內(nèi)科臨床常見癥狀的處理

咳嗽的診斷與治療

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院范建民咳嗽定義：延髓咳嗽中樞受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作痰：是氣管支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物借助咳嗽將其排出稱為咳痰咳嗽的防御作用：咳嗽不利的一方面：1反射性保護(hù)作用1.感染擴(kuò)散

2清除痰液和異物2.呼吸道出血

3保持氣道潔而暢3.誘發(fā)氣胸

4阻止氣道感染擴(kuò)散二、咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間≥3周，無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴發(fā)熱、或有慢支病史首先考慮肺部感染予以

對(duì)癥支持治療止咳化痰（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）+霧化（氨溴索、特布他林）或布洛芬退熱檢查血常規(guī)、胸片/CT、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)檢查異常確診肺部感染治療予抗感染青霉素（派啦西林）/頭孢類（頭孢派酮）（過敏者用紅霉素）和或布洛芬退熱+補(bǔ)液+止咳化痰，復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。2.咳嗽、咯痰、氣促、喘息、肺部啰音、桶狀胸、慢支病史考慮慢阻肺予以吸氧、查血常規(guī)、CT、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

慢阻肺治療：1、吸氧、發(fā)熱（布洛芬類）2、止咳化痰（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）3、氣管舒張霧化吸入（氨溴索、特布他林和或激素）4、根據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗感染青霉素（派啦西林）/頭孢類（頭孢派酮）/喹諾酮類（左氧）（過敏者用紅霉素）5、復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。3咳嗽：首先考慮呼吸道疾病

急性、鼻塞流涕、伴或不伴發(fā)熱、無痰、無啰音考慮上呼吸道感染先予以

對(duì)癥支持治療

予以對(duì)乙酰氨基酚或金剛烷胺類藥物

治療（感康、快克等）

檢查予血常規(guī)、胸片/CT、血培養(yǎng)

未見異常確診為上呼吸道感染無需抗生素，予抗病毒治療利巴韋林+連花清瘟/蒲地藍(lán)等發(fā)熱高于38.5度（布洛芬）。若4咳嗽、發(fā)熱、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高、無啰音考慮急性扁桃體炎予以抗感染青霉素/頭孢類（過敏者用紅霉素）+布洛芬退熱+補(bǔ)液，復(fù)查血、尿常規(guī)若5咳嗽、胸悶、氣促、肺部哮鳴音、哮喘病史首先考慮支氣管哮喘或心源性哮喘、無急性左心衰癥狀體征（咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，廣泛濕羅音，奔馬律）考慮支氣管哮喘檢查血常規(guī)、胸片、血?dú)夥治鲋委熡栉酢⑻夭妓?氨溴索+（重者激素）霧化吸入、氨茶堿；若繼發(fā)肺部感染予抗生素。若6咳嗽、胸悶、氣促、肺部廣泛哮鳴音及濕羅音、心衰病史、可見（咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，奔馬律）首先考慮心源性哮喘檢查血常規(guī)、胸片/CT、BNP、彩超、血?dú)獾戎委熚?、半臥位、氨茶堿緩解氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管，并發(fā)感染消炎咳嗽、咯血:考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能：7、咳嗽、咯血、

濃痰、病史考慮支擴(kuò)予以CT/血常規(guī)、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥支持治療合并感染予以抗生素、體位或纖維鏡排痰引流氣管舒張

（氨茶堿或特布他林）、化痰氨溴索、止血等對(duì)癥治療。

8、咳嗽、發(fā)熱、可伴濃痰咯血考慮肺部感染疾病予以CT/血常規(guī)、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)確認(rèn)肺膿腫監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥治療（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（青霉素8-12周）+補(bǔ)液+維生素C注，治療后CT復(fù)查9咳嗽、咯血:考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能：、咳嗽、咯血病情穩(wěn)定予以CT、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)CT示肺結(jié)核，隔離轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。CT示肺癌，暫予對(duì)癥治療，科間會(huì)診。

胸痛診斷及處理1、心絞痛6、膽囊炎2、心肌梗死7、反流性食管炎3、主動(dòng)脈夾層8、肋間神經(jīng)炎4、肺癌5、肺炎胸痛的臨床常見病胸痛總論突發(fā)胸痛、胸悶、有間發(fā)病史、有高血壓、冠心病病史可有誘因及血壓高、無發(fā)熱、腹痛首先考慮急性冠脈綜合征

予吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、血常規(guī)、心肌酶檢查若癥狀緩解、檢查符合心絞痛特異性改變確診心絞痛治療1抗-阿司匹林2調(diào)-辛伐他汀3阻-倍他樂克（無禁忌癥）4重-依那普利5擴(kuò)-硝酸甘油或消心痛6護(hù)-磷酸肌酸注7降-硝苯地平（高血壓?。?對(duì)-對(duì)癥治療（活血化瘀、降糖/止痛/抗凝等）9介-介入治心絞痛突然發(fā)作劇烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，有高血壓冠心病病史首先考慮急性冠脈綜合征

予測(cè)雙側(cè)血壓脈搏、吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、急抽血查血常規(guī)、心肌酶檢查

服藥后無緩解、檢查特異性改變確診心肌梗死治療：1．臥——臥床休息吸氧2．通——建立靜脈通道3．監(jiān)——心電監(jiān)測(cè)4.鎮(zhèn)——鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?/p>

心梗5.擴(kuò)——硝酸酯類藥物：硝酸甘油、消心痛6.抗——血小板+血栓：阿司匹林或和氯吡格雷及普通肝素或低分子量肝素7.阻——β受體阻滯劑：倍他樂克8.溶——溶栓：尿激酶或鏈激酶（時(shí)間窗口內(nèi)）9.介入——時(shí)間窗口內(nèi)10、對(duì)——對(duì)癥治療活血化瘀、鈣拮抗劑、（ACEI）等胸痛總論心梗急起胸背部撕裂樣劇痛、伴虛脫表現(xiàn)

測(cè)雙側(cè)肢體血壓脈搏明顯差別、可有主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)、腹部體征不顯考慮主動(dòng)脈夾層予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心電圖、CT、心肌酶、肌鈣蛋白檢測(cè)，確診后治療：1鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡）、2降壓至<100-120mmHg(泵入硝普鈉)、3控制心率至60-70次/分（倍他樂克）4盡快行介入或外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層胸痛伴咳嗽、咳痰、肺部啰音考慮呼吸系統(tǒng)疾病予以血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片/CT確診：肺部感染、肺癌（咳嗽篇已述及）胸痛多在右下胸、可向右肩背部放射、進(jìn)食油膩厚加重首先考慮膽囊炎莫非征陽性、肝區(qū)可擊痛、血常規(guī)、彩超膽囊炎抗感染（頭孢克圬）、清熱解毒利膽（消炎利膽片）止痛（654-2）.胸痛、胸悶、心悸因膽系疾病癥狀而繼發(fā)考慮膽心綜合征予心電圖、血常規(guī)、膽囊+心臟彩超結(jié)合+病史+檢查排出冠心病后膽心綜合征內(nèi)科治療予頭孢克圬+消炎利膽片、護(hù)心，擇期外科手術(shù)治療。胸痛總論胸痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛，多為一側(cè)，疼痛部位較固定，且壓痛明顯，深吸氣或咳嗽動(dòng)作可誘發(fā)疼痛、無發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短考慮肋間神經(jīng)痛血常規(guī)、心電圖、CT檢查未見異常診斷為肋間神經(jīng)痛治療予以云南白藥外敷、口服活血止痛藥（中成藥）胸痛伴燒心、反流考慮反流性食管炎內(nèi)鏡檢查可確診治療予促胃動(dòng)力藥（鹽酸伊托必利）、護(hù)胃（奧美拉唑）、抗酸（鋁碳酸鎂）、對(duì)癥支持治療，必要時(shí)行手術(shù)治療。胸痛總論嘔吐的診斷與治療臨床常見嘔吐疾?。?、急性胃炎2、消化道潰瘍3、腸梗阻4、腦梗死

5、腦出血6、顱內(nèi)感染7、急性胰腺炎8、糖尿病酮癥酸中急性惡心、嘔吐伴上腹部急性而持續(xù)劇痛、壓痛、無肌緊張考慮急性胰腺炎予以血常規(guī)、血尿定粉酶、CRP/血生化、B超、CT特異性改變確診治療1、禁食2、胃腸減壓3、補(bǔ)液：維持水電解質(zhì)、能量平衡3、痛?。哼咛驵ぶ雇?、抗感染：喹諾酮類（左氧氟沙星）和或甲硝唑5、減少胰液分泌：奧曲肽/生長(zhǎng)抑素6、減少胰酶活性：抑肽酶胸痛總論急性惡心、嘔吐伴腹痛、和或腹瀉、上腹部壓痛、墨菲征陰性考慮急性胃腸炎予以三大常規(guī)、血尿定粉酶未見異常急性胃腸炎對(duì)癥治療予以：1、護(hù)胃：泮托拉唑、鋁碳酸鎂2、止嘔：胃復(fù)安3、補(bǔ)液：鹽水、糖水3、痛甚：東莨菪堿止痛4、腹瀉者：喹諾酮類（諾氟沙星）惡心嘔吐伴上腹部規(guī)律性疼痛、壓痛、或有潰瘍病史考慮消化道潰瘍.予以大便、血常規(guī)、胃鏡檢查或復(fù)查

確診消化道潰瘍治療：1、三、四聯(lián)療法（阿莫西林+克拉霉唑/替硝唑+泮托拉唑）2、足夠療程胸痛總論惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，可有偏癱、偏盲等、高血壓、糖尿病等考慮急性腦血管病檢查予以CT/MRI

確診腦梗死治療：

1、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢2、溶栓-尿激酶（適宜條件）3、抗血小板聚集-阿司匹林、調(diào)脂-辛伐他汀4、營養(yǎng)神經(jīng)：小牛血清5、清除氧自由基-依達(dá)拉奉6、降纖-蚓激酶/巴曲酶7、活血化瘀8、脫水（甘露醇）

9、控制血壓，>220mmmHg降壓（卡托普利)10、房顫者-去乙酰毛花苷急性惡心、嘔吐伴腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、有氣過水聲、無排聊氣考慮急性腸梗死阻三大常規(guī)、腹部平片確診內(nèi)科治療：1、禁食和胃減壓：2、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡3、灌腸4、抗感染（抗生素指征）5、擇期手術(shù)治療嘔吐、頭痛、頭暈，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等。高血壓病史考慮急性腦血管病檢查予以CT/MRI

確診腦出血治療：1、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢2、維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)

3脫水（甘露醇）Q6h，療程7-10天+利尿（呋塞米）每日2-4次4、控制血壓，血壓高于220mmmHg降壓（卡托普利）5、并發(fā)癥治療：感染（抗生素）/潰瘍

（護(hù)胃抑酸）/癲癇（安定）6、手術(shù)治療。嘔吐、頭暈痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且爛蘋果味、糖尿病病史糖尿病酮癥酸中毒予以血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)、尿常規(guī)、腎功能、CT糖尿病酮癥酸中毒處理：1、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等2、補(bǔ)液：生理鹽水，待血糖降至14mmol/L改用糖水、第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)4000-6000ml，適體征調(diào)整3、降糖：初死量10-20U，每小時(shí)量0.1U/kg,降速每小時(shí)3.9-6.1mmol/L4、補(bǔ)鉀：據(jù)檢查結(jié)果5、糾酸：據(jù)檢查結(jié)果6、并發(fā)癥做相應(yīng)抗感染、休克、心律失常等。維急性嘔吐、頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、可腦膜刺激征陽性考慮顱內(nèi)感染

血常規(guī)、腦脊液涂片培養(yǎng)、血清免疫學(xué)CT確診流腦、乙腦轉(zhuǎn)傳染科治療.氣促的診斷與治療臨床常見氣促疾?。?、自發(fā)性氣胸2、急性肺栓塞3、胸腔積液4、心衰5、心衰慢阻肺（咳嗽篇）8、肺部感染（咳嗽篇）突發(fā)氣促、伴胸悶、一側(cè)胸痛、患側(cè)飽滿、呼吸音減弱、飽滿、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史考慮氣胸予胸片確診氣胸治療：1、吸氧2、胸腔排氣：胸腔穿刺抽氣/閉式引流3、抽氣后并發(fā)肺水腫：吸氧+半臥位+利尿（呋塞米）氣促、胸悶、伴一側(cè)胸部飽滿、呼吸音減弱、實(shí)音，可有心衰、腎綜肝硬化、肺炎肺癌肺結(jié)核等考慮胸腔積液予B超、CT、MRI確診氣胸治療：1、穿刺抽液;首次<700ml,每次<1000ml2、病因治療突發(fā)氣促、胸痛、可咯血、暈厥發(fā)紺考慮心肺疾病予胸片、心電圖、CT、心肌酶、肺動(dòng)脈造影、血漿D-二聚體排除心梗心絞痛后確診急性肺栓塞治療：1、吸氧2、對(duì)癥治療：胸痛（嗎啡）休克（多巴胺）胸3、抗凝（肝素）4、溶栓（條件適宜）5、外科手術(shù)和介入治療（條件適宜）6、對(duì)癥治療氣促、可伴端坐呼吸，咳嗽，水腫，肝大，頸靜脈怒張及基礎(chǔ)心臟病病史考慮慢性心衰肝腎功能、BNP、彩超確診慢性心衰治療：1.利——利尿：呋塞米

2.抑——RAAS抑制：ACEI、ARB、螺內(nèi)酯3.阻——b阻滯劑：倍他樂克3.強(qiáng)——強(qiáng)心：地高辛、西地蘭類4.擴(kuò)——硝普鈉、硝酸甘油（伴心絞痛或高血壓者）5.對(duì)——對(duì)癥治療突發(fā)氣促、、強(qiáng)迫坐位、面白、發(fā)紺、咳嗽、哮鳴音、端坐呼吸，可伴奔馬律、濕羅音及基礎(chǔ)心臟病病史考慮急性心衰肝腎功能、BNP、彩超確診急性心衰治療：1.基——半臥位、吸氧2.強(qiáng)——強(qiáng)心：地高辛、西地蘭