視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療的研究進展

視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療的研究進展

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（rvo）是一種常見的視網(wǎng)膜病變之一，在1877年首次描述，1878年首次命名為michae。其危害主要包括兩方面:一是RVO引起的視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙,二是由此引起的視網(wǎng)膜缺血缺氧,最終導(dǎo)致黃斑水腫與新生血管等并發(fā)癥的產(chǎn)生。由于人們對RVO的發(fā)病機制、病因、自然病程等方面仍不甚了解,因而缺乏確切有效的治療,也正因為此,出現(xiàn)了許多試驗性的治療方法。如何正確看待這些治療方法尤為重要。1視網(wǎng)膜激光光凝治療激光治療應(yīng)用于RVO已有30多年,美國視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞研究小組(CentralVeinOcclusionStudyGroup,CVOS)進行了一系列多中心、隨機對照臨床試驗研究,客觀地評價了其在CRVO治療中的作用,并提出了一些指導(dǎo)方針:①對非缺血型RVO的黃斑水腫應(yīng)用格柵樣光凝,雖可能使早期黃斑囊樣水腫消退,但遠期療效不佳,對于晚期形成的黃斑水腫者,格柵樣光凝可以改善水腫,但對保存或改善中心視力方面并無幫助;②并非所有做過早期全視網(wǎng)膜光凝(pan-retinalphotocoagulation,PRP)的患者術(shù)后都能防止虹膜和房角的新生血管形成,但對于已產(chǎn)生虹膜新生血管的患者,接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退,因此不做常規(guī)治療。但由于我國廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件差,不可能定期隨訪,故我國學(xué)者主張對有大片無灌注區(qū)(超過20DD)者,哪怕尚無新生血管,也要做激光光凝,以預(yù)防新生血管的發(fā)生?？梢哉f,視網(wǎng)膜激光光凝是治療RVO最主要、最基本的方法。由于穿通傷、實驗性光凝等無意誘導(dǎo)產(chǎn)生的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合屢見報道,于是有不少人設(shè)想通過人為地創(chuàng)建脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合,利用二者之間壓力差,建立一個旁路引流通道來治療CRVO。Browning認(rèn)為激光誘導(dǎo)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合起到間接減少中央靜脈壓力的作用,但不起提供全視網(wǎng)膜靜脈旁路循環(huán)的作用。多數(shù)報道認(rèn)為成功的吻合能減輕黃斑水腫提高患者視力。但由于該方法主要應(yīng)用于非缺血型CRVO患者,這類患者的預(yù)后本來就比較好,尚缺乏證明該方法優(yōu)于CRVO自然病程的證據(jù)。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合術(shù)最大的問題是:①吻合成功率低。初期人們建立吻合的辦法是用激光擊破靜脈壁及其下方的Bruch膜,但吻合成功率較低,最高僅為54%。隨后Leonard等聲稱應(yīng)用改良的方法,吻合成功率達到100%。它與其他方法最大的區(qū)別就在于有意避免擊破靜脈壁。然而,其所謂100%的成功率卻是指多次進行激光吻合直到至少有一個功能性靜脈吻合建立為止。②晚期并發(fā)癥較多,包括遠端靜脈阻塞、新生血管和纖維組織增生等。因脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合成功率仍較低,療效尚不確切,且潛在的并發(fā)癥較多,應(yīng)慎重開展。對激光種類、能量、次數(shù)等參數(shù)的研究,可能有利于提高激光誘導(dǎo)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合的可重復(fù)性,提高成功率。2動靜脈形態(tài)膜切開內(nèi)治療rva近年來,對RVO的發(fā)病機制和病因有了新的認(rèn)識,認(rèn)為視網(wǎng)膜動靜脈共存于一個有限的空間里(動靜脈鞘膜或鞏膜環(huán)、篩板),由于高血壓或動脈硬化等原因,在有限的空間里,動脈壓迫造成靜脈腔狹窄,產(chǎn)生湍流,促使受壓處內(nèi)皮細胞受損,導(dǎo)致血栓形成,阻塞血管。放射狀視神經(jīng)切開術(shù)(radialopticneurotomy,RON)和動靜脈鞘膜分離術(shù)可通過手術(shù)直接解除阻塞處的靜脈壓迫,恢復(fù)視網(wǎng)膜血液灌注,使視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫明顯減輕,并改善毛細血管的灌注。在動靜脈交叉處,動靜脈之間的組織只有75μm,進行動靜脈鞘膜切開對術(shù)者和儀器的要求都很高,操作不慎可能引發(fā)出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為動靜脈鞘膜切開對于改善黃斑水腫、提高患者視力有一定的效果。Mester等卻發(fā)現(xiàn)減壓后僅觀察到9.3%能完全恢復(fù)毛細血管灌注,83.7%有不完全的毛細血管網(wǎng)恢復(fù)。我們的觀察也證實有部分患者在進行鞘膜切開術(shù)后仍可觀察到無灌注區(qū)的發(fā)展。對這些患者隨訪時要密切注意無灌注區(qū)的形成和發(fā)展,必要時結(jié)合視網(wǎng)膜激光光凝。從解剖上說,玻璃體后脫離對于減輕黃斑水腫是有利的,有報道單純切除玻璃體后皮質(zhì)也能治療RVO引起的黃斑水腫。動靜脈鞘膜切開術(shù)后黃斑水腫的消退是動靜脈鞘膜分離還是切除玻璃體后皮質(zhì)的作用呢?有學(xué)者通過25G系統(tǒng),在沒有進行玻璃體切割的情況下切開動靜脈鞘膜,也取得了很好的效果。但是Fujimoto等和Yamamoto等分別進行了一項含83例和36例患者的對照研究,結(jié)果卻顯示動靜脈鞘膜切開術(shù)與非鞘膜切開術(shù)相比,療效及視網(wǎng)膜循環(huán)改善的情況并無統(tǒng)計學(xué)差異。近年來爭議最大的是RON治療CRVO。RON是2001年由Opremcak等首先提出的,其作用機制目前一般認(rèn)為有以下幾個方面:①松解鞏膜環(huán),對中央靜脈減壓。眼底熒光素血管造影檢查也證實術(shù)后中央靜脈的灌注較術(shù)前明顯增加。但Hayreh對此表示懷疑,他認(rèn)為“鞏膜間室綜合征”沒有科學(xué)依據(jù),篩板是致密、剛性的膠原組織,并非彈性結(jié)構(gòu),切開一處并不能有效減壓;中央靜脈的阻塞點距篩板有不同的距離,若阻塞點遠在視神經(jīng)后,在篩板位置減壓是很盲目的;靜脈血栓會在形成后的數(shù)天內(nèi)迅速機化,管腔閉塞,此時再進行減壓可能性不大。另外,RON的遠期效果如何,是否會由于疤痕的形成,導(dǎo)致鞏膜環(huán)較原來更窄,這還需要病理學(xué)方面的證實。②切除玻璃體后皮質(zhì)可以消除黃斑水腫。目前尚無關(guān)于行RON與單純切除玻璃體后皮質(zhì)的臨床對照研究。但在我們的一組RON和玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德的對比研究中,其療效上似乎并無明顯差異。③誘發(fā)視盤邊緣的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合。有報道RON可以誘發(fā)視盤處的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合。與激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合相比,其部位更靠近視神經(jīng),因而更容易促進靜脈回流。在CRVO的自然病程中也可以發(fā)生這樣的血管吻合,其結(jié)果可以防止眼前段新生血管的發(fā)生,從而預(yù)后較為樂觀。Nomoto等采用吲哚青綠血管造影分析,證實RON手術(shù)后在視盤邊緣有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合形成者,其視網(wǎng)膜循環(huán)時間減少,視力提高;而無吻合形成者則無明顯改變。由此認(rèn)為,RON不是通過對中央靜脈減壓來改善循環(huán),其療效可能與血管吻合的形成有關(guān)。雖然RON所誘導(dǎo)的血管吻合的發(fā)生率與CRVO的自然病程相似,但是由于手術(shù)的干預(yù),其出現(xiàn)可能比較早,有利于改善視網(wǎng)膜循環(huán)。從這個角度來看,如何提高視盤處脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合的成功率就成為提高其療效的關(guān)鍵所在。一般來說,RON引起的并發(fā)癥不多,關(guān)于其安全性的爭議主要集中在RON可能傷及Zinn-Haller動脈環(huán)、視神經(jīng)。在豬眼上進行RON后的病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn),切開部位的視神經(jīng)有出血、組織間隙水腫及少量炎癥細胞的浸潤,有散在的反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生及切開處軸突神經(jīng)纖維完全喪失。無論是損傷了Zinn-Haller動脈環(huán)導(dǎo)致視乳頭血供受影響而致缺血或是直接損傷視神經(jīng),均可能導(dǎo)致術(shù)后部分視野缺損,然而至今僅有1例術(shù)后周邊視野缺損的報道。當(dāng)然這并非表明視野缺損發(fā)生率低,而是大多數(shù)研究均未進行動態(tài)的視野觀察。這也提示行RON手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)注意動態(tài)觀察視野的變化?？傊?目前關(guān)于手術(shù)減壓治療RVO爭論的焦點在于:手術(shù)到底能否真正起到減壓作用,能否真正解除動靜脈壓迫,恢復(fù)靜脈的血流。這需要進行大樣本、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床對照試驗,以評估其療效與風(fēng)險的關(guān)系。3內(nèi)界膜剝離法剝離內(nèi)界膜可解除對黃斑部的牽拉,視網(wǎng)膜從灌注良好區(qū)向缺血區(qū)轉(zhuǎn)運氧的能力增強,視網(wǎng)膜可以從玻璃體腔吸收更多的氧,另外可使視網(wǎng)膜一側(cè)的液體更容易流向玻璃體腔。內(nèi)界膜剝離曾被用于治療糖尿病性黃斑水腫,有少數(shù)學(xué)者將這一方法應(yīng)用于RVO引起的黃斑水腫,也有一定的效果。內(nèi)界膜剝離的手術(shù)難度大,剝離內(nèi)界膜時可能會引起視網(wǎng)膜的損傷、出血、旁中心視野缺損、視網(wǎng)膜色素上皮改變等,而目前廣泛采用吲哚青綠染色的方法顯示內(nèi)界膜,但吲哚青綠對視網(wǎng)膜的毒性作用也是爭議頗多。內(nèi)界膜剝離是否會對視網(wǎng)膜功能造成影響及影響的程度等問題,尚需進一步研究。4曲安奈德賦形劑的價值曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素,可以抑制花生四烯酸和前列腺素生成,也能減少血管內(nèi)皮生長因子的生成,因此其治療黃斑水腫的理論依據(jù)主要是穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障。自2002年9月起,玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療RVO的報道陸續(xù)可見,取得良好效果,黃斑水腫消失并視力提高,部分無伴視力提高。效果似乎不錯,但是由于玻璃體腔注射曲安奈德主要是針對RVO并發(fā)癥的,并不能從根本上解決RVO的病因,當(dāng)曲安奈德代謝完成后,復(fù)發(fā)是不可避免的。有不少學(xué)者建議對黃斑水腫復(fù)發(fā)的患者,進行重復(fù)注藥,這就提出了一個重復(fù)注藥的量和間隔時間等問題。曲安奈德賦形劑是大家比較關(guān)心的問題。部分學(xué)者認(rèn)為其可能具有潛在的視網(wǎng)膜毒性,因此想盡各種方法要將其除去,最初人們采取自然沉淀的方法,而后的離心分離及最近報道的通過5μm濾過膜結(jié)合三通管的方法,均進行了很多有益的嘗試。然而目前尚無明確的證據(jù)表明曲安奈德賦形劑有害。在此情況下,盲目地將其去除,是否必要?對于注射到眼內(nèi)的藥物,每多一步操作,就增加了一次感染的機會。當(dāng)務(wù)之急,恐怕應(yīng)該是明確曲安奈德的賦形劑是否真正有害。當(dāng)前,RVO的治療還出現(xiàn)了一個新的趨勢——聯(lián)合應(yīng)用各種方法,如動靜脈鞘膜切開聯(lián)合內(nèi)界膜剝離、視乳頭切開聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德等等,在沒有任何一種方法是公認(rèn)最有效的情況下,多管齊下,通過多個可能的機制來達到減輕黃斑水腫、提高視力的目的,這未嘗不是一種新的思路。但無論如何,通過最小的手術(shù)量達到最大的治療效果才是醫(yī)生與患者共同追求的。從目前的治療現(xiàn)狀來