膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病理研究

膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病理研究

膝關(guān)節(jié)病是老年人常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，發(fā)病率顯著增加，引起了醫(yī)療界的關(guān)注。中醫(yī)藥在本病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),因而倍受關(guān)注。本文采用證素辨證的方法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)病理(證素)的研究,探討本病中醫(yī)病理的分布規(guī)律,揭示病理要素與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系,為中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化提供新的研究思路。1臨床數(shù)據(jù)1.1男/女雙向電子年齡分布隨機(jī)選擇80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為實(shí)驗(yàn)組,其中男33例,女47例;年齡40~60歲,平均(51.71±7.25)歲;X線分級(jí)Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)37例,Ⅲ級(jí)20例。1.2節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)2000年提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)即可選用,即必須有膝關(guān)節(jié)痛、骨贅2項(xiàng),以及至少有下列3項(xiàng)中的1項(xiàng):年齡>40歲,晨僵<30min,骨摩擦音、觸痛、骨端增大及關(guān)節(jié)無明顯的熱度。1.3骨折骨對(duì)比0級(jí):正常;Ⅰ級(jí):可出現(xiàn)唇樣骨贅;Ⅱ級(jí):明顯骨贅,可發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄;Ⅲ級(jí):中度多發(fā)性骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,有些骨質(zhì)硬化,可有骨質(zhì)磨損;Ⅳ級(jí):骨贅巨大,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,骨質(zhì)嚴(yán)重硬化,明顯的骨磨損。1.4標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1.5病因、發(fā)病的不同①年齡在40歲以下或60歲以上,妊娠或哺乳期婦女。②并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者,如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。③合并有心血管,腦血管,肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者,精神病患者。2學(xué)習(xí)方法2.1辨證要素及診斷在四診基礎(chǔ)上,按中醫(yī)方法進(jìn)行辨證。為了使辨證更具客觀性,盡可能減少人為因素干擾,參照參考文獻(xiàn),以各癥狀要素積分和閾值法確定證候及各個(gè)辨證要素的權(quán)重。各辨證要素的診斷確定,以100作為通用閾值,各癥狀對(duì)各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時(shí),即可診斷為辨證要素。每一癥狀的輕重,以中等程度為準(zhǔn),若該癥狀重時(shí),其定量診斷值乘1.5,若該癥狀輕時(shí),乘0.7。辨證時(shí),先分別將病人的癥狀,按提示的辨證要素進(jìn)行累加,取超過100閾值的項(xiàng)目作為辨證診斷,最后將診斷結(jié)果有機(jī)結(jié)合,從而構(gòu)成完整的證名診斷。積分<70,歸為0級(jí),說明基本無病理變化;70≤積分<100,歸為1級(jí),說明存在輕度該病理病變;100≤積分<150,歸為2級(jí),說明存在中重度病理病變。臨床出現(xiàn)的兼夾證分別計(jì)入不同證素,如既有痰又有濕分別計(jì)入痰的病理和濕的病理。2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述檢查結(jié)果進(jìn)行分析處理。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料用表示,計(jì)數(shù)資料的比較用卡方χ2檢驗(yàn),兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn),多樣本均數(shù)的比較及均數(shù)的兩兩比較用單向方差分析(One-WayANOVA),兩因素之間的相關(guān)性用積距相關(guān)(Pearson法)分析。3結(jié)果3.1質(zhì)量分布情況由表1所示,虛證病理積分從高到低依次為氣虛、血虛、陽虛、陰虛,且氣虛、血虛、陽虛顯著高于陰虛(P<0.05或P<0.01),氣虛、血虛高于陽虛(P<0.05或P<0.01)。3.2瘀濕風(fēng)陽熱,濕風(fēng)熱,血濕風(fēng)濕積分表2所示,實(shí)證病理積分從高到低依次為血瘀、濕、痰、氣滯、寒、熱,且血瘀、濕、痰、氣滯、寒積分顯著高于熱(P<0.05,P<0.01),血瘀、濕積分高于痰、氣滯、寒(P<0.05,P<0.01)。3.3肝、脾、心,腎、肝積分比較由表3所示,病位病理積分從高到低依次為腎、肝、脾、肺、心,且腎、肝、脾積分顯著高于肺、心(P<0.05或P<0.01),腎、肝積分高于脾(P<0.05或P<0.01)。4骨性氣調(diào)證的臨床表現(xiàn)及證候?qū)傩浴白C素辨證”是朱文鋒教授創(chuàng)立的新的辨證體系和方法,基本原理是臨床證的表現(xiàn)雖錯(cuò)綜復(fù)雜,但都由病位和病性等基本要素組合而成的。證素是證素辨證的核心和基本診斷單元,是通過對(duì)“證候”(癥狀、體征等臨床信息)的辨識(shí)來判斷病變的本質(zhì)。證候是證的外候,是特定證(或證素)表現(xiàn)出的具有內(nèi)在聯(lián)系的全部證據(jù),也是辨證的依據(jù)。根據(jù)證素辨證原理,每一個(gè)證素都有特定的證候表現(xiàn),稱為證素特征證候。而每一證候(癥狀或體征)對(duì)于相應(yīng)的證素判斷都有一定的貢獻(xiàn)度。因此,癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范,是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇,氣血、陰陽及臟腑之虛與本病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),氣虛不足以推動(dòng)血脈的正常運(yùn)行,血行不暢而致瘀滯;陽虛則衛(wèi)陽不固,痰濕之邪易乘虛而入;脾主運(yùn)化水濕,脾虛則易于濕停;肝藏血、主筋,肝血不足,血不養(yǎng)筋則筋脈拘急,關(guān)節(jié)屈伸不利;腎藏精、主骨,腰為腎之府,腎精虧虛,骨失所養(yǎng),可致腰膝酸痛。骨性關(guān)節(jié)炎的各種具體證名都是由證素相互組合而構(gòu)成的,把握每一證素的臨床表現(xiàn)及證候?qū)傩?認(rèn)識(shí)各證候?qū)ο嚓P(guān)證素的診斷貢獻(xiàn)度,是準(zhǔn)確辨證的關(guān)鍵。證是中醫(yī)臨床診療體系的核心,準(zhǔn)確辨證是提高臨床療效的關(guān)鍵,但是由于證的靈活性和復(fù)雜性,給準(zhǔn)確辨證帶來一定困難。證素辨證方法能較好地把握證的本質(zhì),為處理好證的相兼錯(cuò)雜和輕重緩急起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用,本研究采用證素辨證來分析膝骨性關(guān)節(jié)炎的病性病位,結(jié)果表明骨性關(guān)節(jié)炎正虛主要以氣虛、血虛、陽虛為主,但老年者兼有陰虛亦頗常見;實(shí)證主要以血瘀、濕、痰、氣滯為主;病位主要在腎、肝、脾三臟。腎藏精、主骨,肝藏血、主筋,肝腎同源,精血互生,肝血充盈,腎精旺盛,則筋骨得養(yǎng)而關(guān)節(jié)滑利。腎虛則生養(yǎng)精髓不足,無以養(yǎng)骨;肝虛則肝血不充,無以養(yǎng)筋,而加重筋骨損傷。脾之運(yùn)化功能依賴腎陽溫煦,陽虛時(shí)溫煦無力,脾失運(yùn)化,內(nèi)濕自生,則濕困于脾,進(jìn)一步減弱脾之運(yùn)化功能。脾胃為后天之本,腎為先天之本,先天之腎精依賴后天脾胃運(yùn)化之水谷精微的補(bǔ)養(yǎng),脾失運(yùn)化,則先天之精補(bǔ)充無源,加重腎精虧損;脾胃失健,則氣血化源不足,肝血補(bǔ)充無源,加重肝血虧虛,形成惡性循環(huán)。肝腎虧虛,氣血不足,則血運(yùn)無力,漸可致瘀。腎虛必兼血瘀,腎虛為本為因,血瘀為標(biāo)為果,兩者相互聯(lián)系,虛可致瘀,瘀又加重虛。腎虛血瘀直接導(dǎo)致筋骨失養(yǎng),是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)?！毒霸廊珪吩?“夫痰即水也,其本在腎,其標(biāo)在脾。在腎者,以水不歸源,水泛為痰也?！标P(guān)節(jié)軟骨主要由關(guān)節(jié)滑液來營(yíng)養(yǎng),關(guān)節(jié)液屬中醫(yī)“津液”范疇。而痰則是津液代謝的病理產(chǎn)物,痰隨氣機(jī)升降而停流,內(nèi)達(dá)臟腑,外至筋骨、皮肉、關(guān)節(jié),無處不到。骨性關(guān)節(jié)炎痰濕的來源主要是脾腎虛弱,腎主蒸化水液,腎陽不足,氣化失職水液聚而成痰;脾主運(yùn)化水液,脾失健運(yùn),運(yùn)化失常則水濕內(nèi)停,所以脾腎虛弱則痰濕易于內(nèi)生;瘀血停滯,久而化痰。痰濕阻滯,則氣血運(yùn)行不暢,加重瘀血。濕邪困脾,運(yùn)化失常,則氣血生化無源,腎精肝血無以補(bǔ)充,加重肝腎虧虛。所以痰濕一旦形成,既是病理產(chǎn)物,也是致病因素。綜上所述,骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中有著復(fù)雜的機(jī)理和各種因素的相互作用,以肝腎虧虛為基礎(chǔ),此外還有血瘀、脾虛、痰濕等重要環(huán)節(jié),實(shí)乃雜證,以虛為本,并痰、瘀之實(shí),屬本虛標(biāo)實(shí)之痹、痿兼證。根據(jù)中醫(yī)“腎主骨”、“肝主筋”、“膝為筋之府”的理論,治則以補(bǔ)虛為先,當(dāng)補(bǔ)肝腎,益氣血,陰陽共補(bǔ),陰中求陽,結(jié)合本研究的結(jié)果和本病特點(diǎn),宜壯陽為主,以求平衡陰陽