醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表河南省

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審

核表河南省ThelovemberThelovember22,2020醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格級(jí)別：類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間： 年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。一律使用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。封面、表1—2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3—5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)?？缡?、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚?。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)

姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭住址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原職業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分#衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘