第八講 婦產科學-計劃生育

婦產科學計劃生育教學目標熟悉常用的避孕類別及利弊，臨床適用；IUD適應證、禁忌證；藥物流產適應證、禁忌證、副反應及并發(fā)證；人工流產術的方法、人工流產的并發(fā)癥和處理。實行計劃生育是我國的一項基本國策具體包括：1、晚婚：按法定年齡推遲3年以上結婚2、晚育：按法定年齡推遲3年以上生育3、節(jié)育：提倡一對夫婦只生一個，采取節(jié)育方法避孕或長期不育4、提高人口素質:優(yōu)生優(yōu)育,避免先天因素代代相傳,防止后天因素影響后天發(fā)育第一節(jié)工具避孕一、工具避孕法

利用器具防止精液泄入陰道，阻止泄入陰道內的精子進入宮腔，或改變子宮腔內的環(huán)境，以實現(xiàn)避孕的目的。一、宮內節(jié)育器 Intrauterinedevice，IUD是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的節(jié)育器具。我國婦女的使用率占世界IUD避孕總人數(shù)的80%。

我國常用的為母體樂、TCu200、TCu22oc、TCu380A及曼月樂。國際公認性能最好的是TCu380A.（一）種類惰性宮內節(jié)育器第一代IUD活性宮內節(jié)育器第二代IUD第三代IUD惰性宮內節(jié)育器

由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成，目前大部分已淘汰?；钚詫m內節(jié)育器

其內含有金屬、激素、藥物及磁性物質，可提高避孕效果，減少副反應。包括：帶銅IUD藥物緩釋IUD活性宮內節(jié)育器（l）帶銅IUD①帶銅T形宮內節(jié)育器（TCu－IUD)帶銅T形器按宮腔形態(tài)設計制成根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型帶銅T形器在子宮內持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，銅離子具有較強的抗生育作用。避孕效果隨著銅的表面積增大而增強。1年脫落率5.61%，帶器妊娠率1.51%，因癥取出率9.22%，非因癥取出率3.62%，續(xù)用率80.04%?；钚詫m內節(jié)育器②帶銅V型IUD（VCu－IUD）其形狀更接近宮腔形態(tài)，其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高?；钚詫m內節(jié)育器（2）藥物緩釋IUD①曼月樂（含孕激素T形IUD）孕激素使子宮內膜變化不利于受精卵著床，帶器妊娠率較低。孕激素促使子宮肌安靜，故脫落率也低。副反應為閉經(jīng)和點滴出血。②含其他活性物的IUD如含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑及抗纖溶藥物等?；钚詫m內節(jié)育器第三代IUD致力于降低脫落率和其他并發(fā)癥，體積減小、質地柔軟、容易放置，能減少出血、疼痛等副反應。(二)避孕原理1、干擾著床慢性無菌性炎癥和PG2、影響受精卵的發(fā)育局部纖溶活性增強，致囊胚溶解吸收。3、殺精作用：宮腔內自然環(huán)境改變，吞噬細胞有吞噬精子的作用。4、宮腔內炎癥細胞增多，有毒害胚胎的作用。5、對抗機體囊胚著床的免疫耐受性，使囊胚崩解。(二)避孕原理

帶銅IUD長期緩慢釋放的銅被它內膜吸收，局部濃度增高改變內膜依鋅酶系統(tǒng)活性，并影響DNA合成、糖原代謝及雌激素攝入，使子宮內膜細胞代謝受到干擾，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還可能影響精子獲能，增強避孕效果。

含孕激素IUD所釋放的孕酮主要引起子宮內膜腺體萎縮和間質蛻膜化，不利于受精卵著床，同時宮頸粘液變稠妨礙精子運行，還可對精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產生影響。（三）宮內節(jié)育器放置術適應證：凡育齡婦女要求放置IUD而無禁忌證者禁忌證：①月經(jīng)過多過頻；②生殖道急性炎癥；③生殖器官腫瘤；④宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑤嚴重全身性疾患；⑥子宮畸形。（三）宮內節(jié)育器放置術1、放置時間2、節(jié)育器大小選擇3、放置方法4、術后注意事項放置時間

①月經(jīng)干凈后3-7日無性交者，②人工流產可立即放置，但術后宮腔深度應<l0cm為宜。③產后42天惡露已凈，會陰傷口已愈合、子宮恢復正常者；④剖宮產后半年放置。哺乳期放置應先排除早孕可能。放置時注意：節(jié)育器上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。節(jié)育器大小選擇:

T型IUD依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度>7cm者用28號，≤7cm者用26號。術后注意事項:

術后休息3日，2周內忌性交及盆浴，3個月內每次經(jīng)期或大便時注意有無IUD脫落，定期進行隨訪。（四）宮內節(jié)育器取出術1、取器適應證①因副反應治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②改用其他避孕措施或絕育者；③帶器妊娠者；④計劃再生育者；⑤放置期限已滿需更換者；⑥絕經(jīng)一年者。2、取器時間:月經(jīng)后3-7日為宜3、取器方法（五）宮內節(jié)育器的副反應

1．出血（1）常發(fā)生于放置IUD后半年內。（2）表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點滴出血。（3）出血系IUD的機械性壓迫引起子宮內膜和血管內皮細胞損傷。

2．腰酸腹墜

IUD若與宮腔大小或形態(tài)不符，可引起子宮頻繁收縮而致腰酸或下腹墜脹。

（六）宮內節(jié)育器的并發(fā)癥

1．子宮穿孔、節(jié)育器異位

①子宮位置檢查錯誤；子宮大小檢查錯誤。②哺乳期子宮薄而軟，術中易穿孔。

2．感染

①無菌操作不嚴或因節(jié)育器尾絲導致上行性感染。②生殖道本身存在感染灶。

3．節(jié)育器嵌頓

①節(jié)育器放置時損傷宮壁引起，②選用的節(jié)育器過大或具尖端部分，（六）宮內節(jié)育器的并發(fā)癥

4．脫落多發(fā)生于帶器后第一年，尤其頭3個月內。由于未將IUD放至子宮底部，或IUD與宮腔大小、形態(tài)不符，均能引起宮縮IUD排出。IUD制作材料的支撐力過小也易脫落。

5.帶器妊娠由于未放置到它底部，或型號偏小而IUD位置下移。IUD嵌頓于肌壁或異位于盆腔或腹腔等。

二、陰莖套陰莖套（condom）也稱避孕套。由男方掌握，需要在每次性交時使用，否則易避孕失敗。陰莖套為筒狀優(yōu)質薄型制品，頂端呈小囊狀，筒徑有29、31、33、35mm四種，使精子不能進入宮腔達到避孕目的。陰莖套還具有防止性傳播疾病的傳染作用，故應用廣泛。女用避孕套子宮帽第二節(jié)藥物避孕避孕藥物制劑大致分3類：①睪酮衍生物如炔諾酮、18甲基炔諾酮、雙醋炔諾酮等；②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚、戊酸炔雌醇等。1．避孕原理（l）抑制排卵藥物抑制下丘腦釋放LHRH(黃體生成素釋放激素)，使垂體分泌FSH和LH減少，同時直接影響垂體對LHRH的反應，不出現(xiàn)排卵前LH峰，故不發(fā)生排卵。（2）阻礙受精宮頸粘液受孕激素影響，量變少而粘稠度增加，拉絲度減小，不利于精子穿透。（3）阻礙著床避孕藥中孕激素成分干擾了雌激素效應子宮內膜增殖變化受抑制；又因孕激素作用使腺體及間質提早發(fā)生類分泌期變化，形成子宮內膜分泌不良，不適于受精卵著床。2.適應證:

生育年齡的健康婦女均可服用。3.禁忌證:

①嚴重心血管疾病不宜服用。②急、慢性肝炎或腎炎。③血液病或血栓性疾病。④內分泌疾病.⑤哺乳期不宜服用.⑥惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者。⑦產后未滿半年或月經(jīng)未來潮者。⑧月經(jīng)稀少或年齡＞45歲者。⑨年齡＞35歲的吸煙婦女不宜長期服用⑩精神病生活不能自理者。

（1)類早孕反應（2）月經(jīng)影響（3）體重增加（4）色素沉著(5)其它影響4.藥物副反應一、短效口服避孕藥大多由雌激素和孕激素配伍組成。避孕成功率按國際婦女年計算達99.95％，藥物劑型分為：①糖衣片②紙型片③滴丸有單相、雙相和三相片，尤其三相片配方合理，避孕效果可靠，副作用少。用法:不能間斷，若漏服可于次晨補服1片。一般在停藥后2-3日發(fā)生撤藥性出血。若停藥7日尚無月經(jīng)來潮，則當晚開始第2周期藥物。若再次無月經(jīng)出現(xiàn)，宜停藥檢查原因。

復方三相口服避孕藥

國內生產的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔諾酮組成。為減少其副反應，對甾體激素配方進行改革，與單相片比較，雌激素劑量變化不大，孕激素服藥周期總量減少30％－40％。三相片模仿正常月經(jīng)周期中內源性雌、孕激素水平變化，將整個周期服藥天數(shù)分成3個階段，各階段雌、孕激素劑量均不相同，順序服用。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月經(jīng)周期良好，突破出血和閉經(jīng)發(fā)生率顯著低于單相制劑，且副反應少。模仿正常月經(jīng)周期中內源性雌、孕激素水平變化，將1個周期服藥日數(shù)分成3個階段，共21日：

1．第一相(1-6片)：即月經(jīng)周期早期給予兩種激素量均低的藥片,2．第二相(7-11片)：即月經(jīng)周期中期給予兩種激素量均高的藥片

3．第三相(12一21片)：即月經(jīng)周期后期用孕激素量高而雌激素量低的藥片。第一周期從月經(jīng)周期第1日開始服用，第二周期后改為第3日開始。若停藥7日無撤藥性出血，則自停藥第8日開始服下周期三相片。

二、長效口服避孕藥由長效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，這類藥物主要是利用長效雌激素，從胃腸道吸收后，儲存于脂肪組織內緩慢釋放起長效避孕作用。孕激素促使子宮內膜轉化為分泌反應，作用消退時引起撤退出血