原發(fā)性高血壓病的診斷和治療(講稿)

原發(fā)性高血壓陜西中醫(yī)學(xué)院李巧蘭教授一、定義高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征原發(fā)性高血壓：95％，病因不明繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因血壓水平：

收縮壓≥140mmHg

舒張壓≥90mmHg原發(fā)性性高血壓：

在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱原發(fā)性性高血壓（primaryhypertension，PH；或essentialhypertension，EH），占高血壓患者中的95％以上。繼發(fā)性高血壓：

在不足5％患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）。二、流行病學(xué)↑↑歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村NCCD

我國高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)我國高血壓的三率更低我國多次、多地區(qū)、大樣本人群普查發(fā)現(xiàn)：高血壓病患病率：老年人>青年人腦力勞動(dòng)者>體力勞動(dòng)者城市>農(nóng)村北方>南方工業(yè)發(fā)達(dá)城市>較不發(fā)達(dá)城市藏族>漢族有高血壓家族史者>無高血壓家族史者肥胖者>正常體重者高鹽飲食>低鹽飲食高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害觸目驚心!腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg—ESRD危險(xiǎn)減少25%我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人●

中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位

原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，其中環(huán)境因素中不良生活方式起著非常重要的作用。

三、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1.遺傳因素高血壓為多基因遺傳性疾病，高血壓大樣本人群普查結(jié)果表明：

父母一方有高血壓者高血壓患病率是無高血壓家族史者的1.5倍父母雙方均有高血壓者高血壓患病率是無高血壓家族史的2～3倍單卵孿生子間血壓相關(guān)程度比雙卵孿生子間更明顯2.超重和肥胖

研究表明：基線時(shí)體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）的危險(xiǎn)女性增加57％，男性增加50％。其機(jī)制包括：

血容量和心排出量增加

伴有胰島素低抗、高胰島素血癥或／和腎素-血管緊張素-醛固酮增加而引起體內(nèi)水鈉潴留神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉-鉀泵活性異常3.飲酒

研究表明：男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，四年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加40％。

其機(jī)制如下：

長(zhǎng)期飲酒者的皮質(zhì)激素水平升高，血兒茶酚胺水平上升影響腎素-血管緊張素-醛固酮以及血管加壓素的作用鈉-鉀泵活性異常及離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，外周血管阻力增加4.膳食高鹽、低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)

鹽攝入與高血壓患病率呈正相關(guān)：每日食鹽攝入量增加2g，則收縮壓和舒張壓均值增高2.0mmHg和1.2mmHg。我國南北方高血壓患病率有明顯的差別，與食鹽量不同相關(guān)。北方食鹽攝入量平均每人每日12～18g，而廣西、福建等地均在7～8g，其高血壓的患病率明顯降低。高血壓患者有鹽敏感型和非敏感型，表明高鹽飲食引起高血壓的機(jī)制有遺傳因素的參與。鹽敏感型占高血壓人群的30％～50％。

鉀對(duì)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、增強(qiáng)壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。目前我國人群膳食中鉀攝入量普遍偏低，是我國高血壓患病率高的重要原因之一。

鈣離子參與血管平滑肌的收縮與舒張，同時(shí)低鈣膳食可能促進(jìn)鈉的吸收。

人群平均每人每日攝入的蛋白質(zhì)熱量增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9及0.7mmHg。總之，高鹽膳食是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。5.精神壓力

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，伴隨著生活節(jié)奏的日益加快，精神緊張、心理失衡也是促使高血壓患病率升高不可忽視的誘因。

血壓的調(diào)節(jié)：平均動(dòng)脈血壓（BP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR）心排血量（CO）：與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān)總外周阻力（PR）：與血管順應(yīng)性降低，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān),與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān)血壓的急性調(diào)節(jié)——通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)血壓的慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制

1．心理社會(huì)因素血管舒縮調(diào)節(jié)失控→使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì)→外周阻力↑→血壓↑。2．分泌系統(tǒng)的激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----下丘腦-----腺垂體-----腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----交感------腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腎素------血管緊張素-----醛固酮系統(tǒng)激活。3．其它:

多基因遺傳缺陷血管緊張素原血管收縮增強(qiáng)血壓高血壓患者血清中：抑制Na+-K+泵-ATP敏活性的激素樣物質(zhì)Na+、Ca2+SMC收縮力血管反應(yīng)性加強(qiáng)血壓心血管疾病事件鏈的不同階段危險(xiǎn)因素階段

靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段高血壓其它危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡四、高血壓的靶器官損害

動(dòng)脈粥樣硬化:

AngII啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)高血壓的靶器官損害

病變可分為三期：

1、機(jī)能紊亂期

2、動(dòng)脈病變期

3、內(nèi)臟病變期（一）機(jī)能紊亂期為高血壓的早期階段。基本病理變化全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣、血壓升高，因動(dòng)脈無器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、腦、腎等器官也無器質(zhì)性病變。臨床：血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。（二）動(dòng)脈病變期1.細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)：是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變最易累及腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。機(jī)制：血漿蛋白滲入到內(nèi)皮下。平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維及蛋白多糖所代替，形成紅染無結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。見小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變及細(xì)動(dòng)脈玻變管腔變窄

2.肌型小動(dòng)脈硬化

主要累及腎葉間動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈等病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、SMC大量增生管壁增厚、變硬、管腔狹窄。此期細(xì)小動(dòng)脈硬化血壓持續(xù)性升高心、腦、腎等輕度器質(zhì)性病變（1）心：左心室代償性肥大（2）腎：輕度蛋白尿（3）腦：頭痛、頭暈、注意力不集中（三）內(nèi)臟病變期：

此期是高血壓病晚期包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜病變等。血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。1心臟：早期，左心室血壓升高，心臟代償性肥大，肉眼：心臟重量增加，左心室壁厚度達(dá)1.5-2.0cma.向心性肥大(concentrichypertrophy):左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。（心臟處于代償階段）b.離心性肥大(eccentrichypertrophy)：晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。心臟發(fā)生上述病變，稱為高血壓性心臟病,臨床患者血壓升高明顯。高血壓所致的心臟代償性肥大向心性肥厚的高血壓心臟VS正常心臟正常心臟高血壓心臟離心性肥厚的高血壓心臟VS正常心臟正常心臟高血壓心臟2．腦的病變

腦出血、腦軟化、高血壓腦病。（1）腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見死亡的原因。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。

血壓水平與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性呈線性正相關(guān)長(zhǎng)期血壓升高9/5mmHg導(dǎo)致腦卒中發(fā)生增加33％；升高18/10mmHg則增加50％。

收縮壓水平和脈壓更大程度地決定腦卒中的危險(xiǎn)性脈壓＞80mmHg者腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓＜50mmHg者的3～4倍。（2）腦軟化：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。LiXuenong（3）高血壓腦病：

腦內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚至出現(xiàn)高血壓危象。

3．腎的病變

表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量減輕、質(zhì)硬、表面見彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。

肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎(2)臨床特征：

輕到中度蛋白尿，多尿、夜尿、低比重尿，嚴(yán)重時(shí)有氮質(zhì)血癥和尿毒癥。腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球代償性肥大腎小管代償性擴(kuò)張,蛋白管型高血壓之腎臟Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)

眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫4．視網(wǎng)膜的病變：NormalRetinaHypertensiveRetinopathy五、高血壓的臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)、靶器官損害、特殊表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：起病緩慢、常無癥狀頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴與血壓水平不一定相關(guān)

A2亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音臟器損害和功能障礙的一系列癥狀特殊表現(xiàn)：高血壓急癥等。惡性高血壓高血壓危象高血壓腦病老年人高血壓特殊類型高血壓

惡性高血壓1%～５％病例機(jī)制不清，與治療相關(guān)腎小動(dòng)脈纖維樣壞死發(fā)病較急驟，多見于中、青年血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎損害：蛋白尿、血尿及管型尿，腎功能不全進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭高血壓急癥定義：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高DBP>130mmhg和/或SBP>200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

表現(xiàn)為高血壓腦病或高血壓危象等多種形式。也可發(fā)生在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動(dòng)脈夾層和急、慢性腎衰等疾病過程中。(一)高血壓危象

臨床征象

指高血壓患者短期內(nèi)，血壓明顯升高，SBP可

260mmHg），DBP

120mmHg

并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。(二)高血壓腦病

是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。臨床征象有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變較輕者僅有煩躁、意識(shí)模糊嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷老年人高血壓SBP>=140mmHg,DBP<90mmHg

脈壓差增大靶器官損害常見體位性低血壓診斷:用規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓。六、高血壓的診斷與鑒別診斷

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)

內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺懷變態(tài)綜合征甲狀旁腺功能亢進(jìn)垂體前葉功能亢進(jìn)女性長(zhǎng)期口服避孕藥經(jīng)期綜合征

腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎妊娠高血壓綜合征先天性腎臟病變繼發(fā)性腎臟病變繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)疾病七、高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)度分層

1.血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,1999)

分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓(輕度)140～15990～99亞組:臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓(中度)160～179100～1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組:臨界收縮期高血壓140～149＜90注：當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓分屬不同分類時(shí)，應(yīng)當(dāng)用較高的分類。高血壓分級(jí)理想血壓<120/80I級(jí)140~159/90~99II級(jí)160~179/100~109III級(jí)≥180/110正常高值130~139/85~89單純收縮期高血壓用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素：收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí))

男性＞55歲女性＞65歲吸煙

TC＞5.72mmol/L(220mg/dl)

糖尿病心血管病家族史2.危險(xiǎn)度分層

靶器官損害：左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或Ｘ線)蛋白尿和/或血肌酐水平輕度升高(1.2-2.0mg/dl)超聲或Ｘ線證實(shí)有動(dòng)脈硬化斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局灶性狹窄

腦血管?。ㄈ毖阅X卒中、腦出血、TIA）心臟病（心肌梗塞、心絞痛、冠脈重建術(shù)、充血性心衰）腎臟?。ㄌ悄虿∧I病、腎衰(血肌酐＞2.0mg/dl)）血管?。▕A層動(dòng)脈瘤、體動(dòng)脈瘤）重度高血壓性視網(wǎng)膜?。ǔ鲅驖B出、視乳頭水腫）合并的臨床狀況：HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受損肥胖靜居生活方式纖維的蛋原升高高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體高危種族群體高危地域使預(yù)后惡化的其它危險(xiǎn)因素

：高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%

高血壓級(jí)別危險(xiǎn)度分層臨床情況

高血壓1級(jí)140～150/90～99

高血壓2級(jí)160～179/100～109

高血壓3級(jí)≥180/110無其它危險(xiǎn)因素

低危中危極高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危

中危

極高危

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

高危

高危

極高危

靶器官損害及并存的臨床疾?。ㄌ悄虿。O高危

極高危

極高危

高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層八、原發(fā)性高血壓的治療

血壓下降非藥物治療

藥物治療根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用,常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑,可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)，考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診JNC7高血壓治療流程圖

高血壓非藥物治療運(yùn)動(dòng)

合理膳食精神舒暢禁煙限酒（1）藥物治療原則

現(xiàn)代藥物治療的原則是：“最低劑量，合理聯(lián)合，換藥，長(zhǎng)效”

最低劑量：開始以最小的有效劑量。如果小劑量的反應(yīng)較好，又未能達(dá)到足夠的血壓控制且沒有副反應(yīng)時(shí)，可增加藥物的劑量。

合理聯(lián)合：使用適宜的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大的降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)。

藥物治療

換藥：如果第一種使用的藥物降壓效果不明顯，且有副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)改用第二類藥物，而不是增加藥物的劑量和加用第二類藥物。

長(zhǎng)效：采用長(zhǎng)作用藥物，一日一劑，提供24小時(shí)持續(xù)效果。可改善治療依從性，平穩(wěn)降低血壓，減少靶器官損害。

將血壓降至理想水平:

高血壓患者：<140/90mmHg,糖尿病患者：<130/85mmHg腎功能受損蛋白尿<1g/d者：<130/85mmHg腎功能受損蛋白尿>1g/d者：<125/75mmHg

逆轉(zhuǎn)靶器官損害；減少心血管事件及降低死亡率；提高生活質(zhì)量。（2）降壓治療的目標(biāo)：（3）降壓藥物的選擇

1999年中國高血壓防治指南、1997年JNCVI及1999年WHO/ISH提出6類可作為初始治療的一線抗高血壓藥物：

利尿劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑

α受體阻滯劑降壓藥物種類及發(fā)展趨勢(shì)無有效藥物利尿劑噻嗪類

受體阻滯劑倍他樂克鈣拮抗劑CCB心痛定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI洛汀新

開博通血管緊張素II受體I拮抗劑ARB代文

美卡素1940’1950’1960’1970’1980’1990’2000’單純降壓降壓+器官保護(hù)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定

-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛爾

1哌唑嗪

1

拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾

-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)常用抗高血壓藥一、利尿藥

作用較弱，平均降壓10%，多數(shù)病人在用藥后2～4周內(nèi)見效，可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）輕癥--單用，中、重癥--合用。不良反應(yīng)輕。利尿藥降壓作用肯定，價(jià)廉易得，適合中國國情,可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）【降壓機(jī)制】初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長(zhǎng)期：①排鈉→血管壁胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌舒張→BP↓；②胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)↓/舒血管物質(zhì)敏感↑

；③直接舒張血管（結(jié)構(gòu)與舒血管藥二氮嗪似）氫氯噻嗪ydrochlorothiazide【降壓特點(diǎn)】1口服吸收良好；2降壓作用溫和，持久，對(duì)立、臥位均有效3長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)：

1）血漿腎素水平

---血管緊張素，醛固酮--水鈉潴留--耐受性；

2）↓血K+、Na+、Mg2+

；

3）高血糖，高血脂；

4）升高血尿酸。利尿藥（氫氯噻嗪）吲達(dá)帕胺1.化學(xué)結(jié)構(gòu)：C16H16O3N3SCL（帶有吲哚環(huán)，區(qū)別于噻嗪類）

CH3NHCOClSO2NH2N特別推薦

壽比山2.作用特點(diǎn):(1)抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管近端對(duì)鈉的再吸收—利尿（作用部位與噻嗪類相同）

(2)血管擴(kuò)張—鈣拮抗作用，血管升壓反應(yīng)下降3.臨床作用特點(diǎn):(1) 有效的高血壓治療藥物療效與ACE-I、CCB相當(dāng);

無咳嗽—

優(yōu)于ACE-I;

無潮紅、下肢浮腫、不影響心率，不抑制心肌收縮力—

優(yōu)于CCB。

壽比山

壽比山(2)獨(dú)特的利尿擴(kuò)血管降壓藥無血糖、脂質(zhì)代謝紊亂，不減少腎血流量

血鉀

相對(duì)較少；臨床效果優(yōu)于一般利尿劑。(3)有一定的心臟保護(hù)作用 可以有效減輕左心室肥厚;

控制單純性收縮期高血壓;

減少高血壓伴糖尿病患者的微白蛋白尿。(4)協(xié)同性好 單一用藥或聯(lián)合用藥。吲噠帕胺降壓機(jī)制活性成分的消除（5%）尿鈉排泄

動(dòng)脈壁鈉鹽的超負(fù)荷得以糾正腎性促尿鈉排泄作用高度親脂性使其大量結(jié)合于血管壁增加PGI1和PGE2的合成直接的血管作用舒張血管和降低血壓的效應(yīng)雙重作用：腎性和血管與血漿蛋白結(jié)合（79%）

壽比山

受體阻斷藥【降壓作用機(jī)制】①阻斷心臟β1受體→↓CO→BP↓；②阻斷腎小球旁器β1受體→↓腎素分泌；③阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋?zhàn)饔茫琋A釋放↓；④阻斷中樞β受體→外周交感活性↓⑤增加前列環(huán)素的合成。二、腎上腺素受體阻斷藥

β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低收縮壓，對(duì)高動(dòng)力狀態(tài)療效更佳。主要用于輕中度高血壓，尤其靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。

β-受體阻滯劑特別適用于對(duì)高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級(jí)預(yù)防；心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防；降低心律不齊的發(fā)生率；高動(dòng)力性高血壓；伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者。

受體阻斷藥降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時(shí)伴心率↓，CO↓臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高

受體阻斷藥+利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓常用藥物：阿替洛爾：12.5-50mg每日1～2次美托洛爾：25～50mg每日1～2次比索洛爾：2.5～10mg每日1次普萘洛爾：10～30mg每日1～2次注意事項(xiàng)：常見副作用有疲乏和肢冷感，可出現(xiàn)激動(dòng)不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。伴心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。

β-受體阻滯劑不宜與維拉帕米類及硫苯卓類鈣通道阻滯劑合用。對(duì)于長(zhǎng)期使用β-受體阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。α受體阻斷藥哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜α1受體1.降壓作用：特點(diǎn)：①起效快，中等偏強(qiáng)；②擴(kuò)張阻力血管和容量血管；③降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率；

④降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。2.長(zhǎng)期應(yīng)用↓TC、TG、LDL，↑HDL-膽固醇3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、β受體阻斷藥α受體阻斷藥不良反應(yīng):首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長(zhǎng)