慢阻肺急性加重的管理課件

慢阻肺急性加重的管理1慢阻肺急性加重的管理1慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防52慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導致藥物治療方案的改變。GOLD2017報告：呼吸癥狀急性加重，導致額外的治療。

如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南3慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：如果胸片出現(xiàn)肺部陰慢阻肺4典型病例每年1～3次急性加重

發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例

經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，導致：

生活質(zhì)量

反復住院

死亡率增加急性加重逐漸進展肺功能癥狀合并癥慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184;Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”4慢阻肺4典型病例每年1～3次急性加重急性加重逐漸進展慢性疾病慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發(fā)病有關約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導致急性加重5慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染6Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,200SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重7SeemungaletalAmJRespirCr（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.

SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.

ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-22148（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60．9％，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%9（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等?？諝馕廴居绕涫?0μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。10（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子肺功能進行性下降生活質(zhì)量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響11慢性慢性炎癥呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:急性或慢性炎癥肺慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防512慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過日常變異范圍未來可能會有一種或一組生物標記物可用來進行更精確的病因學診斷診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。13慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴鑒別診斷

肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征14鑒別肺炎充血性心衰慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防515慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎16慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎16氣流受限的嚴重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定意識障礙慢阻肺急性加重的嚴重程度評估病史體征17氣流受限的嚴重程度輔助呼吸肌參與呼吸運動慢阻肺急性加重的嚴重

僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴重程度評估輕度：重度：

需要住院治療或需要急診處理中度：短效支氣管擴張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質(zhì)類固醇18僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結果不夠準確19慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣胸片血常規(guī)生化檢查心電圖慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防520慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應開始預防急性加重的適當治療措施。藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復時間和住院時間抗生素的應用可以縮短恢復時間，降低早期復發(fā)風險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標減輕當前急性加重的負面影響預防急性加重再次發(fā)生21GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，CompanyLogo22患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素（實際應用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理22CompanyLogo22患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲急性加重就診或入院的潛在指征23急性加重就診或入院的潛在指征23控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑甲基黃嘌呤機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施24控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物應用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天4當有細菌感染，考慮應用抗菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者25普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者26ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴短效支氣管擴張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備注常用首選方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價由于茶堿類藥物會增加副作用，GOLD指南不作推薦（B類證據(jù)）27短效支氣管擴張劑使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV糖皮質(zhì)激素應不長于5~7天28糖皮質(zhì)激素應不長于5~7天28抗生素應用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時間和住院時間，降低早期復發(fā)和治療失敗的風險。病情危重需要機械通氣時，應使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。治療療程應為5-7天（B類證據(jù)）。29抗生素應用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素.II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素無膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項標準不推薦使用抗生素1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應用-Anthonisen標準30I類患者II類患者III類患者1)氣促加重2)咳慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南

A組無銅綠假單胞菌感染危險因素B組有銅綠假單胞菌感染危險因素以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。31慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當?shù)乜咕幬锏哪退帲瑑r格及順應性?？蛇x：復方阿莫西林－克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應用抗菌藥物3日后，可轉換為口服治療。32急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）:AE慢阻肺發(fā)病起重要作用1已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染

包括:靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重4MackayAJ.慢阻肺Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-80933慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研2011年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內(nèi)考慮抗病毒治療2慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）342011年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的急性加重通常不推薦經(jīng)驗氧療調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥,保證氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導管相比，其提供的氧流量更準確，但患者耐受力差氧療30-60分鐘后應查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒35氧療調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥,保證氧飽和度在88-9不推薦使用呼吸興奮劑36機械通氣支持36.BMJ2003;326:185.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-8.AmJRespirCritCareMed2001;163(1):283-91.有創(chuàng)機械通氣（通過經(jīng)口氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)通氣（通過鼻或面罩）具有下列至少一項呼吸性酸中毒（動脈pH≤7.35和/或PaCO2≥45mmHg）嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動嚴重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率＜50次/分且反應遲鈍嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV3636機