老年高血壓治療新思考

醫(yī)院教授透視國(guó)際指南更新——老年高血壓治療新思考

超過50%的中國(guó)老年人罹患高血壓，

約占總高血壓患者數(shù)的一半中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）一項(xiàng)選取中國(guó)南北方共14省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性亞太隊(duì)列研究（n=425,325）AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性

老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63*血壓<140/90mmHg新發(fā)表的指南對(duì)老年高血壓治療有何啟示?2010版中國(guó)高血壓防治指南2011版NICE指南2011版NICE指南的特點(diǎn)KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.2006版NICE指南推薦的降壓藥物選擇年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCB或利尿劑

ACEI/ARB+CCB/利尿劑

ACEI/ARB+CCB+利尿劑第四階段酌情考慮以下方案：加用其他利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見2011年8月24日NICE指南更新：

55歲以上高血壓患者首選CCB

年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四階段酌情考慮以下方案：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見CCB地位進(jìn)一步提升5月15日正式發(fā)布2010版《中國(guó)高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高血壓防治指南》我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg；

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低?；颊邿o論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2010版《中國(guó)高血壓防治指南》特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國(guó)完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。口服藥物包括β受體阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長(zhǎng)作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療老年高血壓患者是CCB的優(yōu)先推薦人群2010版《中國(guó)高血壓防治指南》2010版《中國(guó)高血壓防治指南》：

老年高血壓是CCB的強(qiáng)適應(yīng)癥《中國(guó)高血壓防治指南》老年高血壓更新要點(diǎn)明確推薦CCB及噻嗪類利尿劑用于老年高血壓的治療，且“老年高血壓”是“鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）”的最強(qiáng)適應(yīng)癥《中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版》推薦

老年高血壓患者優(yōu)選CCBCCB在指南中的地位顯著提升原因何在？脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點(diǎn)老年高血壓臨床特點(diǎn)：（1）收縮壓增高，脈壓增大，ISH多見（2）并發(fā)癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等）

隨著年齡的增加ISH發(fā)病率急劇升高NEnglJMed2007;357:789-96.李靜等.中國(guó)老年學(xué)雜志.2007;18100806040200<40

40-49

50-59

60-69

70-79≥80年齡（歲）患者比例（%）單純舒張期高血壓（n=2036）單純收縮期高血壓收縮期-舒張期高血壓Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)60脈壓(mmHg)35-64歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>70AmJCardiol2000;85:251–255薈萃分析：

降壓有效減少ISH患者心腦血管事件200Lancet.2000;355:865–872所有患者基線血壓174/83mmgHg，與對(duì)照組相比，降壓治療使血壓降低10.9/4.1mmHg1000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件總死亡非致死性事件死亡發(fā)生事件的患者數(shù)治療組對(duì)照組針對(duì)8項(xiàng)大型試驗(yàn)，平均隨訪3.8年n=15,693治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組100279136387193293244373329647835656734392長(zhǎng)期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同?長(zhǎng)期持久控制血壓

拜新同4年單藥達(dá)標(biāo)率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756NICE-Combi研究：

拜新同

聯(lián)合ARB*降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥加量收縮壓舒張壓P=0.0225P=0.0164血壓達(dá)標(biāo)率（％）拜新同

聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.*坎地沙坦ADVANCE-Combi研究：拜新同

聯(lián)合ARB*血壓達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達(dá)標(biāo)率提高收縮壓達(dá)標(biāo)率76.9％50.2％43.9％提高整體達(dá)標(biāo)率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001長(zhǎng)效硝苯地平聯(lián)合組（n=245)氨氯地平聯(lián)合組（n=260）HypertensionResearch.2006.29:789-796.*纈沙坦-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg）總體起始收縮壓（mmHg）

≥180130~139140~149150~159160~169170~179對(duì)各級(jí)高血壓，拜新同均可高效達(dá)標(biāo)-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg）總體起始舒張壓（mmHg）

≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001級(jí)2級(jí)3級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHTINSIGHT試驗(yàn)：拜新同降低收縮壓更多JHypertens2002;20:1461–4大型臨床研究匯總分析顯示：

拜新同改善脈壓更優(yōu)，帶來卒中預(yù)防獲益脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對(duì)發(fā)生率（千人年）千人年ACTION研究ISH亞組：拜新同降低收縮壓更多第4年平均血壓與基線相比降幅（mmHg

縮壓舒張壓7.8拜新同治療組（n=1145）對(duì)照組（n=1158）0.5JHumHypertens.2010,1-8拜新同是最適合冠心病合并ISH治療的CCBACTION研究ISH亞組：拜新同顯著減少終點(diǎn)事件JHumHypertens.2010,1-8主要終點(diǎn)–療效主要終點(diǎn)–安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血運(yùn)重建任何血管事件或血運(yùn)重建ISH患者高血壓患者

拜新同更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血壓患者ACTION研究ISH亞組：應(yīng)用拜新同獲益更多JHumHypertens.2010,1-8脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點(diǎn)老年高血壓臨床特點(diǎn)：（1）收縮壓增高，脈壓增大，ISH多見（2）并發(fā)癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等）

老年高血壓患者多伴隨多種合并癥2007年～2008年廣州荔灣區(qū)嶺南社區(qū)老年高血壓患者506例，分析其合并多重危險(xiǎn)因素的種類、比例和程度。老年高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素的比例%中華腎臟病雜志；2008；24（12）：914中國(guó)老年學(xué)雜志2009:；29（6）：1400-1401*eGFR<60ml·min(1．73m2)-1*2007ESH/ESC指南

二氫吡啶類CCB適用于各種合并癥患者二氫吡啶類：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速M(fèi)anciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87日本老年高血壓指南：

伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療選擇HypertensRes2003;26:1–36○：合適的選擇；△：謹(jǐn)慎應(yīng)用；×：禁忌應(yīng)用。并發(fā)癥二氫吡啶類CCBACEI/ARB利尿劑β阻滯劑а阻滯劑腦血管疾病，慢性期○○○缺血性心臟病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛風(fēng)○○△△○慢性阻塞性肺病○○×閉塞性動(dòng)脈硬化×骨質(zhì)疏松○○△×前列腺肥大初期○○2010版《中國(guó)高血壓防治指南》

CCB適合多種合并癥患者85807570mmHgmmHg155150145140135130125120隨訪時(shí)間

(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同對(duì)照組JHypertens.2005;23(3):641-8.平均收縮壓平均舒張壓ACTION試驗(yàn)：

對(duì)高血壓合并冠心病患者，拜新同長(zhǎng)期控制血壓137mmHg78mmHg151mmHg85mmHgJHypertens.

2005;23:641-8.**P<0.05新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中/TIA致殘性卒中冠脈造影-50-40-30-20-100