梅毒的診斷與治療

梅毒的診斷與治療

皮膚科副主任醫(yī)師劉梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponemapallidum）引起的主要通過(guò)性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。定義一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)三、診斷四、治療主要內(nèi)容

梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱(chēng)蒼白螺旋體（treponemapallidum，TP）。1.梅毒螺旋體是小而纖細(xì)，末端尖的螺旋狀微生物，長(zhǎng)4~14um，寬0.13~0.25um，有6~10個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式緩慢而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。2.梅毒螺旋體屬厭氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均可短期內(nèi)將其殺死。3.耐寒力強(qiáng)。病因梅毒螺旋體暗視野梅毒螺旋體

熒光法檢查梅毒螺旋體患者是梅毒唯一傳染源。

1.性接觸傳染2.胎傳3.血源傳染4.其他非性接觸傳染、間接接觸傳染傳染途徑梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根據(jù)病程長(zhǎng)短分為早期梅毒和晚期梅毒。梅毒分期梅毒分期獲得性梅毒（后天）早期梅毒（病程＜2年）晚期梅毒（病程＞2年）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒胎傳性梅毒（先天）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒早期潛伏梅毒一.獲得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒（primarysyphilis）主要癥狀為硬下疳（chancre）。1.潛伏期：9～90日，平均3周。2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性多見(jiàn)于陰莖、冠狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門(mén)、直腸、唇、舌、面部、乳房、手指等處。臨床表現(xiàn)3.典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑1~2cm的無(wú)痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺(jué)。4.常為單發(fā)。5.約3~8周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。臨床表現(xiàn)6.硬下疳出現(xiàn)后1~2周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個(gè)、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無(wú)疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。7.硬下疳發(fā)生后1~2周梅毒血清試驗(yàn)開(kāi)始轉(zhuǎn)陽(yáng)，7~8周全部陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳下唇部硬下疳硬下疳（二）二期梅毒（secondarysyphilis）一期梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱(chēng)二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6~8周。臨床表現(xiàn)1.二期梅毒的皮膚損害皮疹的共同特征：①皮疹泛發(fā)對(duì)稱(chēng)。②多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。③皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強(qiáng)。④主觀癥狀輕，客觀癥狀重。⑤梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)（1）斑疹性梅毒疹（macularsyphilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑1~2cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對(duì)稱(chēng)，好發(fā)于軀干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papularsyphilid）直徑約2~5mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅(jiān)實(shí)的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤(rùn)斑具有特征性。臨床表現(xiàn)（3）膿皰性梅毒疹（pustularsyphilid）

罕見(jiàn)，多見(jiàn)于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤(rùn)，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。臨床表現(xiàn)二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹面部二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹

前臂部二期梅毒疹胸部二期梅毒疹手掌部二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹2.二期梅毒的粘膜損害粘膜斑和扁平濕疣扁平濕疣：好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位。初起為表面濕潤(rùn)的扁平丘疹，隨后擴(kuò)大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑1~3cm，基底寬而無(wú)蒂、呈暗紅色炎性浸潤(rùn)，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強(qiáng)。臨床表現(xiàn)扁平濕疣

女陰扁平濕疣肛門(mén)骶尾部扁平濕疣扁平濕疣扁平濕疣二期梅毒（3）梅毒性禿發(fā)（syphiliticalopecia）和甲損害可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)?？砂l(fā)生甲溝炎、甲床炎。臨床表現(xiàn)

梅毒性脫發(fā)3.骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼損害：虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。5.神經(jīng)損害：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%～80%。7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周?chē)住⒛I病和胃腸道病變。臨床表現(xiàn)（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiaryorlatesyphilis）

早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過(guò)一定潛伏期，一般為2~4年，最長(zhǎng)可達(dá)20年，有1∕3患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。臨床表現(xiàn)三期梅毒的共同點(diǎn)：①損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對(duì)稱(chēng)，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容。②客觀癥狀嚴(yán)重而自覺(jué)癥狀很輕。③損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無(wú)傳染性。④梅毒血清陽(yáng)性率低。臨床表現(xiàn)1.三期梅毒皮膚損害（1）結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodularsyphilid）

感染后3～4年，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.3~1.0cm，簇集、堅(jiān)硬的銅紅色小結(jié)節(jié)。無(wú)自覺(jué)癥狀，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍。愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑。臨床表現(xiàn)（2）樹(shù)膠腫（gumma）稱(chēng)梅毒性樹(shù)膠腫（syphiliticgumma）是三期梅毒的標(biāo)志,感染后3～5年，初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤(rùn)斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹(shù)膠狀膿汁流出，故名樹(shù)膠腫，直徑2~10cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見(jiàn)，常單發(fā)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。臨床表現(xiàn)（3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)（juxta-articularnoduleoflatesyphilis）梅毒性纖維瘤，為無(wú)痛性，生長(zhǎng)緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見(jiàn)，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對(duì)稱(chēng)分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近，表面皮色正常，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。臨床表現(xiàn)樹(shù)膠腫樹(shù)膠腫2.晚期粘膜損害口腔硬腭、鼻中隔及舌樹(shù)膠腫。

臨床表現(xiàn)三期梅毒

鼻骨樹(shù)膠腫破壞形成鞍鼻3.晚期骨梅毒（latebonesyphilis）最常見(jiàn)的是長(zhǎng)骨的骨膜炎，骨樹(shù)膠腫、常見(jiàn)顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。4.晚期心血管梅毒（latecardiovascularsyphilis）發(fā)生在感染后10~20年，甚至30年。臨床上有主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤以及心肌梅毒樹(shù)膠腫五種類(lèi)型。臨床表現(xiàn)梅毒性主動(dòng)脈瘤

梅毒性主動(dòng)脈瘤梅毒性主動(dòng)脈瘤5.晚期神經(jīng)梅毒（lateneurosyphilis）在感染后3~25年發(fā)病。主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴(yán)重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺(jué)障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟(jì)失調(diào)，麻痹性癡呆，阿—羅瞳孔等癥狀。臨床表現(xiàn)二.先天梅毒（胎傳梅毒）（congenitalsyphilis）

梅毒可由患病孕婦經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒，通常約在懷孕4個(gè)月經(jīng)胎盤(pán)傳染，胎兒可發(fā)生死亡、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。根據(jù)胎兒發(fā)病時(shí)間不同，先天梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，其經(jīng)過(guò)與后天梅毒相似，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳。臨床表現(xiàn)

（一）早期先天梅毒（earlycongenitalsyphilis）2歲以?xún)?nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營(yíng)養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱。臨床表現(xiàn)1.皮膚損害皮損多在出生后3周～3月出現(xiàn)，但部分出生時(shí)即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及膿皰等。斑疹多見(jiàn)于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤(rùn)性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性。還可見(jiàn)到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和肛門(mén)周?chē)欛薏课坏谋馄綕耩?。間擦部位如外陰及肛周常發(fā)生扁平濕疣。臨床表現(xiàn)新生嬰兒（生后2小時(shí)）全身梅毒疹早期先天梅毒口周放射紋口周放射紋2.梅毒性鼻炎(syphiliticrhinitis)多在出生后1~2月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致口、鼻周?chē)谰眯园椓?。臨床表現(xiàn)3.早期先天骨梅毒（earlycongenitalbonesyphilis）①骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個(gè)月以?xún)?nèi)，嚴(yán)重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱。②骨膜炎：發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨、骨膜增厚，皮膚相應(yīng)處可觸及梭形或帶狀硬腫塊。③梅毒性指炎：為一個(gè)或數(shù)個(gè)手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時(shí)伴有潰瘍。臨床表現(xiàn)4.早期先天內(nèi)臟梅毒（earlycongenitalvisceralsyphilis）常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血小板減少等癥狀。5.早期先天神經(jīng)梅毒（earlycongenitalneurosyphilis）在出生后3~6月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見(jiàn)，1/3患者可有不同程度的腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似。臨床表現(xiàn)（二）晚期先天梅毒（latecongenitalneurosyphilis）

多在2歲以后發(fā)病，到13~14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無(wú)癥狀感染，其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)，心血管梅毒罕見(jiàn)。臨床上早期活動(dòng)性梅毒損害及活動(dòng)損害遺留永久性標(biāo)記，具有特征性。臨床表現(xiàn)

1.皮膚粘膜梅毒發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹(shù)膠腫多見(jiàn)，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒多見(jiàn)骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱(chēng)為刀鞘脛，其次為長(zhǎng)骨或顱骨可發(fā)生樹(shù)膠腫。罕見(jiàn)的一種骨損害稱(chēng)Clutton關(guān)節(jié)，其特點(diǎn)為雙側(cè)滲出性、無(wú)痛性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)腫脹，輕度強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)晚期先天梅毒3.眼梅毒約90%為間質(zhì)性角膜炎發(fā)病年齡5~25歲，初起有明顯的角膜周?chē)祝^之出現(xiàn)特征性、彌漫性角膜渾濁，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致永久性部分全部角膜渾濁，引起失明。臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)梅毒1/3~1/2患者發(fā)生無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽(tīng)神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見(jiàn)。早期常有智力發(fā)育不全，晚期先天梅毒可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮。臨床表現(xiàn)

5.標(biāo)志性損害①哈欽森牙②實(shí)質(zhì)性角膜炎③神經(jīng)性耳聾臨床表現(xiàn)哈欽森牙實(shí)質(zhì)性角膜炎三.潛伏梅毒（latentsyphilis）凡有梅毒感染史，無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽(yáng)性外，無(wú)任何陽(yáng)性體征稱(chēng)為潛伏梅毒。1.感染時(shí)間在2年以?xún)?nèi)者稱(chēng)為早期潛伏梅毒。2.感染在2年以上者稱(chēng)為晚期潛伏梅毒。3.感染時(shí)間不確切稱(chēng)為病期不明確的潛伏梅毒。臨床表現(xiàn)梅毒的基本病變有：1.血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生。2.血管周?chē)?，有大量淋巴?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。3.晚期梅毒除血管內(nèi)膜和血管周?chē)椎慕M織病理學(xué)特征外，還有上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞肉芽腫性浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)壞死組織。組織病理梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)

--梅毒血清學(xué)檢測(cè)(1)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（非特異性梅毒抗體）(2)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（特異性梅毒抗體）為什么梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷需要兩類(lèi)血清學(xué)檢測(cè)方法？非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)所有非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)的抗原基本成分都是一樣方法包括：（1）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)

（2）甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）（3）性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)等。基本成分是心磷脂卵磷脂和膽固醇抗原抗體結(jié)合形成復(fù)合物，凝集成網(wǎng)狀沉淀顆粒被肉眼所見(jiàn)上述方法的敏感性和特異性都基本相似非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)臨床意義早期梅毒硬下疳出現(xiàn)1周-2周后，血清可呈陽(yáng)性。經(jīng)治療后血清滴度可下降并轉(zhuǎn)陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征。為什么要做定量檢測(cè)？非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)臨床意義一期梅毒1年后轉(zhuǎn)為陰性二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，2年后約50%病人血清反應(yīng)仍為陽(yáng)性。TRUST結(jié)果解釋示意圖

假陽(yáng)性問(wèn)題

假陽(yáng)性：非梅毒患者的血清反應(yīng)呈陽(yáng)性①技術(shù)性假陽(yáng)性由于標(biāo)本的保存不當(dāng)（如細(xì)胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過(guò)期、或?qū)嶒?yàn)室操作錯(cuò)誤所造成。②生物學(xué)假陽(yáng)性（滴度常＜1:8）是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性某些疾?。航Y(jié)核、瘧疾、肝病、紅斑狼瘡、流感、肺炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)疹、系統(tǒng)性硬化癥等，疾病發(fā)展過(guò)程中釋放心磷脂到血液中呈假陽(yáng)性。老年人。生理機(jī)能發(fā)生變化：少數(shù)孕婦也可發(fā)生生物學(xué)假陽(yáng)性。梅毒假陽(yáng)性反應(yīng)的處理技術(shù)性假陽(yáng)性反應(yīng)一般是由于操作錯(cuò)誤引起的假陽(yáng)性反應(yīng)，經(jīng)過(guò)重復(fù)試驗(yàn)即可除外。

對(duì)生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)做TPHA（TPPA）等試