居民健康檔案(課件)

居民健康檔案2011.4主任醫(yī)師：李瑩授課內(nèi)容檔案的建立檔案的利用檔案的管理第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義建立居民健康檔案的意義一、居民健康檔案的含義關(guān)于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)外已有上百種，如果根據(jù)其下定義的出發(fā)點(diǎn)和角度來劃分，可以歸納為五種類型：法規(guī)型辭書型教科書型專著型論文型為什么會有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：1、不同國家有不同的政治文化觀念，對檔案這一事物的認(rèn)識也有所不同。例如法語國家認(rèn)為文件（文書，下同）一旦形成就叫做檔案，包括文件的現(xiàn)行作用、半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用三個(gè)階段在內(nèi)；我國認(rèn)為文件向檔案部門歸檔后才叫做檔案，包括文件的半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用兩個(gè)階段在內(nèi)；英語國家認(rèn)為文件進(jìn)入檔案館后才叫做檔案，僅指文件的非現(xiàn)行作用階段。2、同一國家不同時(shí)期的人們站在不同的角度觀察，對檔案這一事物的認(rèn)識也會產(chǎn)生差異。例如我國有人認(rèn)為只有經(jīng)過專門整理和鑒定的歸檔文件才能稱作檔案；有人認(rèn)為只有檔案機(jī)關(guān)收藏的無現(xiàn)行作用的文件才能稱之為檔案。3、同一國家同一時(shí)期的人們因不同的需要，對檔案這一事物的認(rèn)識也會有所差別中國檔案定義的變遷歷史中國檔案學(xué)界從20世紀(jì)50年代起，就一直在不斷的探討檔案的定義，直到1987年9月5日公布、1988年1月1日實(shí)施的《中華人民共和國檔案》誕生，才對檔案的定義有了一個(gè)比較一致的認(rèn)識基礎(chǔ)。

該法稱：檔案“是指過去和現(xiàn)在的國家機(jī)關(guān)、社會組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動直接形成的對國家和社會有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史紀(jì)錄?！爆F(xiàn)行含義中華人民共和國檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《檔案工作基本術(shù)語》對檔案的定義表述是：“國家機(jī)構(gòu)，社會組織或個(gè)人在社會活動中直接形成的有價(jià)值的各種形式的歷史記錄。”檔案的最新定義是：“檔案是組織或個(gè)人在以往的社會實(shí)踐活動中直接形成的清晰的、確定的、具有完整記錄作用的固化信息?！眰€(gè)人檔案個(gè)人檔案是一個(gè)人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一個(gè)人情況的非常重要的資料，也是一個(gè)人政治生涯中的重要組成部分，絕不可小看和忽視。一個(gè)人只要需要工作、需要生活，就離不開與社會上一些單位、一些部門、打交道，建立起個(gè)人檔案既是工作的需要，也是社會的需要，更是一個(gè)人在社會上工作和生活的需要，這是單位或企業(yè)了解一個(gè)人的重要手段。居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄的社區(qū)居民健康信息的重要工具是社區(qū)開展衛(wèi)生保健工作的基礎(chǔ)是社區(qū)開展“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)的保證是對社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行評估的依據(jù)注：“六位一體”：指社區(qū)居民衛(wèi)生預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)6個(gè)方面的工作內(nèi)容。居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：局限23目的：二、建立居民健康檔案的意義六個(gè)“有利于”有利于掌握居民的基本情況和健康狀況有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)有利于為司法工作提供依據(jù)（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集居民的基本資料生物學(xué)背景資料心理狀況背景資料行為學(xué)背景資料記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程資料健康危險(xiǎn)因素干預(yù)效果目的：掌握居民的健康狀況和健康現(xiàn)況，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健、康復(fù)計(jì)劃提供（可靠）依據(jù)（二）有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生制定一體化服務(wù)的工具便于對比兼顧個(gè)體與群體健康為轉(zhuǎn)診、會診提供資料分析問題發(fā)現(xiàn)問題（主動發(fā)現(xiàn)）解決問題（制定計(jì)劃）提高服務(wù)質(zhì)量目的：為開展全科醫(yī)療服務(wù)（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動挖掘掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑通過對疾病譜、死因譜分析了解社區(qū)居民的健康問題通過社區(qū)居民健康問題制定切實(shí)可行的防治策略目的：為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、協(xié)調(diào)和持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)（四）有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交流，縮小服務(wù)差距提供教學(xué)內(nèi)容，提高人員素質(zhì)有利于社區(qū)科研活動的開展促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平目的：社區(qū)居民人人享受公平的衛(wèi)生保健服務(wù)（五）有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)工作考評服務(wù)考評社區(qū)考評（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料第二節(jié)居民檔案的基本內(nèi)容個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案一、個(gè)體健康檔案個(gè)體的生物、心理、行為學(xué)基本特征個(gè)人的社會經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)體的健康問題形成、進(jìn)展、處理、轉(zhuǎn)歸記錄和健康檢查記錄記錄方式POMR（problemorientedmedicalrecord）Problem：問題Oriented：導(dǎo)向Medical：醫(yī)療Record：記錄POMR：健康問題為導(dǎo)向的記錄方式特點(diǎn)：問題簡明、重點(diǎn)突出、條理清楚便于計(jì)算機(jī)管理和數(shù)據(jù)處理POMR是居民檔案建立的基本方法POMR記錄的內(nèi)容個(gè)體和家庭基本資料健康問題目錄健康問題的描述健康問題進(jìn)展、流程表其他二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信息的收集歸類。目的是深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。內(nèi)容：家庭的基本資料家系圖家庭功能評估家庭主要健康問題目錄家庭主要健康問題描述家庭成員健康記錄三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)的衛(wèi)生狀況和主要健康問題及制定的衛(wèi)生保健計(jì)劃等文件資料為目標(biāo)的信息資料收集過程。內(nèi)容：社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析其他第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理歸檔過程中的管理使用過程中的管理一、健康檔案建立過程中的管理

建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)健康檔案建立的基本方式個(gè)別歸檔：在個(gè)別家庭成員來就診時(shí)的建檔，然后通過臨床接觸和家訪逐步完善個(gè)體健康檔案和家庭健康檔案。全社區(qū)普遍建檔：由全科醫(yī)生有計(jì)劃的在一定時(shí)間段內(nèi)訪問社區(qū)中的每一個(gè)家庭和家庭成員進(jìn)行統(tǒng)一的健康檔案建檔。全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。對每個(gè)家庭成員及整個(gè)家庭作全面評價(jià)，收集個(gè)體及家庭的基本資料。針對普遍存在的健康危險(xiǎn)因素，開展健康教育和健康促進(jìn)。優(yōu)缺點(diǎn)：耗費(fèi)較多的人力、物力和時(shí)間資料的完整性和質(zhì)量存在隱患在短期內(nèi)全面了解社區(qū)居民的家庭健康狀況的最佳途徑是發(fā)現(xiàn)和解決潛在的個(gè)體及其家庭健康問題的良好機(jī)會（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則資料收集前瞻性原則基本項(xiàng)目動態(tài)性原則客觀性和準(zhǔn)確性原則保密性原則（二）建立過程中的管理措施加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建立健康檔案重要性認(rèn)識制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為建立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)建檔過程中的監(jiān)督、指導(dǎo)制訂健康檔案的質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查考評，把考評結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：家庭成員健康檔案編號1.檔案柜——?dú)w檔2.建立檔案柜編號——目錄3.轉(zhuǎn)診借用登記——出入記錄4.定期檢查——專人負(fù)責(zé)制訂檔案歸檔、轉(zhuǎn)診、借閱制度繪制服務(wù)范圍工作圖、疾病年度發(fā)病情況分析圖等每年更新補(bǔ)充一次三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找健康檔案的合理使用健康檔案在教學(xué)和科研中的使用（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡就診卡信息與家庭檔案和個(gè)體檔案對應(yīng)持卡人——醫(yī)生——檔案，對應(yīng)每次就診都是檔案更新與補(bǔ)充的機(jī)會使用完及時(shí)歸檔（二）健康檔案的合理使用存放安全只對患者本人開放轉(zhuǎn)診、借閱時(shí)要憑有效手續(xù)進(jìn)行一般情況只提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料十分必要時(shí)經(jīng)患者本人同意才提交原始檔案（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用作為醫(yī)生和學(xué)生的教學(xué)參考資料作為流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究資料衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療研究資料注意：一般教學(xué)和科研使用群體資料時(shí)只通過檔案單位批