2016中國(guó)成人血脂異常防治指南

中國(guó)成人血脂異常防治指南由國(guó)家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會(huì)共同完成中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）于2016年10月24日正式頒布。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）發(fā)表3概覽我國(guó)成人血清總膽固醇（TC）平均為4.50mmol/L，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%

；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）平均為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的

患病率33.9%中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年-2030年期間我國(guó)心血管病事件約增加920萬(wàn)我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重要點(diǎn)提示：依據(jù)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險(xiǎn)評(píng)估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ);總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按推薦的流程進(jìn)行；對(duì)年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層、干預(yù)靶點(diǎn)和治療目標(biāo)值

2007版指南-血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]2016版指南-中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)增加了對(duì)10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡＜55歲的人群進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估的建議，以利于早期識(shí)別ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，并進(jìn)行積極干預(yù)提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）發(fā)病危險(xiǎn)來(lái)反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。NegativePositive2016版血脂指南2007版血脂指南血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估7血脂異常篩查早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測(cè)其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)建議20~40歲成年人

至少每5年測(cè)量1次血

脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)

期后女性每年檢測(cè)血脂；ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測(cè)血脂早期篩查成年人篩查ASCVD患者篩查血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象有ASCVD病史者A存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群B有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。蛴屑易逍愿咧Y患者C皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者D血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC

＜7.22mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評(píng)估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為高危：○收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg○B(yǎng)MI≥28kg/㎡○非-HDL-C≥5.2mmol/L○吸煙○HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn)注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎病患者的危險(xiǎn)評(píng)估及治療請(qǐng)參見特殊人群血脂異常的治療。2016版血脂指南10干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值設(shè)定血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）若取消調(diào)脂目標(biāo)值則會(huì)嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療最為重要。目標(biāo)值設(shè)定11調(diào)脂達(dá)標(biāo)值

凡臨床上診斷為ASCVD（包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。

而在非ASCVD人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度及其數(shù)目多少，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，將其分為高危、中?；虻臀?，由個(gè)體心血管病發(fā)病危險(xiǎn)程度決定需要降低LDL-C的目標(biāo)值。不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C目標(biāo)值有很大不同（見下表，I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。12解讀：

極高?；颊叨x為所有ASCVD患者，目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C≤1.8mmol/L。如果由于基線值較高，就盡量降50%

。

高?；颊叩亩x糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年齡≥40歲高血壓患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓患者AND3個(gè)危險(xiǎn)因素高危患者的目標(biāo)值是LDL-C≤2.6mmol/L中低?；颊吣繕?biāo)值是LDL-C≤3.4mmol/L。

13血脂異常治療原則1.臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。5.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。TGHDL-C對(duì)于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式。是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)，而非藥物干預(yù)靶點(diǎn)。其他血脂異常的干預(yù)治療過程的監(jiān)測(cè)治療性生活方式改變17調(diào)脂藥物治療（1）他汀類他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。（2）膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進(jìn)一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對(duì)改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預(yù)后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。調(diào)脂藥物治療19（3）調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢(shì)，優(yōu)勢(shì)在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成。針對(duì)調(diào)脂藥物的不同作用機(jī)制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。調(diào)脂藥物治療20（4）他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。IMPROVE-IT

和SHARP研究分別顯示ASCVD極高?；颊呒癈KD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。調(diào)脂藥物治療絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者調(diào)脂藥物治療肝功能異常：主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。薈萃分析結(jié)果顯示他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響。他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。調(diào)脂藥物治療解讀：新版指南的核心是：中等強(qiáng)度他汀起始治療作為基石，不達(dá)標(biāo)聯(lián)合依折麥布。他汀「6規(guī)則」，即劑量倍增，只能產(chǎn)生6%的降幅增加，所以說(shuō)他汀初始劑量的量效比最好，后面再增加劑量產(chǎn)生的效果也有限。用好中等強(qiáng)度的他汀，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布，這樣的推薦，比起今年ESC血脂指南，聯(lián)合的時(shí)機(jī)要更早了。這也是平衡了強(qiáng)化降低LDL-C的理念與現(xiàn)實(shí)安全性的一個(gè)舉措。

調(diào)脂藥物治療24特殊人群的調(diào)脂治療（1）糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估流程圖進(jìn)行危險(xiǎn)分層干預(yù)管理。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。（2）高血壓合并血脂異常

高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值。調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，中等危險(xiǎn)的高血壓患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。指南強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶