肺間質(zhì)纖維化常見中醫(yī)證候的研究進展

肺間質(zhì)纖維化常見中醫(yī)證候的研究進展

肺間質(zhì)纖維（簡稱肺纖維化）的基本病理改變是散泡性肺炎和間質(zhì)纖維。沒有好的治療方法。近年來,對本病的中醫(yī)病名歸屬、基本病機演變規(guī)律、常見證型及治療研究等雖然取得不少進展,但尚存在一些問題,如臨床研究缺乏大樣本資料,且多為回顧性研究,難以把握本病發(fā)展過程中證候演變規(guī)律;報告中醫(yī)證型較多,但尚無充分依據(jù)確定常見證型等。本課題根據(jù)408例肺纖維化患者臨床表現(xiàn),按照《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨證標準,研究、確定肺纖維化基本證素、證型與最終證型,試圖發(fā)現(xiàn)肺纖維化的中醫(yī)基本病機、確定其常見證型,為本病的中醫(yī)證治研究提供參考依據(jù)。1肺纖維化常見證型診斷流程在對408例肺纖維化患者臨床表現(xiàn)調(diào)查、統(tǒng)計基礎上,按照《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨證標準,分別將患者癥狀體征等對病因、病性、病位等各種辨證要素的貢獻度(或稱隸屬度)累計相加(含減負值),然后將超過100閾值的項目(或較高項目)作為辨證依據(jù)。為更加全面深入準確地研究肺纖維化常見中醫(yī)證型,將證候診斷分為3個步驟:首先確定病位、病因、病性等單證素診斷;第二步確定病位病性結(jié)合的基本證型診斷,包括單病位+單病性基本證型、復合病位+單病性基本證型、單病位+復合病性基本證型等;第三步確定最終診斷,即將每一位患者所有符合辨證標準的證素進行有機組合,從而構(gòu)成完整的證名診斷。2結(jié)果2.1患者證素例數(shù)及積分情況根據(jù)朱文鋒辨證診斷積分標準,在被調(diào)查的肺纖維化患者中,診斷成立的病位單證素肺居首位占98.77%,病性單證素第一位為氣虛占95.59%,所有診斷成立的證素例數(shù)、比例及積分情況見表1。2.2病象及基本診斷診斷成立的單病位+單病性基本證型、復合病位+單病性基本證型、單病位+復合病性基本證型等例數(shù)及比例見表2~表4。2.3最終診斷類型綜合所有診斷成立的證素,肺纖維化患者最終證型診斷例數(shù)及比例見表5。3肺纖維化常見證素與證型的確定肺纖維化目前尚無治療良策,嚴重危害人類健康與生命,因此肺纖維化防治研究成為國際肺科學界關注的熱點。近年來,中醫(yī)在肺纖維化的病名歸屬、病因病機及辨證論治方面進行了大量的研究,取得了不少成果,顯示出中醫(yī)藥防治肺纖維化的良好前景。但研究仍存在不少問題,如動物實驗研究較多,臨床研究相對較少;臨床研究往往是小樣本,中醫(yī)基本病機與證型缺乏大樣本數(shù)據(jù)資料支持;報告中醫(yī)證型較多,但尚無充分依據(jù)確定常見證型;沒有規(guī)范的中醫(yī)證候診斷和療效評定標準,說服力不強等。本研究通過對408例肺纖維化患者臨床表現(xiàn)的統(tǒng)計分析,研究肺纖維化患者的常見中醫(yī)證型,希望為肺纖維化的中醫(yī)證治研究提供參考依據(jù)。在確定中醫(yī)證型的研究中,我們原擬按照《中藥新藥臨床指導原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關病證診斷標準,并參閱了《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》等權(quán)威書籍,但根據(jù)調(diào)查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn),病人臨床表現(xiàn)較為復雜,許多病人不能準確地納入上述權(quán)威書籍中相關病證的某種證型,因為他們不完全具備某種證型診斷標準中列舉的臨床表現(xiàn),并有證型診斷標準中沒有列舉的臨床表現(xiàn)?！吨腥A人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》未列診斷標準。相比之下,《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》中常見癥狀計量辨證將每種臨床表現(xiàn)對證型診斷的貢獻單獨積分,最后按積分情況做出證型診斷,這種診斷標準較易操作,可行性強。因此,我們最終選用《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨證方法和證素辨證體系研究,確定肺纖維化常見證素與證型。癥狀計量辨證方法是明確病人臨床表現(xiàn)對各辨證要素的貢獻度(隸屬度),并以此來定量刻劃辨證要素(相關因素)。證素即辨證的基本要素,是通過對“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性等本質(zhì),是構(gòu)成“證名”的基本要素,主要可分為病位證素和病性證素。為深入研究肺纖維化的中醫(yī)基本病機與證型,我們按照《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨證方法,根據(jù)對臨床調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計分析,研究肺纖維化病人病位病性等單證素、病位病性結(jié)合的基本證型以及最終診斷證型。結(jié)果顯示,肺纖維化病位主要在肺,其次為腎、脾;病性主要為氣虛,其次為陽虛;病邪主要為痰;單病位+單病性基本證型中以肺氣虛最多,其次為肺陽虛、腎氣虛、腎陽虛;復合病位+單病性基本證型以肺腎氣虛最多,其次為肺腎陽虛;單病位+復合病性基本證型以肺氣陽兩虛最多,其次為腎氣陽兩虛;最終證型診斷中以肺腎氣陽兩虛最多,其次為肺氣陽兩虛兼痰濁和肺脾氣陽兩虛型。分析以上結(jié)果,可見肺纖維化與肺關系最為密切,其次與腎、脾相關,肺氣虛是肺纖維化最基本的病機。現(xiàn)在中醫(yī)多將肺纖維化歸于肺痿,病機主要責之肺氣痿弱,功能低下。本研究結(jié)果表明,基本證型中以肺氣虛最多,支持這一病名歸屬。文獻報告痰阻為本病基本病機,本研究結(jié)果也表明肺纖維化邪實主要責之痰濕,這與肺的生理病理特點有關。肺主宣降,布散津液,為水之上源,肺病宣降失常,津液不能正常布散可停為痰濁,而痰濁內(nèi)停阻于肺絡,又加重肺失宣降,損傷肺氣,形成惡性循環(huán),痰濁阻肺對本病的形成、發(fā)展可能起重要作用。從證型診斷看,我們的研究結(jié)果表明基本證型多見肺氣虛、肺陽虛、腎氣虛、腎陽虛、肺腎氣虛、肺腎陽虛等,其中肺氣虛為最基本的證型;最終證型診斷中肺腎氣陽兩虛型比例最高,其次是肺氣陽兩虛兼痰濁、肺脾氣陽兩虛型。其中肺氣虛、腎氣虛、肺腎氣虛等與文獻報告常見證基本一致,但我們的研究結(jié)果表明肺陽虛亦為常見,而文獻報告的痰熱壅肺、痰瘀阻肺、風熱犯肺、痰熱瘀阻、瘀血水犯、燥熱傷肺、寒邪閉肺、血脈瘀阻、氣虛血瘀、氣陰兩虛等少見。分析原因可能與以下因素有關。3.1臨床表現(xiàn)對寒性及陽虛證素的貢獻調(diào)查地區(qū)偏北方,氣候寒冷;部分受調(diào)查對象雖未被診斷為風濕、類風濕,但畏寒、關節(jié)冷、肢冷、腰背痛等較為常見,這些臨床表現(xiàn)對寒性及陽虛證素貢獻分值較高。3.2年齡患者多為老年人,余溺不盡、夜尿多、畏風寒、易感冒、倦怠等老年腎虛表現(xiàn)常見,這些對陽虛證素貢獻分值較高。3.3肺纖維化常見中醫(yī)證型的確定因素被調(diào)查對象中約半數(shù)為門診病人,相對住院病人來說病情較輕。肺纖維化晚期病情嚴重時出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、下肢水腫等呼吸衰竭及心衰癥狀,這些臨床表現(xiàn)對血瘀水泛證素貢獻分值較高,而病情較輕的病人上述臨床表現(xiàn)不明顯。調(diào)查研究結(jié)果與文獻報告不符的原因有待進一步研究。本研究成果為確定肺纖維化常見中醫(yī)證型提供了臨床依據(jù),但尚存在以下問題:如肺纖維化病理改變初期多為肺泡炎,晚期形成肺纖維化,因各種原因,研究沒有分析上述西醫(yī)分類以及肺功能改變與中醫(yī)證型的關系;又如肺纖維化目前西醫(yī)防治多首選激素,長期大量使用激素可引起陰陽失調(diào),其對中醫(yī)證型的影響值得認真研究;《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨