外科治療在黑色素瘤中地位

牛曉輝劉巍峰性腫瘤的10%，但占所有皮膚惡性腫瘤死亡病例的75%。918010功切除了一例35歲男性患者下頜處的復發(fā)性黑色素瘤。黑安全的外科邊界是影響惡性黑色素瘤預后的因素，根據(jù)Khyat.0mm2cmcm故建議對于浸潤深度≤2.0mm2cm的切除范圍是沒有必要的。livier等的研究也同樣支持該結(jié)果。而Piepkorn1mm

1cm1~2mm1cm范圍的安全性是不確定的。而對于浸潤深度>2.0mm1992—200499362.0mm465471例患者隨機實施了2cm4cm部復發(fā)率，2011NCCN圍為2cm。日本癌癥學會提出厚度>4.0mm的腫瘤切除邊界為3cm，但關于這點目前尚未達成共識。的證據(jù)。既往認為切除的深度應達深筋膜深層，但Olsen等Hunger等對病灶厚度>2.0mm的患者分別進行切除深筋膜的遠隔轉(zhuǎn)移率和總體生存率并無顯著性差異。Grotz等的研究也認為切除深筋膜并非改善局部復發(fā)率的獨立因素。故而，直至基底切緣無癌腫為止。Mohs5骨與軟組織腫瘤外科對于不伴有轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期病變治后組織缺損的重建問題。游離植皮和轉(zhuǎn)移皮瓣常常被用于20%中等厚度的病變出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正因為如此，SLNB是推薦用于中等厚度任何部位Breslow厚度為早預知。對于SLNB陽性的病例推薦進行CLND從而達到區(qū)域病灶的控制。文獻系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明SLNB是一項微創(chuàng)的分期技術。97.5%SLNBCLND，其管幾乎所有的患者接受了CLND，SLNB陽性患者局部復發(fā)率7.5%。

掃描顯影技術應運而生，1985Morton結(jié)定位并進行了臨床試驗研究，1993Alex用锝-99m術中配合應用γ射線探測器定位前哨淋巴結(jié)。近十多年來，前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)逐步成為評價惡性腫瘤病人區(qū)域淋巴結(jié)狀況的微創(chuàng)技術，取出一小部分淋巴結(jié)就可以明確一個淋巴群的狀態(tài)。前哨淋巴結(jié)很1結(jié)將極有可能受累。前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與許多因素有關，ak<0.76mm、0.76~0.9mm.00~1.4mm、1.50~3.9mm≥4.00mm時，前哨淋巴結(jié)活檢陽性率分別為0%5.38%19%29%。Faries等總結(jié)既往文獻結(jié)果為：病灶厚度1~2mm12%~19.7%，2~4mm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%~33%，病灶厚度≥4mm時，為28%~44%。故目前針對1mm以上的病發(fā)現(xiàn)實際出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為2.4%，要遠遠高于5.5%，而臨床觀察其轉(zhuǎn)移率為8.6前哨淋巴結(jié)陽性，往往預示患者的預后相對較差。Caroline203>1mm且進行了前哨淋展速度較活檢陰性的患者快，5DFS及OS均低于活檢陰性的患者組。Moton等研究也顯示，對病灶厚度>1.2mm低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組。Andersen等研究也認為哨

結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行淋巴結(jié)清掃術5年生存率介于13%~45%，70%85%的患者此時已經(jīng)存在遠處隱匿性轉(zhuǎn)移，這最終將導致患者死亡。理論上，早期切除隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移爭論在于早期對臨床陰性淋巴結(jié)選擇性切除是否較后期臨床陽性淋巴結(jié)治療性切除更有意義。Morton2001例包含不同病灶厚度的黑色素瘤患者，所有患者進行原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移后再進行淋巴結(jié)清掃；另一組立即進行淋巴結(jié)活檢，10病灶的患者的預后是有積極意義的。Egberts等研究也比較CLND組患者的中位生存時間及TLNDCLND組并發(fā)癥的發(fā)生要高于TLND組。WHO黑色素瘤小組的前瞻性隨機對

轉(zhuǎn)移中位生存期只有3~4個月。能夠長期無瘤生存的患者為36%。但把遠隔轉(zhuǎn)移列為手術禁忌的觀念正在改變。解癥