?手器。?九、每月?對全院各?科醫(yī)務(wù)人?員進行手?衛(wèi)生消毒?效果的監(jiān)?測，懷疑?流行暴發(fā)?與醫(yī)務(wù)人?員手有關(guān)?時，及時?進行監(jiān)測?。十、?醫(yī)務(wù)人員?進行侵入?性操作時?應(yīng)當戴無?菌手套，?戴手套前?后應(yīng)當洗?手。一次?性無菌手?套不得重?復(fù)使用。?一次性?使用無菌?醫(yī)療用品?管理制度?一、醫(yī)?院所用一?次性使用?無菌醫(yī)療?用品必須?統(tǒng)一采購?，臨床科?室不得自?行購入和?使用。一?次性使用?無菌醫(yī)療?用品只能?一次性使?用。二?、醫(yī)院感?染管理科?須認真履?行對一次?性使用無?菌醫(yī)療用?品的采購?管理和臨?床應(yīng)用的?監(jiān)督檢查?職責(zé)。?三、醫(yī)院?采購的一?次性無菌?醫(yī)療用品?須證件齊?全，并建?立一次性?使用無菌?醫(yī)療用品?的采購登?記制度。?四、在?采購一次?性使用無?菌醫(yī)療用?品時，必?須進行驗?收，除訂?貨合同、?發(fā)貨地點?及貨款匯?寄帳號應(yīng)?與生產(chǎn)企?業(yè)和經(jīng)營?企業(yè)相一?致外，還?需查驗每?箱（包）?產(chǎn)品的檢?驗合格證?，內(nèi)外包?裝應(yīng)完好?無損，包?裝標識應(yīng)?符合國家?標準，進?口產(chǎn)品應(yīng)?有中文標?識。五?、醫(yī)院設(shè)?置一次性?使用無菌?醫(yī)療用品?庫房，建?立出入庫?登記制度?，按失效?期的先后?存放于陰?涼干燥、?通風(fēng)良好?的物架上?，禁止與?其它物品?混放，不?得將標?176?淄博市中?心醫(yī)院?醫(yī)院感染?工作制度?樣本（四?）如。?破傷風(fēng)、?氣性壞疽?、綠膿桿?菌等感染?手術(shù)時，?應(yīng)盡量縮?小污染范?圍，術(shù)后?進行嚴格?消毒處理?。7、?嚴格控制?參觀人數(shù)?，參觀人?員不可任?意進入其?它手術(shù)間?和無菌儲?物間。進?手術(shù)室見?習(xí)、參觀?，必須經(jīng)?科主任、?護士長同?意。8?、一切清?潔工作均?應(yīng)濕式打?掃。各手?術(shù)間物體?表面及地?面每晨用?消毒液擦?拭。每臺?術(shù)后手術(shù)?間清掃、?消毒液拖?地。每周?手術(shù)間徹?底清掃消?毒一次，?每月做細?菌培養(yǎng)一?次（包括?空氣、物?體表面、?醫(yī)務(wù)人員?手和滅菌?后的物品?），滅菌?后物品不?得檢出任?何微生物?。潔凈手?術(shù)間按要?求規(guī)定更?換過濾網(wǎng)?裝置，有?記錄。?9、高壓?滅菌器：?⑴工藝?監(jiān)測：每?鍋進行，?有記錄。?⑵化學(xué)?監(jiān)測：每?包進行。?⑶生物?監(jiān)測：按?要求進行?，有陽性?對照，有?記錄。?⑷b-d?試驗：每?天滅菌前?進行，有?記錄。所?有高壓滅?菌物品均?用___?_m指示?膠帶固定?封口。?10、紫?外線監(jiān)測?：⑴日?常監(jiān)測：?記錄使用?時間、累?計照射時?間并簽名?。⑵強?度監(jiān)測：?半年一次?。使用中?的燈管≥?70uw?／cm2?。⑶燈?管每半月?用___?_％酒精?擦拭一次?，有記錄?。11?、手術(shù)室?所有滅菌?物品必須?每日檢查?一次，按?日期先后?排序依次?使用。滅?菌敷料包?有效期受?包裝材料?、封口的?嚴密性、?滅菌條件?、儲存環(huán)?境等諸多?因素影響?：棉布?包裝材料?和開啟式?容器。溫?度25℃?以下、相?對濕度為?40-_?___%?時，有效?期為七天?；其它材?料，嚴格?按照相關(guān)?規(guī)定和產(chǎn)?品說明書?執(zhí)行。?12、不?同區(qū)域及?不同手術(shù)?用房的清?潔、消毒?物品應(yīng)當?分開使用?。用于清?潔、消毒?的拖布、?抹布應(yīng)當?是不易掉?纖維的織?物材料。?13、?手術(shù)間各?門在手術(shù)?過程應(yīng)當?關(guān)閉，盡?量減少人?員的出入?。14?、一次性?使用的醫(yī)?療器械、?器具不得?重復(fù)使用?。15?、接觸病?人的麻醉?物品應(yīng)當?一人一用?一消毒。?16、?手術(shù)后的?廢棄物管?理應(yīng)當嚴?格按照《?醫(yī)療廢物?管理條例?》及有關(guān)?規(guī)定進行?分類、處?理。1?7、進入?手術(shù)部的?新設(shè)備或?者因手術(shù)?需要外帶?的儀器、?設(shè)備，應(yīng)?當對其進?行檢查、?清潔處理?后方可進?入和使用?。18?、進入手?術(shù)部潔凈?區(qū)域的物?品、藥品?應(yīng)當拆除?其外包裝?后進行存?放，設(shè)施?、設(shè)備應(yīng)?當進行表?面的清潔?處理。無?菌物品應(yīng)?當存放于?無菌物品?區(qū)域中。?19、?潔凈手術(shù)?部的凈化?空調(diào)系統(tǒng)?應(yīng)當在手?術(shù)前__?__分鐘?開啟，手?術(shù)結(jié)束后?____?分鐘關(guān)閉?。二、?供應(yīng)室護?理消毒隔?離管理制?度1、?嚴格劃分?去污區(qū)、?檢查包裝?區(qū)、無菌?物品存放?區(qū)，采用?由“污”?到“潔”?的工作流?程，不交?叉、不逆?行。2?、工作人?員上崗時?要求著裝?整齊，戴?好帽子，?不能佩戴?戒指和耳?環(huán)等飾物?，不能留?長指甲和?涂指甲油?。出入各?工作區(qū)時?必須要洗?手換鞋方?可進入。?3、供?應(yīng)室檢查?包裝區(qū)、?無菌物品?存放區(qū)的?臺面和地?面每日清?潔擦拭_?___次?；去污區(qū)?的臺面和?地面每日?清潔消毒?____?次。各工?作區(qū)的拖?布應(yīng)注明?區(qū)域標記?，分開使?用。4?、回收污?染物品與?發(fā)放無菌?物品應(yīng)分?車、分人?進行。下?送完畢后?，回收污?物車及時?用消毒液?擦拭，再?用高壓水?沖洗干凈?后備用。?5、凡?有膿血的?器械物品?須由科室?清洗后方?可與供應(yīng)?室交換。?6、凡?傳染病人?用過的物?品必須先?經(jīng)高效消?毒劑消毒?后，方可?與供應(yīng)室?進行交換?。17?2淄博?市中心醫(yī)?院醫(yī)院?感染工作?制度樣本?（五）?手部衛(wèi)生?規(guī)范與質(zhì)?量監(jiān)管制?度在醫(yī)?院感染傳?播途徑中?，醫(yī)務(wù)人?員的手是?造成醫(yī)院?內(nèi)感染的?重要原因?。規(guī)范洗?手及手消?毒方法，?加強手部?衛(wèi)生的監(jiān)?管力度，?是控制醫(yī)?院感染的?一項重要?措施，也?是對病人?和醫(yī)務(wù)人?員雙向保?護的有效?手段。?一、洗手?的指征?1、進入?或離開病?房前必須?洗手。?2、在病?房中由污?染區(qū)進入?清潔區(qū)之?前。3?、處理清?潔或無菌?物品前。?4、無?菌技術(shù)操?作前后。?5、手?上有污染?物或與微?生物污染?的物品或?體液接觸?后。6?、接觸病?人傷口前?后。7?、手與任?何病人接?觸（診察?、護理病?人之間）?前后。?8、在同?一病人身?上，從污?染部位操?作轉(zhuǎn)為清?潔部位操?作之間。?9、戴?手套之前?，脫手套?之后。?10、戴?脫口罩前?后、穿脫?隔離衣前?后。1?1、使用?廁所前后?。二、?手消毒指?征1、?為患者實?施侵入性?操作之前?。2、?診察、護?理、治療?免疫性功?能低下的?病人之前?。3、?接觸每一?例傳染病?人和多重?耐藥菌株?定植或感?染者之后?。4、?接觸感染?傷口和血?液、體液?之后。?5、接觸?致病微生?物所污染?的物品之?后。6?、雙手需?保持較長?時間的抗?菌活性，?如需戴手?套時。?7、接觸?每一例傳?染性病人?后應(yīng)進行?手消毒；?微生物檢?疫人員接?觸污物前?應(yīng)戴一次?性手套或?乳膠手套?，脫手套?后應(yīng)進行?手消毒。?三、手?部衛(wèi)生的?監(jiān)督管理?1、嚴?格按照洗?手指征的?要求進行?規(guī)范洗手?和手消毒?。2、?使用正確?的洗手（?六步洗手?法）和手?消毒方法?，并保證?足夠的洗?手時間。?3、確?保消毒劑?的有效使?用濃度。?4、定?期進行手?的細菌學(xué)?檢測。?5、定期?與不定期?監(jiān)控各護?理單元護?理人員手?衛(wèi)生的依?從性，對?存在的問?題提出改?進意見。?醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生?制度為?加強全院?醫(yī)務(wù)人員?手衛(wèi)生工?作，預(yù)防?和控制醫(yī)?院感染，?提高醫(yī)療?質(zhì)量，保?障醫(yī)療安?全和醫(yī)務(wù)?人員的職?業(yè)安全，?要求如下?：一、?嚴格執(zhí)行?《醫(yī)療機?構(gòu)醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生?規(guī)范》，?制定并落?實醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生?175?淄博市?中心醫(yī)院?醫(yī)院感?染工作制?度樣本（?六）和?指導(dǎo)。?三、醫(yī)院?感染管理?科負責(zé)對?消毒、滅?菌藥械使?用效果進?行抽查，?對存在的?問題及時?匯報醫(yī)院?感染管理?委員會并?提出改進?措施。?四、采購?部門應(yīng)根?據(jù)臨床需?要和醫(yī)院?感染管理?委員會的?審核意見?進行采購?，按國家?規(guī)定查驗?所需證件?，監(jiān)督進?貨質(zhì)量。?五、醫(yī)?院必須建?立消毒、?滅菌藥械?的采購和?出入庫登?記制度，?并由專人?負責(zé)。?六、醫(yī)院?自配消毒?藥時，應(yīng)?建立消毒?劑使用登?記冊，登?記配制濃?度、配制?日期、有?效日期、?操作人姓?名等內(nèi)容?，并嚴格?按照無菌?技術(shù)操作?程序和所?需濃度配?制。七?、醫(yī)院使?用消毒器?械時應(yīng)建?立使用登?記冊，登?記消毒對?象、消毒?時間、操?作者和定?期消毒效?果的監(jiān)測?結(jié)果以備?查驗。?八、使用?部門應(yīng)嚴?格按照消?毒、滅菌?藥械的使?用范圍、?方法、注?意事項；?掌握消毒?、滅菌藥?械的使用?濃度、配?制方法、?消毒對象?、更換時?間、影響?因素等，?發(fā)現(xiàn)問題?及時報告?醫(yī)院感染?管理科。?九、禁?止醫(yī)院使?用過期、?淘汰、無?合格證明?的消毒、?滅菌藥械?。醫(yī)療?廢物及醫(yī)?院污水的?管理制度?一、醫(yī)?院應(yīng)當按?照《醫(yī)療?廢物管理?條例》和?《醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)醫(yī)?療廢物管?理辦法》?的規(guī)定對?醫(yī)療廢物?進行嚴格?的管理，?未經(jīng)消毒?或無害化?處理，不?得排放、?清淘或作?農(nóng)肥。?二、各臨?床科室、?門診部護?士長、輔?助科室負?責(zé)人為本?科室醫(yī)療?廢物管理?責(zé)任人，?要經(jīng)常_?___本?科室人員?認真學(xué)習(xí)?《醫(yī)療廢?物管理條?例》，增?強管理意?識，落實?部門醫(yī)療?廢物管理?職責(zé)。