四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》自查評(píng)分表,,,

評(píng)審指標(biāo),評(píng)審要點(diǎn),分值,判定方法

一、醫(yī)院管理(200分),,,

(一)組織管理。(60分),,,

1、依法執(zhí)業(yè)。(20分),,,

(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(10分),1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。,2,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無效的，一票否決。

,2、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。,2,使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，一票否決。

,3、所有在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。,2,有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，一票否決。

,4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。,1,發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，一票否決。

,5、醫(yī)院按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)專業(yè)。,1,超出診療科目執(zhí)業(yè)的，一票否決。

,6、2004年下半年以后無對(duì)外出租、承包科室。,1,對(duì)外出租、承包科室的，一票否決。

,7、無虛假、違法醫(yī)療廣告。,1,發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，一票否決。

(2)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(5分),1、醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。,3,醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。衛(wèi)生部十三個(gè)醫(yī)療核心制度缺失一項(xiàng)的不得分。

,2、工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。,2,"1、隨機(jī)抽問10名工作人員,有3名以上（含3名）不能基本準(zhǔn)確(準(zhǔn)確率<60%)回答其工作職責(zé)的，不得分；醫(yī)護(hù)人員不了解十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容的不得分。2、隨機(jī)抽查制度執(zhí)行情況。執(zhí)行有缺陷，扣1分。"

(3)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。(5分),1、醫(yī)院每年開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)。,2,未開展培訓(xùn)的不得分；抽查醫(yī)院和個(gè)人記錄，培訓(xùn)覆蓋人員低于90%的扣1分。新頒布的法律、法規(guī)未培訓(xùn)的，少一項(xiàng)扣0.5分。

,2、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。,2,抽查10名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師5名，護(hù)士5名），發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中有缺陷的，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)有3名以上人員不能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，不得分。

,3、醫(yī)院開展法律、法規(guī)執(zhí)行情況檢查。,1,未開展檢查的不得分；檢查中發(fā)現(xiàn)了問題無整改措施或有措施未整改的分別扣0.5分；執(zhí)行有缺陷的扣0.5分。

2、科學(xué)規(guī)劃。(10分),,,

(1)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。(3分),醫(yī)院的改、擴(kuò)建經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。,3,未經(jīng)論證，或不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，或未經(jīng)過權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的不得分。

(2)醫(yī)院制定有3-5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并有效組織實(shí)施。(7分),1、根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定醫(yī)院3-5年發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃。,5,無發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不得分；無年度工作計(jì)劃，扣1分。

,2、年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映與發(fā)展規(guī)劃的銜接和年度工作計(jì)劃的完成情況。,2,銜接不緊密，與年度計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng)的不得分。

3、組織架構(gòu)。(15分),,,

(1)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。(5分),1、科室設(shè)置符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。組織機(jī)構(gòu)圖能反映醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次。,2,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。不健全或不能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要的扣1.5分。

,2、各職能部門職責(zé)清楚，建立有協(xié)調(diào)機(jī)制。,3,"各職能部門職責(zé)不清或醫(yī)院無統(tǒng)一的協(xié)調(diào)部門和機(jī)制的不得分；抽查3個(gè)以上職能部門相關(guān)工作人員,2人以上不能正確回答其職能的,不得分；執(zhí)行有缺陷、協(xié)調(diào)無記錄的酌情扣分。"

(2)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制。(5分),1、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，職責(zé)明確。,2,未實(shí)行院長負(fù)責(zé)制不得分；院長及副院長分工及職責(zé)不明確不得分；抽查院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，1人以上不能正確回答職責(zé)的，不得分。

,2、院、科兩級(jí)管理職責(zé)明確，有完善的管理制度和程序，考核記錄完整。,3,職責(zé)不明確或無考核記錄不得分；抽查1名院長、3名科主任，2人以上不能正確回答不得分；職責(zé)不明、制度不全、考核記錄不完整，酌情扣分。

"(3)推行院務(wù)公開和科務(wù)公開,體現(xiàn)民主管理。(5分)",1、執(zhí)行全國總工會(huì)、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位職工民主管理工作的若干意見》，建立職工代表大會(huì)制度。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求實(shí)行院務(wù)公開制度，對(duì)要求公開的內(nèi)容進(jìn)行公開。,2,未建立院務(wù)公開制度不得分；公開內(nèi)容未達(dá)到衛(wèi)生行政部門要求的至少扣1.5分。

,3、醫(yī)院根據(jù)院務(wù)公開要求，建立科務(wù)公開的制度，并有效實(shí)施。,1,未建立科務(wù)公開制度不得分；抽查3個(gè)科室，公開內(nèi)容未達(dá)到醫(yī)院規(guī)定要求的不得分。

,4、職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查≥80%。,1,在職工中作測評(píng)，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

4、人力資源。(15分),,,

(1)醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，能滿足臨床需要。（6分）,1、人力資源配置符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求和臨床需要，臨床醫(yī)師要保證三級(jí)醫(yī)師查房和兩級(jí)人員值班的需要。,3,有一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、病房床位數(shù)與病房護(hù)士數(shù)比（1：0.4）、ICU病房床護(hù)數(shù)比（1：2.5-3）、CCU病房床護(hù)數(shù)比（1：1.5）?？苹嘤?xùn)護(hù)士比例達(dá)到本年度規(guī)定要求。,3,有一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(2)衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。（3分）,衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：三級(jí)醫(yī)院為1.03：1；二級(jí)醫(yī)院為0.88：1；藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。,3,未達(dá)到規(guī)定要求的扣1.5分。

(3)在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求;省級(jí)及以上專家、享受政府特殊津貼專家數(shù)量符合規(guī)定要求.(3分),1、三級(jí)醫(yī)院各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；二級(jí)醫(yī)院各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。,1.5,申報(bào)甲等醫(yī)院未達(dá)到規(guī)定要求的，不得分；申報(bào)乙等醫(yī)院的，扣1分。

,2、省級(jí)及以上專家、享受政府特殊津貼專家數(shù)量：三級(jí)甲等醫(yī)院至少3名，三級(jí)乙等醫(yī)院至少1名。二級(jí)醫(yī)院不考核。,1.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。二級(jí)醫(yī)院不扣分。

(4)加強(qiáng)人才管理，強(qiáng)化中青年骨干培養(yǎng)，確保專家進(jìn)得來、留得住、用得活。(3分),1、醫(yī)院制訂有人才建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)中青年骨干培養(yǎng)，并有效實(shí)施。,1,未制訂人才建設(shè)規(guī)劃的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。

,2、醫(yī)院制訂有專家管理政策，確保專家進(jìn)得來、留得住、用得活。重點(diǎn)檢查在評(píng)審年度內(nèi)醫(yī)院專家流失情況。,2,未制訂專家管理政策的不得分；因?qū)＜伊魇г斐捎绊戓t(yī)院發(fā)展的不得分；管理政策不適宜或執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。

(二)信息管理。(15分),,,

1、院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要；建有其它醫(yī)院輔助信息系統(tǒng)的必須符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。(10分),1、醫(yī)院建立有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（主要為醫(yī)院門診、住院收費(fèi)管理，藥品管理信息系統(tǒng)）。,2,未建立不得分。建立了門診收費(fèi)系統(tǒng)、住院收費(fèi)系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)各得0.6分，能信息共享得1.2分。

,2、能及時(shí)、動(dòng)態(tài)提供關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息，能根據(jù)醫(yī)院管理和臨床工作需要提供相應(yīng)信息。,2,門診收費(fèi)工作站、門診藥房工作站、住院收費(fèi)工作站、院長、職能部門綜合查詢工作站運(yùn)行正常，滿足所需信息，各得0.5分。不能提供所需信息的各扣0.5分。不能及時(shí)、動(dòng)態(tài)提供信息扣1分；醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息每缺一項(xiàng)扣0.4分.不能根據(jù)醫(yī)院管理和臨床工作需要提供相應(yīng)信息的不得分；提供信息有缺陷的酌情扣分。未開展不得分。

,3、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、影像系統(tǒng)(PACS)等符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。,1,依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范檢查，符合規(guī)范的得分；未建的扣0.5分；建有但不符合規(guī)范酌情扣0.1分。

,4、能實(shí)時(shí)提供各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門和其它政府部門需要的法定統(tǒng)計(jì)信息。,2,能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中產(chǎn)出紙質(zhì)的《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表》(衛(wèi)統(tǒng)一表)、《衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表》(衛(wèi)統(tǒng)二表)及匯總表、《醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表》(衛(wèi)統(tǒng)三表)及匯總表、《醫(yī)院出院病人調(diào)查表》(衛(wèi)統(tǒng)四表)及匯總表，并能方便地導(dǎo)出符合衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)直報(bào)要求的原始數(shù)據(jù)供直報(bào)系統(tǒng)接收。報(bào)表必須符合相關(guān)原財(cái)務(wù)制度。產(chǎn)出的財(cái)務(wù)報(bào)表必須符合相關(guān)的財(cái)務(wù)制度。產(chǎn)不出的不得分。能產(chǎn)出但有錯(cuò)的酌情扣分。

,5、醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定安全。,2,應(yīng)具備保證數(shù)據(jù)安全的功能，重要數(shù)據(jù)必須提供有痕跡的更正功能。不能提供有痕跡的更正功能不得分；操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的選擇要求安全、穩(wěn)定、可靠，保證“7天24小時(shí)”安全運(yùn)行，并有冗余備份。系統(tǒng)出現(xiàn)故障應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案，達(dá)不到要求不得分；醫(yī)院信息系統(tǒng)必須建立防病毒措施，安裝防病毒和防火墻軟件，定期升級(jí)防毒軟件。避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)。達(dá)不到要求不得分。建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)值班制度，有值班表、值班記錄、系統(tǒng)運(yùn)行情況記錄、故障記錄、故障排除記錄以及數(shù)據(jù)備份記錄（必須定時(shí)數(shù)據(jù)備份，程序操作備份和手工操作備份。為防止不可預(yù)見的事故及災(zāi)害，數(shù)據(jù)必須異地備份），達(dá)不到要求不得分。

,6、根據(jù)醫(yī)院管理和臨床工作需要開展計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力培訓(xùn)及應(yīng)用。,1,未開展培訓(xùn)的不得分。未開展計(jì)算機(jī)應(yīng)用(HIS\LIS\PACS)培訓(xùn)扣0.5分。

2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療。參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式為基層提供技術(shù)支持，方便患者就醫(yī)。（5分）,1、醫(yī)院按要求參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)。,3,未按要求參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)不得分。

,2、三級(jí)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式為基層提供技術(shù)支持，方便患者就醫(yī)。二級(jí)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式建立與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。,2,未建立的不得分，建立但運(yùn)行不善的扣1分。

(三)財(cái)務(wù)管理。(58分),,,

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院及內(nèi)部部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。(10分),1、醫(yī)院只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，履行衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號(hào)文件規(guī)定的14項(xiàng)工作職能。,1,衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號(hào)文件規(guī)定的14項(xiàng)工作職能是否落實(shí)，醫(yī)院須提供財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度或規(guī)定（包括機(jī)構(gòu)和人員配置及主要業(yè)務(wù)流程、基本工作制度、基本財(cái)務(wù)管理制度、成本核算和績效分配管理制度、會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作制度等），抽檢相關(guān)制度的落實(shí)程度，一項(xiàng)制度不規(guī)范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。醫(yī)院提供銀行開戶許可證正本、開設(shè)銀行賬戶登記備案一覽表、支票領(lǐng)用登記簿等；未開展賬外賬和“小金庫”自查的不得分；發(fā)現(xiàn)有賬外賬、“小金庫”的倒扣5分。

,2、醫(yī)院財(cái)務(wù)處（科）下設(shè)各業(yè)務(wù)部門（崗位）管理職能。,1,

,3、在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格。,1,

,4、有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。,1,

,5、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人任免是否按程序上報(bào)主管局備案。,1,

,6、建立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。,1,

,7、按財(cái)政規(guī)定開設(shè)和使用銀行帳戶。,1,

,8、嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳、“小金庫”，重點(diǎn)檢查對(duì)設(shè)立帳外帳、“小金庫”等違紀(jì)行為的具體監(jiān)控措施。,1,

,9、內(nèi)部“小金庫”自查自糾、整改記錄及外部檢查反饋結(jié)論。,1,

,10、出納是否做到定期輪崗（任職一般不超過五年）。,1,

2、建立規(guī)范的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。（15分）,1、建立有科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算管理制度。（檢查財(cái)務(wù)收支預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、分析和考核情況）,3,檢查預(yù)算管理制度是否健全；是否根據(jù)單位年度工作計(jì)劃編制單位預(yù)算；預(yù)算編制和審批程序是否完善（醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、財(cái)務(wù)部門牽頭、相關(guān)部門參與、經(jīng)過科學(xué)論證、評(píng)估、集體決策等）；預(yù)算執(zhí)行（調(diào)整）是否規(guī)范，有無預(yù)算執(zhí)行情況的分析和評(píng)估。執(zhí)行（調(diào)整）不規(guī)范扣1分，無分析和評(píng)估扣1分。

,2、建立有健全有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號(hào)）檢查收入、支出、現(xiàn)金、存款、票據(jù)、印鑒、退費(fèi)、往來、審核、稽查、對(duì)賬、盤庫等日常財(cái)會(huì)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程及相關(guān)內(nèi)控制度。檢查住院結(jié)算處管理制度和業(yè)務(wù)流程；住院處票據(jù)保管、領(lǐng)用、核銷、歸檔記錄；住院收入月報(bào)與住院病人明細(xì)賬核對(duì)記錄；住院處總賬余額與住院病人明細(xì)賬余額核對(duì)記錄；住院處預(yù)收醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)總賬與財(cái)務(wù)相關(guān)帳目核對(duì)記錄；住院處預(yù)收醫(yī)療款明細(xì)帳；住院處應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)帳；檢查退費(fèi)操作流程是否規(guī)范，退費(fèi)憑據(jù)（必須收回原收據(jù)）、審批權(quán)限、相關(guān)部門核實(shí)、確認(rèn)簽字、相關(guān)證明等手續(xù)是否齊全。檢查門診財(cái)會(huì)室管理制度和業(yè)務(wù)流程；收費(fèi)票據(jù)保管、領(lǐng)用、核銷、歸檔記錄；門診收入與票據(jù)金額核查記錄；門診藥品收入與藥房處方金額核查記錄;門診退費(fèi)審批控制流程及記錄；門診收費(fèi)員當(dāng)日所收現(xiàn)金是否結(jié)清上交。,3,抽查相關(guān)查庫（現(xiàn)金）、對(duì)賬、盤點(diǎn)、票據(jù)使用、資產(chǎn)清查、分析報(bào)告等記錄。不相容崗位未實(shí)行相互分離、制約、監(jiān)督控制的不得分；未實(shí)行分級(jí)授權(quán)的不得分；會(huì)計(jì)核算體系不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善的酌情扣分。

,3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。重點(diǎn)抽查評(píng)審前三年設(shè)備購買、基建工程、對(duì)外投資、職工薪酬等重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的論證決策程序。,3,無決策機(jī)制和程序或未遵照?qǐng)?zhí)行的不得分；執(zhí)行有缺陷的至少扣1分。

,4、重大項(xiàng)目、大額資金的使用經(jīng)過集體討論和決策。重點(diǎn)檢查重大項(xiàng)目論證、集體決策記錄。,3,未經(jīng)過集體討論和決策的不得分。記錄和執(zhí)行有缺陷的至少扣1分。

,5、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。,3,未建立或?qū)嵭兄卮蠼?jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的不得分；執(zhí)行有缺陷的扣1.5分。

3、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。（24分）,1、有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。,4,檢查藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購和庫存物資管理制度是否健全；是否嚴(yán)格執(zhí)行政府采購、藥品及醫(yī)用耗材等集中采購規(guī)定；申購計(jì)劃、采購合同（協(xié)議）、審批授權(quán)是否規(guī)范健全；對(duì)驗(yàn)收、入庫、審核、付款等環(huán)節(jié)是否管理嚴(yán)密；財(cái)務(wù)與相關(guān)部門的對(duì)賬制度和盤庫制度是否落實(shí)，有無報(bào)損、報(bào)廢、處置審批管理制度和設(shè)備物資損失責(zé)任追究控制。是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線有關(guān)規(guī)定，按時(shí)報(bào)表及繳款。每缺一項(xiàng)扣1分；制度不完善或執(zhí)行有缺陷按項(xiàng)酌情扣分。

,"2、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度。(1)是否建立以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。(2)財(cái)務(wù)部門是否設(shè)置成本會(huì)計(jì)(專職崗位)。(3)HIS系統(tǒng)是否滿足成本核算要求。(4)藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則,按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。(5)是否能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。(6)有無成本核算效益分析報(bào)告。(7)有無成本控制具體實(shí)施方案及效益分析報(bào)告。",8,未開展醫(yī)院內(nèi)部成本核算的不得分。(以下項(xiàng)目缺一項(xiàng)各扣0.5分)(1)醫(yī)院全成本核算管理實(shí)施細(xì)則。(2)醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單。(3)成本會(huì)計(jì)崗位責(zé)任制。(4)院科成本核算流程。(5)成本核算效益分析報(bào)告。(6)成本核算常規(guī)報(bào)表。(7)成本核算相關(guān)文檔資料。

,3、定期對(duì)醫(yī)院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)意見。指標(biāo)主要包括：,,未定期進(jìn)行經(jīng)營狀況分析的或未提出改進(jìn)意見的不得分。

,(1)藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。,2,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(2)單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。,2,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(3)醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。,1,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(4)百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。,1,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(5)資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。,1,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(6)流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。,1,無分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,4、三級(jí)醫(yī)院藥品收入占總收入比例≤45%；二級(jí)醫(yī)院≤50%。,3,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,5、定期分析大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用情況和成本效益，并改進(jìn)工作。,1,無分析報(bào)告不得分；分析報(bào)告有缺陷的酌情扣分；不能改進(jìn)工作的扣1分。

4、完善績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善收入分配辦法，建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制，嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（9分）,1、獎(jiǎng)金分配以工作崗位性質(zhì)、工作技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作數(shù)量與質(zhì)量等業(yè)績?yōu)橹饕罁?jù)，具體考核指標(biāo)包括服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率三個(gè)方面。,3,檢查醫(yī)院績效考核和獎(jiǎng)金分配辦法的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開透明；是否體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、簡便、可操作的績效考核分配指標(biāo)；抽查醫(yī)院和科室的考核記錄和獎(jiǎng)金發(fā)放記錄，明確獎(jiǎng)金分配不得與藥品收入掛鉤和科室所開單的檢查收入不得計(jì)入所在科室收入進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，無考核標(biāo)準(zhǔn)的不得分；抽查3名職工獎(jiǎng)金分配，與考核標(biāo)準(zhǔn)不符的不得分；考核辦法有缺陷或考核內(nèi)容不全的酌情扣分。

,2、嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。,3,抽查醫(yī)院和3個(gè)科室近兩年的年度計(jì)劃和總結(jié)。下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)的不得分并倒扣10分

,3、嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查實(shí)行“開單提成”。,3,實(shí)行開單提成的不得分并倒扣20分。

（四）保障管理。（32分）,,,

1、設(shè)備管理。（8分）,,,

(1)實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。（5分）,1、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。,3,無可行性論證報(bào)告（科室申請(qǐng)、設(shè)備論證、財(cái)務(wù)成本效益分析）不得分。

,2、納入甲、乙類品目管理的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。,2,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(2)建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求。（3分）,1、有醫(yī)療設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢制度，并有效執(zhí)行。,1,每缺一項(xiàng)制度扣1分；制度執(zhí)行有缺陷酌情扣分。

,2、搶救設(shè)備完好率為100%，重點(diǎn)核查急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房等重要科室。,1,現(xiàn)場檢查，有一臺(tái)搶救設(shè)備不能使用，不得分。

,3、定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。,1,查閱設(shè)備管理部門相關(guān)記錄，無反饋意見、改進(jìn)措施，酌情扣分。

2、藥品管理。（8分）,,,

(1)藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（2分）,1、藥學(xué)部門服務(wù)設(shè)施設(shè)置有利于與病人面對(duì)面的交流，做好用藥交待。,1,現(xiàn)場查看藥房布局、患者取藥等候區(qū)。布局不合理、不方便取藥，扣0.5分；取藥等待時(shí)間>10分鐘扣0.2分；標(biāo)示、標(biāo)識(shí)不明顯、指示不清扣0.2分；抽查10名門診患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所發(fā)藥品清單扣0.1分；工作人員未掛牌服務(wù)一例扣0.2分；無合理用藥宣傳資料扣0.1分、不能滿足患者用藥查詢及價(jià)格查詢扣0.2分。

,2、設(shè)置咨詢窗口或咨詢臺(tái)，提供咨詢服務(wù)。,1,無此項(xiàng)服務(wù)不得分；咨詢?nèi)藛T不在崗、無咨詢記錄扣0.6分；記錄不全(無處理意見、解決方法、反饋意見等)扣0.3分；咨詢?nèi)藛T與記錄簽名不一致扣0.5分。

(2)藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(2分),1、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。應(yīng)有《基本用藥目錄》和《藥品處方集》，同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或規(guī)格應(yīng)合理，并經(jīng)過審批；注射劑和口服劑型不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑應(yīng)為1-2種。,1,無醫(yī)院《基本用藥目錄》和《藥品處方集》扣0.5分；供應(yīng)率＜90%扣0.5分；無缺藥記錄扣0.2分；無臨時(shí)用藥供應(yīng)流程或未執(zhí)行扣0.2分；不符合“一品兩規(guī)”規(guī)定扣0.2分。

,2、制定突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案，應(yīng)包括：火災(zāi)、水災(zāi)、停電、重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)急處置措施。,0.5,內(nèi)容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。

,3、有藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況等。,0.5,未建立信息系統(tǒng)的不得分；不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映藥品使用情況扣0.4分；不能及時(shí)反映藥品效期狀況扣0.2分；無藥品信息查詢功能扣0.2分；無監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)功能扣0.2分；無合理用藥審查功能扣0.1分。

(3)嚴(yán)禁使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。（4分）,1、醫(yī)院制訂并執(zhí)行藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部從正規(guī)渠道采購，建立藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定應(yīng)查驗(yàn)批檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等應(yīng)及時(shí)索取相關(guān)資料備案，不得使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。,2,藥品采購、新藥引入、臨時(shí)購藥不符合有關(guān)規(guī)定的不得分；入庫驗(yàn)收記錄不完善扣0.2分；無供應(yīng)單位資質(zhì)材料的扣1.5分；未按規(guī)定備案藥品質(zhì)檢報(bào)告扣0.2分；使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品的不得分并倒扣20分。

,2、藥品存放規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。,1,沒有相應(yīng)制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。藥品庫房設(shè)置和設(shè)施不能滿足藥品貯存要求扣0.5分，溫濕度記錄不符合規(guī)定扣0.1分，藥品未離地離墻及未按圖示標(biāo)識(shí)要求存放扣0.1分，品種混放扣0.1分，未按照規(guī)定條件存放藥品扣0.2分，未做到藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、易串味的藥品、中藥材、中藥飲片及危險(xiǎn)品與其他藥品分開存放扣0.5分，未做到“先產(chǎn)先出、近期先出、按批號(hào)出庫”扣0.1分，未建立藥品有效期動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施扣0.2分，無藥品使用和貯存情況定期檢查記錄扣0.1分。

,3、中西藥制劑室有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，不擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的制劑。,1,查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場檢查，有違反規(guī)定的不得分并倒扣20分。缺生產(chǎn)或檢驗(yàn)相關(guān)記錄扣0.2分。

3、后勤管理。(8分),,,

(1)后勤保障滿足臨床工作需要。(4分),主動(dòng)、及時(shí)為全院服務(wù)。保證水、電、氣、被服供應(yīng)。各種設(shè)施及時(shí)維護(hù)。能應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的服務(wù)要求。,4,達(dá)不到要求不得分。

"(2)建立供水清洗和檢測制度,確保供水安全。(2分)",生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，二次用水設(shè)施符合國家相關(guān)規(guī)范。,2,查閱相關(guān)部門的檢查記錄，不符合規(guī)范的不得分。

(3)營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床需要提供治療飲食。(2分),根據(jù)臨床需求，三級(jí)醫(yī)院營養(yǎng)食堂能夠擬定營養(yǎng)支持方案，提供合理膳食；二級(jí)醫(yī)院能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)。,2,查閱記錄，發(fā)現(xiàn)1例達(dá)不到規(guī)定要求的酌情扣分。

4、基建管理。（8分）,,,

按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。（8分）,1、基本建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行立項(xiàng)報(bào)批。,1,未進(jìn)行立項(xiàng)報(bào)批的不得分。

,2、基本建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行招投標(biāo)。,1,未實(shí)施招投標(biāo)的不得分。

,3、按照審批部門招標(biāo)核準(zhǔn)意見組織實(shí)施。,1,未按照審批部門核準(zhǔn)意見組織實(shí)施的不得分。

,4、不得在危房中開展醫(yī)療活動(dòng)。,5,發(fā)現(xiàn)1例在危房中開展醫(yī)療活動(dòng)的，不得分。

（五）科教管理。（35分）,,,

1、醫(yī)學(xué)教育。（15分）,,,

(1)醫(yī)院有教學(xué)組織管理機(jī)構(gòu)和專兼職人員從事教學(xué)管理工作。(2分),1、醫(yī)院有教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、三級(jí)醫(yī)院有專職人員從事教學(xué)管理工作；二級(jí)醫(yī)院有專職或兼職人員從事教學(xué)管理工作。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

"(2)有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度,具備相應(yīng)的教學(xué)條件。(5分)",1、醫(yī)院對(duì)承擔(dān)的教學(xué)工作種類和質(zhì)量有明確要求。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生統(tǒng)一管理。重點(diǎn)檢查醫(yī)院是否與實(shí)習(xí)單位有協(xié)議書。,1,無協(xié)議書的不得分；發(fā)現(xiàn)科室未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一承擔(dān)實(shí)習(xí)任務(wù)的不得分；對(duì)實(shí)習(xí)生管理不善的不得分。

,3、醫(yī)院制訂有實(shí)習(xí)生成績?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并很好實(shí)施。,1,無標(biāo)準(zhǔn)和制度不得分。抽查實(shí)習(xí)生脫崗或缺勤率超過本人應(yīng)出勤天數(shù)5%的不得分。

,4、科室要有明確的實(shí)習(xí)生帶習(xí)教師。重點(diǎn)檢查教學(xué)工作的記錄。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生科室未落實(shí)專人帶教的不得分。

,5、醫(yī)院對(duì)帶教醫(yī)師建立有相應(yīng)的激勵(lì)措施。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

,6、教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。重點(diǎn)檢查是否設(shè)實(shí)習(xí)生辦公室或辦公桌，專門的值班室或床；課堂教學(xué)任務(wù)與教室、教學(xué)基本設(shè)施等是否相符合。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

(3)建立完整的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系。(5分),1、醫(yī)院有繼續(xù)教育管理組織機(jī)構(gòu)。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、三級(jí)醫(yī)院有專職人員從事繼續(xù)教育管理工作；二級(jí)醫(yī)院有專職或兼職人員從事繼續(xù)教育管理工作。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,3、三級(jí)醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到90%以上；醫(yī)院每年應(yīng)有省級(jí)以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。二級(jí)醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到85%以上。,3,其中有一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求的扣0.5分。

(4)開展專科醫(yī)師培訓(xùn)工作。(3分),三級(jí)醫(yī)院：建立四川省普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，成立組織管理機(jī)構(gòu)，有專職人員從事管理工作；完成培訓(xùn)任務(wù)，保證培訓(xùn)質(zhì)量；制定亞專科送培計(jì)劃，送培率達(dá)100%。二級(jí)醫(yī)院：有專職或兼職人員從事管理工作；制定普通專科送培計(jì)劃，送培率達(dá)100%。,3,其中有一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求的扣0.5分。

2、醫(yī)學(xué)科研。（20分）,,,

(1)醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計(jì)劃或規(guī)劃。(2分),重點(diǎn)考核醫(yī)院科研工作的計(jì)劃或規(guī)劃及落實(shí)情況。,2,無計(jì)劃或規(guī)劃不得分；雖有計(jì)劃或規(guī)劃，但目標(biāo)和措施太空洞或不切合實(shí)際酌情扣分；落實(shí)程度達(dá)不到計(jì)劃或規(guī)劃50%的，不得分。

"(2)院科管理職能部門設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)行有效率,科室有主任（或副主任）管理科研工作。（4分）",1、三級(jí)醫(yī)院設(shè)有科研管理職能部門、科室有專人管科研工作。二級(jí)醫(yī)院有專職或兼職人員分管科研工作。,2,達(dá)不到規(guī)定要求不得分。

,2、有倫理委員會(huì)保護(hù)受試者（患者）權(quán)益。,2,1、無倫理委員會(huì)不得分。2、無倫理委員會(huì)會(huì)議記錄、管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范以及倫理委員會(huì)審批意見等不得分。3、涉及患者權(quán)益的科研項(xiàng)目，未通過倫理委員會(huì)審批開展的，不得分。

(3)科研工作達(dá)到規(guī)定要求。(14分),1、三級(jí)醫(yī)院每年應(yīng)獲得省、廳以上科研課題。二級(jí)醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)應(yīng)獲得市級(jí)以上科研課題。,2,達(dá)不到要求不得分。

,2、三級(jí)醫(yī)院每年應(yīng)有新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣項(xiàng)目。二級(jí)醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)應(yīng)有新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣項(xiàng)目。,2,達(dá)不到要求不得分。

,3、三級(jí)醫(yī)院5年內(nèi)應(yīng)獲得市州級(jí)科研進(jìn)步獎(jiǎng)。二級(jí)醫(yī)院5年內(nèi)應(yīng)獲得縣級(jí)以上科技進(jìn)步獎(jiǎng)。,2,達(dá)不到要求不得分。

,4、三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)有省級(jí)重點(diǎn)?？疲ㄖ攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）；三級(jí)乙等醫(yī)院應(yīng)有市級(jí)重點(diǎn)?？?；二級(jí)醫(yī)院不考核。,2,達(dá)不到要求不得分。二級(jí)醫(yī)院不扣分。

,5、三級(jí)甲等醫(yī)院近5年內(nèi)應(yīng)獲得四川省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)或四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。其他醫(yī)院不考核。,2,達(dá)不到要求不得分。其他醫(yī)院不扣分。

,6、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)院年均發(fā)表論文數(shù)。,4,通過CNKI數(shù)據(jù)庫檢索2個(gè)年度（不包括評(píng)審當(dāng)年）的中文論文數(shù)，三級(jí)醫(yī)院每2個(gè)年度衛(wèi)技人員（指有專業(yè)技術(shù)職稱者）人均文章數(shù)不低于1.0篇，二級(jí)醫(yī)院不低于0.5篇，達(dá)不到要求的扣2分。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理(400分),,,

(一)基礎(chǔ)質(zhì)量管理。(45分),,,

1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血等質(zhì)量管理組織，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。(8分),1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療過程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。,2,規(guī)章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及時(shí)更新的扣0.5分。

,2、院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；院長辦公會(huì)議至少每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施。,2,院長辦公會(huì)未達(dá)到規(guī)定要求的扣1分；院長對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理不到位扣1分；抽查2-3名院長、副院長，對(duì)分管工作基本情況不熟悉的，不得分。

,3、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；科室管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，在明確醫(yī)療小組長責(zé)任、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度及評(píng)估檢查、終末質(zhì)量目標(biāo)的確定及績效考核等方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。,2,科主任職責(zé)不明確扣1分。抽查3個(gè)科室的主任和有關(guān)記錄與文本，科主任不能講明職責(zé)的不得分，未開展質(zhì)量控制活動(dòng)不得分；對(duì)職能部門反饋的問題，未整改扣2分，執(zhí)行有其它缺陷的扣1分。

,4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、藥事、院感、輸血、病歷等管理組織機(jī)構(gòu)完善、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄。,2,管理組織缺一個(gè)扣1分，職責(zé)、制度不完善一個(gè)扣1分，工作記錄缺一個(gè)扣1分。

2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門人員配備合理，并認(rèn)真履行職責(zé)。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技術(shù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。(6分),1、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的職能部門并有相應(yīng)的工作制度，有專人進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作，人員配備滿足工作需要，有效行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和督促改進(jìn)與加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、處置醫(yī)療損害措施的職能,3,醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門不明確或無及專職人員，扣2分，無相應(yīng)的工作制度扣2分。未有效行使相應(yīng)職能缺一項(xiàng)扣2分。抽查醫(yī)療質(zhì)量管理部門工作人員2-3人，對(duì)職能職責(zé)不熟悉的，不得分。

,2、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案（質(zhì)量目標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、評(píng)價(jià)和督促改進(jìn)內(nèi)容）。,3,未制定相應(yīng)的工作方案，不得分；無質(zhì)量目標(biāo)、無考核標(biāo)準(zhǔn)和方法、未組織實(shí)施考核評(píng)價(jià)或未提出改進(jìn)意見的，缺一項(xiàng)扣1分。

3、開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。（8分）,1、醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理、安全和持續(xù)改進(jìn)能力的提高開展教育和培訓(xùn)工作。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床科主任和護(hù)士長。,3,查近3年培訓(xùn)記錄，缺1次扣1分；每次培訓(xùn)面低于100%的扣0.5分。

,2、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。,5,關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位無管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，不得分；隨機(jī)抽查3-5名相關(guān)崗位工作人員，不能完全回答的，扣3-4分；組織實(shí)施有缺陷的扣1-3分。

4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。（5分）,1、醫(yī)院有要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的規(guī)定并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實(shí)施記錄，各臨床科室有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員提出的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。,3,無醫(yī)院及科室的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實(shí)施記錄的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。

,2、“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。,2,現(xiàn)場抽查10個(gè)專業(yè)技術(shù)人員的“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分，1人以上不合格不得分。

5、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。（10分）,1、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等有關(guān)規(guī)定，制定有本院病歷書寫、管理的制度，重點(diǎn)檢查職能部門督查記錄與改進(jìn)措施。,1,無制度的不得分；制度不健全的扣1分；職能部門無督查記錄或改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)措施不落實(shí)不得分。

,2、每年開展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的崗前病歷書寫與管理培訓(xùn)。,1,未開展病歷書寫與管理培訓(xùn)的不得分；抽查培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)未達(dá)到100%的，扣0.5分。

,3、甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。,2,抽查出院病歷30份，運(yùn)行病歷20份。甲級(jí)病歷不低于90%或有丙級(jí)病歷，不得分。有2份乙級(jí)病歷不得分。抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，一票否決。

,4、有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、報(bào)表反饋制度和標(biāo)準(zhǔn)。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評(píng)比和評(píng)價(jià)。,1,無制度或標(biāo)準(zhǔn)不得分；未開展質(zhì)評(píng)的不得分；執(zhí)行有缺陷的扣0.5分。

,5、有病案管理制度及工作流程，重點(diǎn)檢查病歷歸檔、借閱及復(fù)印制度。,1,無制度及工作流程不得分；借閱、復(fù)印制度執(zhí)行缺陷扣0.5分。出院病歷三個(gè)工作日歸檔率應(yīng)達(dá)100%，未達(dá)標(biāo)扣0.5分。

,6、用ICD-10進(jìn)行疾病診斷分類。,0.5,"抽查5份非手術(shù)病歷,疾病分類正確每份病歷各得0.1分。"

,7、用ICD-9-CM進(jìn)行手術(shù)分類。,0.5,抽查5份手術(shù)病歷，手術(shù)分類正確每份病歷各得0.1分。

,8、定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及分析報(bào)表、報(bào)告。,1,未達(dá)到要求不得分，部分完成得0.5分。

,9、病案首頁計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)運(yùn)行情況。,1,建立病案首頁標(biāo)準(zhǔn)庫，對(duì)首頁內(nèi)容進(jìn)行復(fù)合檢索，得0.2分；建立隨訪管理，得0.2分；完成醫(yī)療行政規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，得0.2分；完成醫(yī)院管理要求的各種醫(yī)療指標(biāo)報(bào)表，得0.2分；完成疾病監(jiān)測、死亡監(jiān)測及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，得0.2分。

,10、無丟失病案。,1,丟失病案的不得分，并倒扣5分。

6、評(píng)審前三年（含評(píng)審年度）未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故。（4分）,復(fù)查前三年（含復(fù)查年度）未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故。,4,由上級(jí)主管衛(wèi)生行政部門出具證明。發(fā)生一起一級(jí)醫(yī)療事故，并承擔(dān)完全或主要責(zé)任的，一票否決；發(fā)生其他一級(jí)醫(yī)療事故的不得分。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。（4分）,醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，并能有效實(shí)施。醫(yī)院和科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例召開討論會(huì)議；分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對(duì)存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見、整改措施等。,4,醫(yī)院未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度，不得分。抽查已發(fā)生的糾紛3-5例，責(zé)任追究落實(shí)不到位：如責(zé)任追究到科室和個(gè)人、行政處理、經(jīng)濟(jì)承擔(dān)、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任等，扣1分。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量。(265分),,,

1、嚴(yán)格執(zhí)行保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的12個(gè)核心制度。（24分）,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。,2,1、檢查急診留觀病歷和急診會(huì)診登記本，了解首診負(fù)責(zé)制的轉(zhuǎn)診病人去向和登記情況，無相關(guān)制度不得分，落實(shí)不夠，扣0.5-1分。

,,3,2、查2個(gè)科室新入院或新轉(zhuǎn)入病歷（5份），了解三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。醫(yī)院應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。達(dá)不到要求扣1-2分。

,,2,3、查2個(gè)科室醫(yī)囑及護(hù)理記錄，了解醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度（三級(jí)護(hù)理制度）及執(zhí)行情況，醫(yī)院無制度不得分，科室未落實(shí)，扣0.5分。

,,2,4、查2個(gè)科室危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄，記錄不規(guī)范，扣0.5分。

,,2,5、查4份歸檔死亡病歷中的《死亡病例討論記錄》（可為綜合意見）；未按時(shí)討論、記錄不規(guī)范、不完整，1份扣0.5分。查2個(gè)科室疑難病例討論本、死亡病例討論本、交接班本，缺一項(xiàng)扣0.5分；討論記錄不規(guī)范、記錄不完整，扣0.5分

,,2,6、無認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度的具體措施或未有效執(zhí)行不得分。

,,2,7、夜查4個(gè)科室值班人員在崗情況，未在崗不得分；未留去向或通訊不暢扣1分。

,,3,8、醫(yī)院對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量有無實(shí)時(shí)監(jiān)控措施。醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類。醫(yī)院執(zhí)行病歷書寫無相應(yīng)管理制度或不完善，無醫(yī)院和科室病歷質(zhì)控各扣1分；實(shí)時(shí)監(jiān)控不落實(shí)，扣1分；書寫不及時(shí)等扣1分。

,,2,9、查科室交接班本，重點(diǎn)檢查危重病人白班和夜班的交接情況。無交接班本不得分；值班人員未簽名扣1分。

,,2,10、未實(shí)行手術(shù)分級(jí)制度、無手術(shù)及有創(chuàng)性操作技術(shù)準(zhǔn)入管理并有效實(shí)施的各扣1分。

,,2,11、各手術(shù)科室無手術(shù)管理制度、無術(shù)前討論規(guī)定及有效實(shí)施各扣1分。

2、門診。（9分）,,,

(1)門診診療流程規(guī)范、簡化高效。依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（6分）,1、醫(yī)院門診空間設(shè)計(jì)合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效?，F(xiàn)場察看各窗口病人排隊(duì)等候的情況，單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)應(yīng)少于15人，等候時(shí)間每窗口不超過10分鐘。,1,1、門診醫(yī)療環(huán)境布局不合理，未設(shè)專門候診區(qū)，扣1分。門診流程復(fù)雜紊亂，效能低，扣1分。

,,1,2、單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)多于15人、等候時(shí)間每窗口超過10分鐘不得分。

,2、三級(jí)醫(yī)院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

,3、有等候就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。,2,沒有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案，不得分；搶救物品配備不完善扣1分；實(shí)地考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案的掌握程度，門診醫(yī)護(hù)人員不能熟悉掌握應(yīng)急預(yù)案的扣1分，運(yùn)用不熟練的扣1.5分。

,4、對(duì)門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”的具體的監(jiān)控措施。,1,醫(yī)院沒有制定具體的監(jiān)控措施扣1分；抽查門診病歷5份，檢查醫(yī)生開具的檢查項(xiàng)目、藥物的合理性，發(fā)現(xiàn)一例不合理扣0.5分。

(2)門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(3分),門診病歷和處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。隨機(jī)從門診就診患者處抽查門診病歷和處方10人份。,3,不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》的不得分；沒有向患者書寫病歷或處方書寫不規(guī)范的，一例扣0.5分

3、急診質(zhì)量管理。(15分),,,

(1)急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（5分）,1、急診機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)臨床科室，兒童急診與成人急診分設(shè)或者專設(shè)兒童診治房間，有預(yù)檢分診。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,"2、合理的工作科室結(jié)構(gòu)設(shè)置,設(shè)立搶救室和可以隔離的專門的傳染病診斷室（如發(fā)熱、腸道門診）。",1,急診科未設(shè)搶救室和獨(dú)立的傳染病診斷室不得分。

,3、75%人員相對(duì)固定，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不短于3月/輪，每一急診工作單元應(yīng)有二線醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,4、急診值班醫(yī)師、護(hù)士具有合格執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)齡3年、護(hù)齡2年以上。急診工作人員（醫(yī)師、護(hù)士）對(duì)所承擔(dān)的工作擁有足夠的專業(yè)知識(shí)和技能，并有經(jīng)常性培訓(xùn)、考核和繼續(xù)教育。五年內(nèi)全體急診醫(yī)師接受過繼續(xù)教育培訓(xùn)并考核合格。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分?，F(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護(hù)人員急救基本操作技能及急救設(shè)備的使用，抽查考核1名值班醫(yī)師對(duì)急危重癥（心衰、休克、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、昏迷等）搶救專業(yè)知識(shí)了解程度，不合格者不得分。

,5、嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。,1,制度不健全的或未能有效執(zhí)行的不得分。

(2)建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。（4分）,1、根據(jù)病情程度采用不同的診治流程，體現(xiàn)急診醫(yī)療的及時(shí)、安全、便捷、有效特點(diǎn)。特別是對(duì)危急或者危重患者有相關(guān)快速處理、救治的機(jī)制（特別是從院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術(shù)的快速處理與無縫銜接）。,1,沒有制定針對(duì)危急或危重患者快速處理、救治機(jī)制的不得分。

,2、急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）、血庫、藥房提供全天24小時(shí)服務(wù)；急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目從檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間不能超過30分鐘。,1,任意一項(xiàng)不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,3、急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘。,1,有一項(xiàng)不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,4、留觀指征掌握合理，非病房設(shè)置的急診觀察室、輸液室留觀時(shí)間原則上不超過48小時(shí)，平均不超過72小時(shí)。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

(3)急診搶救工作及時(shí)，危急重患者搶救成功率較高。(2分),1、設(shè)立急診搶救室，對(duì)常見急危重癥有相關(guān)搶救規(guī)范和醫(yī)療流程（包括流程圖）。危急患者到達(dá)急診室后按照搶救流程圖或醫(yī)療指南立即救治。急危重癥患者搶救成功達(dá)到較高水平。,1,無相關(guān)搶救規(guī)范和搶救流程圖者不得分。不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。急危重癥患者搶救成功率<80%的酌情扣分。

,2、接受“120”院前調(diào)度后，急救醫(yī)師、護(hù)士在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，力爭及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場并開始實(shí)施搶救。,1,不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(4)加強(qiáng)急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理。(2分),急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，按照規(guī)范要求書寫。各種救治的搶救記錄符合要求并可以溯源。,2,實(shí)地檢查急診科留觀記錄和急診手術(shù)處理情況。查閱急診記錄（包括呼救記錄、院前現(xiàn)場急救、急診掛號(hào)分診、急診觀察記錄、院內(nèi)急救、急診病人離科等），未達(dá)要求不得分。

(5)急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（1分）,急診科急救設(shè)備器材齊全完好，包括球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和緊急手術(shù)設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。救護(hù)車專用車載急救設(shè)備齊全完好，包括急診出診救護(hù)箱、血壓計(jì)、氧氣瓶、球囊面罩、氣管插管、創(chuàng)傷固定夾板、頸托、擔(dān)架、輸液物品等，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具備通訊設(shè)備、除顫器、便攜呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、脊柱固定板和鏟式擔(dān)架。,1,急診科及救護(hù)車必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；達(dá)不到規(guī)定要求不得分。急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。必備設(shè)備缺一項(xiàng)即不得分。醫(yī)護(hù)人員不能熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物的不得分。

(6)接受“120”統(tǒng)一指揮調(diào)度，完成院前急救、突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作任務(wù)。（1分）,接受市（州）緊急醫(yī)療救援中心“120”統(tǒng)一調(diào)度指揮。配備專用急救電話，保持與指揮中心暢通。院前急救工作流程規(guī)范執(zhí)行。制定有突發(fā)公共事件應(yīng)急救治預(yù)案，有針對(duì)性培訓(xùn)和演練。,1,不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

4、住院。（20分）,,,

"(1)住院患者診斷明確,有適宜的診療計(jì)劃、治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（8分）",1、病房診療小組由5年以上高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任組長，并有相應(yīng)的管理辦法（任免規(guī)定及管理考核辦法）。,1,核查病房診療小組組成情況，不符合要求及無管理辦法或未有效管理各扣1分。

,2、住院病人處理及時(shí)，治療和檢查適宜，用藥較合理。,2,1、抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查在架病歷3份，病人入院1小時(shí)內(nèi)未下達(dá)醫(yī)囑，扣1分；急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師以上人員或科主任診視病人；一般病人入院，48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師以上人員診視病人，每例扣1分。

,,,2、查2個(gè)科室危重病人，入院大于一周未確診患者；未組織全科討論，每例扣1分。

,,,3、入院診斷為“XX病待查”入院大于兩周未確診者，未組織相關(guān)科室討論，每例扣1分。

,,,4、抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷酌情扣分。

,3、根據(jù)入院診斷來確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃在住院病歷中有記載。,2,無診療計(jì)劃不得分。診療計(jì)劃不完善不具體各扣1分。

,4、建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故等）報(bào)告體系、制度與報(bào)告程序。,1,未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.5分。

,5、醫(yī)務(wù)人員臨床操作規(guī)范。,2,抽查或現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員臨床操作，操作不規(guī)范1人扣1分。

(2)各手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（5分）,醫(yī)院建立有各手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理措施，保證手術(shù)安全。,5,1、發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)制度缺失扣1分；2、抽查外科3個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2位不同職稱醫(yī)師，了解他們對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度和準(zhǔn)入的知曉度，不清楚扣0.5分。

,,,3、抽查3份術(shù)后病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按分級(jí)手術(shù)執(zhí)行，每例扣0.5分。

,,,4、查重大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄無或不一致，1例扣1分。

,,,5、抽查3份急診手術(shù)病歷，住院醫(yī)生值班手術(shù)無二線值班醫(yī)生查看記錄不得分。

(3)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。(4分),重點(diǎn)考核術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。,4,1、查2個(gè)科室對(duì)術(shù)前討論制度的執(zhí)行和圍手術(shù)期病人管理情況等。未明確術(shù)前討論的對(duì)象、未認(rèn)真實(shí)施術(shù)前討論的不得分；疑難及危重病人術(shù)前未進(jìn)行多科會(huì)診的1例扣1分。

,,,2、檢查圍手術(shù)期抗生素使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1例扣1分。

,,,3、抽查3例手術(shù)室正在手術(shù)病人的病歷，檢查其術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前小結(jié)、《術(shù)前討論記錄單》、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況，術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)、記錄等，術(shù)前準(zhǔn)備欠缺，扣0.5分；缺知情同意書一份，不得分。術(shù)前主刀及麻醉醫(yī)師未看病人各扣1分。

,,,4、麻醉與輸血不適宜，1例扣0.5分。

(4)采取有效措施縮短患者平均住院日。(2分),將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，有具體的目標(biāo)、措施并實(shí)施。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不超過3天。,2,擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣1分。

(5)為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。(1分),為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。,1,檢查出院病人的病情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書寫內(nèi)容，內(nèi)容不完善，缺1項(xiàng)扣1分。

5、重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)。(10分),,,

"(1)設(shè)置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（4分）",1、重癥加強(qiáng)治療病房設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)，由專職ICU醫(yī)師進(jìn)行管理，有明確的職能。ICU床位設(shè)置應(yīng)占醫(yī)院總床位的2%-5%，原則上不少于6-8張床位。,2,參照《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》要求進(jìn)行人力、床位及設(shè)備資源配置，不符合者扣0.5-1分。

,2、ICU專職醫(yī)、護(hù)及技術(shù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用等），能滿足臨床工作需要。,2,抽查4名醫(yī)護(hù)人員，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的扣0.5-1分；操作不規(guī)范或不熟練的扣0.5-1分。

(2)醫(yī)務(wù)人員崗位明確，密切監(jiān)測患者病情變化。(1分),"制定有各級(jí)人員崗位職責(zé),并能有效執(zhí)行。重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄。",1,抽查崗位職責(zé)、交接班記錄和危重病人觀察記錄。未制定標(biāo)準(zhǔn)的不得分，不熟悉或記錄不及時(shí)、不完善者扣0.5分。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)治療病房標(biāo)準(zhǔn)。（1分）,制定有轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)并能有效實(shí)施。,1,現(xiàn)場查看及抽查ICU病歷5份，不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣0.5-1分。

(4)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。(2分),重點(diǎn)檢查：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄，嚴(yán)格按規(guī)范要求書寫搶救記錄；履行告知義務(wù)并簽署知情同意書。,2,未達(dá)到規(guī)定要求的，每項(xiàng)扣0.5分。

(5)設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。（2分）,1、所有床位應(yīng)配有監(jiān)護(hù)儀，40%床位配有呼吸機(jī)，微量注射泵應(yīng)≥1臺(tái)/床，并配置必備的搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的，扣0.5-1分

,2、醫(yī)技科室服務(wù)（床旁血?dú)夥治?、B超、X拍片、腎替代治療等）能滿足ICU臨床工作的需要。,1,床旁抽查，不能達(dá)到要求者扣0.5-1分。

6、麻醉。（15分）,,,

"執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》，麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（15分）",1、根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》，制定本醫(yī)院臨床麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。,3,現(xiàn)場檢查每一個(gè)開放的手術(shù)間，麻醉工作不能滿足手術(shù)需要的扣1.5-2分。

,2、進(jìn)行術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案。參與疑難危重病人的術(shù)前討論。,1,未執(zhí)行相關(guān)制度或規(guī)定的不得分；執(zhí)行有缺陷的扣0.5分。

,3、麻醉前完成麻醉同意書的簽署。,1,術(shù)前或術(shù)中改變麻醉方式未簽署麻醉同意書的不得分；填寫不全扣0.5分。

,4、麻醉醫(yī)師必須在脈搏血氧飽和度、心電圖、心率、無創(chuàng)血壓監(jiān)測下實(shí)施麻醉，并具備迅速給氧、人工通氣和吸引的條件。,2,現(xiàn)場檢查手術(shù)室。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,5、嚴(yán)密觀察麻醉期中生命體征、術(shù)畢麻醉病人離開手術(shù)室的恢復(fù)過程，并如實(shí)記錄。,2,抽查病歷與麻醉記錄。達(dá)不到規(guī)定要求的不得分。

,6、建立麻醉后恢復(fù)室（PACU），制定基本標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。,1,未建立麻醉后恢復(fù)室或無基本標(biāo)準(zhǔn)與程序的不得分；有缺陷的酌情扣分。

,7、有術(shù)前核對(duì)及術(shù)后病人送往病房/PACU/ICU的交接制度并有效執(zhí)行。,1,無制度不得分，執(zhí)行有缺陷的扣1分。

,8、手術(shù)室內(nèi)能測血紅蛋白濃度或血球壓積，并嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定指征輸血。,1,不能按要求監(jiān)測的不得分；輸血指征不符合要求的扣0.5分。

,9、對(duì)全院死亡病人病歷檢查，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。,3,未達(dá)到規(guī)定要求不得分。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（22分）,,,

(1)嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。（13分）,1、建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、生物安全委員會(huì)；二級(jí)以上綜合性醫(yī)院必須建立感染性疾病科。,2,未建立領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會(huì)不得分，未建立感染性疾病科不得分。

,2、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，制定應(yīng)急預(yù)案和措施。建立突發(fā)公共事件的應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍。,2,未建立領(lǐng)導(dǎo)小組不得分，未制定預(yù)案和措施不得分，預(yù)案和措施不健全扣0.5分。未建立應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍不得分。

,3、建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度；傳染病登記報(bào)告制度；傳染病病人轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)院感染管理制度；預(yù)防性生物制品管理制度；醫(yī)療廢物處理管理制度；實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。,2,有一條制度不健全的扣0.25分。抽問醫(yī)護(hù)人員3-5人，不熟悉傳染病登記報(bào)告的不得分。執(zhí)行存在缺陷的酌情扣分。

,4、感染性疾病科區(qū)域劃分合理，隔離標(biāo)識(shí)醒目。落實(shí)消毒隔離制度及防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依法正確處置疫情。對(duì)密切接觸者采取有效預(yù)防控制措施。,2,現(xiàn)場查看，區(qū)域不合理、無隔離標(biāo)識(shí)扣1分。消毒隔離制度及防護(hù)落實(shí)不到位不得分。處置疫情不當(dāng)不得分。抽問醫(yī)護(hù)人員3-5人，不熟悉消毒隔離制度的不得分。對(duì)密切接觸者未采取預(yù)防控制措施扣1分。

,5、發(fā)熱門診和腹瀉門診設(shè)置符合規(guī)范。,2,未建立腹瀉、發(fā)熱門診不得分。布局不合理扣1分。

,6、建立預(yù)檢分診點(diǎn)。,3,未設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)不得分，無隔離措施和防護(hù)設(shè)備不得分。預(yù)檢分診點(diǎn)未向病人提供相應(yīng)的防護(hù)設(shè)施不得分。對(duì)密切接觸者未采取預(yù)防措施及登記不得分。對(duì)重點(diǎn)傳染病、疑似病例流行病學(xué)問診不規(guī)范扣0.5分。

(2)有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(5分),1、依法開展傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告工作，法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率100%。,3,現(xiàn)場查看感染性疾病科及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診科室的門診日志和傳染病登記本，發(fā)生漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件或報(bào)告率達(dá)不到100%的不得分，并倒扣10分。

,2、設(shè)置疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告部門或?qū)Ｂ毴藛T，負(fù)責(zé)全院傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作。,1,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,3、按照規(guī)定及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。,1,現(xiàn)場檢查，應(yīng)建立而未建立直報(bào)系統(tǒng)不得分；系統(tǒng)不暢通扣0.5分。

(3)開展全員培訓(xùn)，舉行應(yīng)急演練，配合開展流行病學(xué)調(diào)查和檢測樣本采集，實(shí)施相關(guān)癥狀監(jiān)測。（4分）,1、建立醫(yī)務(wù)人員相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)制度。,1,查閱資料，未建立培訓(xùn)制度不得分；未開展全員培訓(xùn)或培訓(xùn)未覆蓋全員的不得分，隨機(jī)抽查10%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病相關(guān)知識(shí)及公共衛(wèi)生事件應(yīng)急的掌握情況，一人不合格扣0.5分。

,2、定期或不定期舉行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練。,1,未舉行應(yīng)急演練的不得分。

,3、配合相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查和檢測樣本采集工作。,1,未配合開展流行病學(xué)調(diào)查和檢測樣本采集的不得分。

,4、按照規(guī)定開展癥狀監(jiān)測工作。,1,未按照規(guī)定開展癥狀檢測工作的不得分。

8、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理。(25分),,,

(1)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（5分）,1、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。,1,未執(zhí)行的不得分。

,2、臨床實(shí)驗(yàn)室建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)考核各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染管理、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)、試劑管理、危險(xiǎn)管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、急診及危急值處理和記錄等制度的建立與執(zhí)行情況。,2,制度不健全的扣1分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。

,3、有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。,1,缺一項(xiàng)各扣0.5分，執(zhí)行有缺陷酌情扣分。

,4、對(duì)衛(wèi)生部要求驗(yàn)收的實(shí)驗(yàn)室，必須通過驗(yàn)收后才能開展有關(guān)檢驗(yàn)工作，操作人員符合上崗要求。重點(diǎn)核查PCR實(shí)驗(yàn)室和HIV初篩實(shí)驗(yàn)室。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,5、不能開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

"(2)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（2分）",1、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目清單。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,2、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目只能由一個(gè)實(shí)驗(yàn)室出具報(bào)告。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,3、組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,4、建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，現(xiàn)場檢查臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容是否完整。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(3)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（2分）,1、建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組。依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度，并組織實(shí)施。主要包括實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度、工作人員安全防護(hù)制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度、標(biāo)本采集運(yùn)輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應(yīng)急處理制度。,0.4,未成立生物安全管理小組或制度不健全不得分。

,2、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有相關(guān)的生物危險(xiǎn)標(biāo)志，洗手裝置最好為自動(dòng)開關(guān)式或腳踏式。,0.4,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,3、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備（如：生物安全柜）及個(gè)人防護(hù)用品。,0.3,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,4、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好廢棄物的處理工作。,0.3,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

,5、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)生物安全防護(hù)及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄）。,0.3,查看相關(guān)工作記錄，記錄不全或無記錄扣0.1-0.3分。

,6、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。,0.3,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(4)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。(1分),1、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，有危急值處理制度和記錄。,0.5,1、不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分。2、無危急值處理制度和記錄的不得分。

,2、常規(guī)項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。,0.3,查閱登記。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

,3、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供具有病人相關(guān)信息和實(shí)驗(yàn)室開展相關(guān)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單。,0.2,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

"(5)落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（9.5分)",1、制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度并有效實(shí)施。,2,未達(dá)到規(guī)定要求的各扣0.5分。

,2、實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料。,2,不符合要求的不得分。

,3、對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評(píng)記錄。,1,無明確室內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記錄的不得分。

,4、檢查床旁臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目是否與臨床實(shí)驗(yàn)室相同，并與常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)。,2,未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷的扣1分。

,5、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并妥善保存質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)原始記錄，保存期限至少為2年。查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄。,1,不符合要求的不得分。

,6、三級(jí)醫(yī)院參加省級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)參加市級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)。,1,未參加不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分

,7、沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（大便常規(guī)等無法作質(zhì)控的項(xiàng)目除外）或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。,0.5,未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。

(6)室內(nèi)質(zhì)控要求與檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（2.5分),1、室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目，要查明原因，采取整改和評(píng)估。,0.5,對(duì)失控結(jié)果有分析、處理規(guī)定及記錄無操作規(guī)程的不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。

,2、檢驗(yàn)報(bào)告單用中文形式報(bào)告。報(bào)告