醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范(2018版)

《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》WS/T592-20182018-5-10發(fā)布2018-11-01實(shí)施根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦

法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。范

圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評(píng)

價(jià)基本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。一、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件1.個(gè)案追蹤醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析

醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過(guò)程，以評(píng)估各學(xué)科、科

室、項(xiàng)目服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們所提供的治療和服

務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)

的全過(guò)程。注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過(guò)多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。2.系統(tǒng)追蹤以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法，用于

評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各

部門(mén)之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問(wèn)題。注：系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。3.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防與控制過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、

具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，

如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心(室)、新生兒病房及重癥新生兒

監(jiān)護(hù)病房、

感染性疾病科、手術(shù)部(室)、產(chǎn)房、

母嬰同室、急診科及其病房、介入手術(shù)室、臨床

檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室、含輸血科)、內(nèi)鏡中心(室)、

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。4.評(píng)價(jià)基本原則1.

醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院感染

管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要

求。2.

醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有

效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染

發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、

預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。

4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.評(píng)價(jià)方法1.

采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和查閱資料相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院

感染管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。2

.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。3.

醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行

比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6.評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求·評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：·

醫(yī)院感染組織管理、

醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)

的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與

控制措施、

重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、

醫(yī)

務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求·一、管理●

、

培

訓(xùn)

與

教

育·三、監(jiān)測(cè)·

四、措施·五、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制·六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制一、管理(一)組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)1.

有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記

錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)2

.

有醫(yī)院感染管理部門(mén)，專兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦

法》,的要求。3.

臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。4.

有三級(jí)組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題

有反饋及持續(xù)改進(jìn)5.箱笑人員知饒本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。6.

與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。7

.

有臨床、檢驗(yàn)、

醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息及時(shí)共享。8..有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并

落實(shí)。(二)制度建設(shè)與落實(shí)1.有根據(jù)相關(guān)法律、

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合

本醫(yī)院實(shí)際情況，

不斷修訂和完善的醫(yī)院

感染預(yù)防與控制制度。2.

有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。3.

醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)醫(yī)院感染特點(diǎn)。4.

全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院

感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。(三)醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)與落實(shí)1

.有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，工作計(jì)劃有效落實(shí)。2.

開(kāi)展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦

法》的要求和醫(yī)院工作的需要。3.

專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)

學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)。(四)醫(yī)院感染相關(guān)部門(mén)、科室的

醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)1.

醫(yī)務(wù)科的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，

包括以下內(nèi)容：a)

協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防

與控制的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)

科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，

根據(jù)需

要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，

組織對(duì)患者的治療

和善后處理。2.護(hù)理部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a)

協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院

感染知識(shí)的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防

與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，

根據(jù)需要進(jìn)

行護(hù)士人力調(diào)配。3.

人力資源部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)：可將醫(yī)院感染管理的績(jī)效指標(biāo)納入醫(yī)師、

護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。4.教育部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。5.藥

學(xué)

部

門(mén)a).有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)

制度。b)"有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度",有明確的限制使用抗菌

藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行主

工

生

在

田風(fēng)

化

三c)協(xié)助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。

d)

有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)

告，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。

e),督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管

理制度和應(yīng)用原則。6.后勤或相關(guān)主管部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)

，

包括以下內(nèi)容

：A1)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括

清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、

一次性使用物品、

防護(hù)用品的保障制度與措施，

并落實(shí)；2)醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合

醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；B

有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：·

1)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知

識(shí)

；·2)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工·作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；·3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志

；·4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配·備合格，使用得當(dāng)；·5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。C

有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符

合

WS/T

508

的要求；WS/T

508

醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范D

配合醫(yī)院感染管理部門(mén)完成對(duì)消毒藥械和

一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)

證明的審核；E

有主管部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的

監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。7.病區(qū)、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落

實(shí)，包括以下內(nèi)容：a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循

WS/T

510

的

要求；重點(diǎn)部門(mén)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還

應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b)

醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。WS/T

510

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范二、

培訓(xùn)與教育·1.有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容?！?.有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。·3.各級(jí)各類人員應(yīng)掌握本部門(mén)、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。三、

監(jiān)

測(cè)1.基本監(jiān)測(cè)要求1

)

有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃

，有全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相

關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)

測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范。2)對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3)根據(jù)需要開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)

范。1

基本監(jiān)測(cè)要求·4)宜開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手

衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管

相關(guān)血流感染最大無(wú)菌屏障等依從性的監(jiān)

測(cè)。

5)有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技

術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分

析，·其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支

持作用。

2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求·1

)應(yīng)有針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群與高

風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。·2)有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流

·感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、

手術(shù)部位感染等主

要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)?！?)對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作有定期(至少每季度)檢

·查、自查，對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)總

結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。按有關(guān)部門(mén)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，

信息真實(shí)、準(zhǔn)確。3.上報(bào)監(jiān)測(cè)信息4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理1)有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2)有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的

信息。3)有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施4)按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件?！?/p>

5)相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和

處

置預(yù)案知曉率達(dá)100%

?！?/p>

6)有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成

效進(jìn)行追蹤?！?/p>

7)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T·524的要求。WS/T

524

醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南院感暴發(fā)·

什么是院感暴發(fā)：

院感暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)

構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以

上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院感染無(wú)處不在!!!院感暴發(fā)隨時(shí)發(fā)生!!!醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的處置措施1

.醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染

暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施，控制

感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救

治，保障醫(yī)療安全；2.

醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，

應(yīng)當(dāng)及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)監(jiān)測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查

等工作；3.按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行病例聚集現(xiàn)象醫(yī)院游蜘管理科做好信息報(bào)告記錄>立即組織流行病學(xué)回查

.

針對(duì)高危隱私采取有放控制措施，必要時(shí)

請(qǐng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)專家會(huì)診，接實(shí)是頭醫(yī)院感染流行或暴發(fā)否

是上報(bào)院領(lǐng)

啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行

」攻部門(mén)附

件

：醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告與處理流程口初次

口

訂

正叫二始時(shí)間

年

月

至

年

月

B2.發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院病房

《病區(qū)〉3.感染初步診斷

醫(yī)院感染診斷

4.可能病原體

醫(yī)院感純病原體

5..Ri-@

和數(shù)

—

—

—

|

感染患者數(shù)————例6.患

者

感

染

預(yù)

后

情

況

=

在

愈

例

—

—

正

在

樹(shù)

療

[

9

—

病

危

—

—

例

一

死亡倒

—

—

—7

.可能傳播途徑=呼吸道

〈

〉,消化植

(

〉

,

接

觸

傳

捕

〈

),血擅體液

〈

),醫(yī)療器械侵入性操作〉

〈

》,不明

(

〉

.

傳

播

途

徑

=S可

能

感

染

!

:

患

者

〈

〉

,

醫(yī)

務(wù)

人

民

〈

)

,

醫(yī)

療

器

械

〈

〉,醫(yī)院環(huán)撞

〈

〉

,

食

物

《

〉

,藥物

〈

)

,

探

視

者

〈

)肼者

〈

〉,感染摞不叨

〈

〉

,

其

他

〈)

部染掘

z9.感染患者主要相同臨床癥狀z10.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)呆：11感捷患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果

(X

娃

、CT、M

陽(yáng)

、B

超

)

:12感染患者主噩病原學(xué)檢苦結(jié)果

《徐片草氣染色、

培

養(yǎng)

病齡測(cè)結(jié)果、向游性愴費(fèi)結(jié)果堅(jiān)

)

:13品發(fā)的詳細(xì)描述〈主妥報(bào)告暴發(fā)開(kāi)始時(shí)間、

地

點(diǎn)

幢睛況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢夜結(jié)果、謹(jǐn)處置經(jīng)過(guò)與娃果、

顯

原

因

初

步

分

析

、

前所采取的控制措施、要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)

等

)

:4胰注意事項(xiàng)：分初放報(bào)告和Ji,J且工報(bào)告，情標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫(xiě)獵事號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填

寫(xiě)

顯發(fā)事件的詳細(xì)描述本友小夠時(shí)可另附紙?zhí)顚?xiě)填

表

人

=

民吉日}剖=

詳細(xì)地訊地址與H匹政蝙碼z醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表報(bào)貨單位：聯(lián)系入電話

《予機(jī)〉本標(biāo)準(zhǔn)成建了區(qū)民場(chǎng)業(yè)面測(cè)的管理與要求、過(guò)團(tuán)方及面

量

證醫(yī)標(biāo)進(jìn)活用于醫(yī)現(xiàn)和燈的保建的，否位成床位的其他醫(yī)行機(jī)利參和預(yù)程2,規(guī)范性可而文性醫(yī)列文中的各款通過(guò)不和準(zhǔn)的引用有成為本標(biāo)準(zhǔn)的承款，幾龍標(biāo)任互斷的和用文私其而后所有的修或(不包括斷是五容)或值證應(yīng)均不適的于本標(biāo)通，熱因，

用

本

標(biāo)曬成訴漢的各方研空展而可使用這核文桿的系析領(lǐng)不，凡不任有可析的重用大本看用工本標(biāo)源國(guó)家實(shí)發(fā)公共衛(wèi)生家作相關(guān)值重照內(nèi)管理工任以而(試和)

520064圓家資發(fā)公共衛(wèi)生事管高單預(yù)案

6

6

至5術(shù)面和證采nonfetion

aac長(zhǎng)期、不色、遠(yuǎn)成地收值、分析醫(yī)族還業(yè)在一實(shí)人并中的發(fā)生、升看及其形因，商科預(yù)情錄報(bào)泛程反情結(jié)有關(guān)面門(mén)和桿究，為醫(yī)濃資論的強(qiáng)因，控和和量理提低科學(xué)體置5.

no

a愿一所系計(jì)要原時(shí)間西的發(fā)病圖度，指單性征能時(shí)活兩國(guó)反表力新及醫(yī)常態(tài)系的

醫(yī)位作院時(shí)間理常用1000多者體原表量3

全

限

綜

合

性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范Standard

for

nosocomial

infection

surveillance耐表一面活正而為規(guī)范性量不不準(zhǔn)面衛(wèi)生配國(guó)現(xiàn)感業(yè)稅有標(biāo)通專試要預(yù)合算調(diào)醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)主要無(wú)至單位中面大平而通反定、上文天學(xué)第一醫(yī)質(zhì)，至中科拉人學(xué)區(qū)證國(guó)型應(yīng)附真橋和醫(yī)施，山不省立居藥，重山大學(xué)國(guó)學(xué)壓用送第三醫(yī)酸壓標(biāo)準(zhǔn)工要配求人原女體，、不人化，x,,,、應(yīng)符合WS/T

312的

要

*WS/T

312

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范5.

其它監(jiān)測(cè)工作一

用四、措施(一)基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施·1.手衛(wèi)生·

1)定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)

務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法?！?)手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位·置等應(yīng)符合WS/T

313的要求?！?/p>

3)對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能

達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

WS/T

313

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2.清潔、

消毒與滅菌A.基本要求a

.有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。b.

環(huán)境、物體表面無(wú)塵、無(wú)污漬。c.

醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能。d.

醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T

367的要求。e.

對(duì)重點(diǎn)部門(mén)清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、

總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。WS/T

367

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范B

消毒藥械的管理·a.應(yīng)有感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院購(gòu)置消毒藥械的審核

意見(jiàn)。

b.醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、

設(shè)備與消毒劑?！.消毒、滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，證件齊·全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。

d.定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)

備的消毒效果進(jìn)行檢測(cè)。

e.定期對(duì)使用中消毒劑

的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

f.對(duì)消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)

·分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.隔離a.有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。

b.醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能。

c.醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311

的要求。

d.對(duì)重點(diǎn)部門(mén)隔離工作有定期的檢查、總結(jié)

分析與反饋，提出改進(jìn)措施。WS/T

311

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范4.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理a.

有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度、

流

程，有相關(guān)記錄。

b.采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放

、使用后處理等工作規(guī)范。

c.有一次性使用無(wú)

菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，

有改

進(jìn)措施并得到落實(shí)。

d.

有定期自查、檢查、總

結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5

.抗菌藥物合理使用的管理·

a.有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥

物分級(jí)管理制度及具體措施，并落實(shí)?！?/p>

b.有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管抗菌藥物合理使

用的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確?！?/p>

c.有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)，定期·分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提

出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。5.抗菌藥物合理使用的管

理·d.有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度

和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)?！.感染管理部門(mén)參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理?！.抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求?！.有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗

菌藥物合理應(yīng)用的管理。(二)主要感染部位的醫(yī)院感染

預(yù)防與控制措施1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎a.醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管

理制度和操作流程。

b.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握

無(wú)菌技術(shù)、氣管插管、

氣管切開(kāi)技術(shù)以及呼吸機(jī)

相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。c.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管

路的更換、

評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎e.

開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

f.

目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至

少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。

g.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況

的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。2.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染a.醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相

關(guān)管理制度和操作流程，并落實(shí)。·b.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。·c.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流

感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)

血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)

生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要

性評(píng)估等相關(guān)措施。2.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染d.開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。e.

目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、

總結(jié)、

反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。f.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染a.醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。b.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防

的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。c.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿

路感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、

導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染·d.開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

e.目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少

每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

f.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。4.手術(shù)部位感染·

a.醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和

操作流程，并落實(shí)?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則及

換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作

規(guī)程?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的

危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、·

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫

等相關(guān)措施。4.手術(shù)部位感染·d.開(kāi)展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)

性監(jiān)測(cè)?！?/p>

e.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。5.多

重

耐

藥

菌

感

染

預(yù)

防

與

控

制

措

施a.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制

等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐

藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施?！.有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌(如耐甲氧西林

金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌

等)感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌

操作、環(huán)境清潔與消毒等。c.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用?！.醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。5

、

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施e.有多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制的檢查、分析

與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。f.有多部門(mén)(臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部

門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等)

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多

重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。g.至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株

及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌

的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。什么是多重耐藥菌?在國(guó)際上，細(xì)菌多重耐藥一般指細(xì)菌對(duì)一

類或更多類細(xì)菌藥物耐藥，且通常對(duì)除了

一類或兩類市場(chǎng)上可購(gòu)買(mǎi)到的抗菌藥物都

耐藥，如MRSA、VRE、ESBLs

革蘭陰性

(G+)

桿菌等。在我國(guó)的規(guī)范中多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。2.

嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)師要下床旁隔

離醫(yī)囑，護(hù)士在床牌上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)。首選單間隔離，

也可將同類多重耐藥菌感染患者或者定值患者安置在同一

病室。不能將多重耐藥菌感染患者或者定值患者與氣管插

管、深靜脈置管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置

在同一病室。3.

切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4.

加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使

用。5.加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。(三)重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1.通用要求·

a.有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。

b.有根據(jù)本部門(mén)的特點(diǎn)，制定適于本部門(mén)的醫(yī)院感染管理制·

度并落實(shí)?！?/p>

c.有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施?！?/p>

d.配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，并能將監(jiān)測(cè)結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制?！?/p>

e.有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程?！.有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防

與控制知識(shí)與技能。g.醫(yī)院感染管理小組有定期(至少每季度)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.重癥醫(yī)學(xué)科·

a.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符

合WS/T509的基本設(shè)備要求?！?/p>

b.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的

要求?！?/p>

c.手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合

WS/T

313的要求。·d.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流

感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等

的制度及措施。WS/T

311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T

313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范e.開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

,至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論

,感染預(yù)防與控制有效。f.了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。3.新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房·a.建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，

做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合·

《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》·

的要求。

b.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔

消毒制度及流程，并落實(shí)。

c.有新生兒暖

箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測(cè)?！.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。3.新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房e.手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合

WS/T

313的要求。f.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。g.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，至少每季度

進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有

效。h.

重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五

位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。4.感染性疾病科·a.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑

布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與

控制有關(guān)規(guī)范?！.感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，做到布局合

理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

·c.有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。·d.有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、

崗位職責(zé)，并落實(shí)。5.手術(shù)部(室)a.

手術(shù)部(室)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)

域分開(kāi)。b.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。c.

有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及

存放規(guī)定。d.

在手術(shù)部(室)內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到WS

310.1

、

WS

310.2和WS

310.3的要求。e

.手術(shù)部(室)工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底

清潔與消毒。f.連臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。6.血液透析中心(室)·a.布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?！.有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)

物品等?！?/p>

c.有患者管理制度，對(duì)初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎

病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次?！.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的

患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)(或間)進(jìn)行專機(jī)血液透析?！.定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘

留量，有記錄。·f.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程?！?/p>

g.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌

污染物的監(jiān)測(cè)。

h.透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合

國(guó)家相關(guān)規(guī)定?！?/p>

i.從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的

專門(mén)人員。7.內(nèi)鏡中心(室)·a.布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、

消毒與儲(chǔ)存空間?！?/p>

b.內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，

并配備合適的清洗、

消毒與滅菌設(shè)備。

c

;有，內(nèi)鏡清洗

消毒、滅菌與無(wú)菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效

果的監(jiān)測(cè)并記錄。d.有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培

訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。·e.內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS

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的要求?！.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作·