腎出血熱護(hù)理

流行性出血熱

(EpidemicHemorrhagicFever;EHF)

腎綜合征出血熱

（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome;HFRS）

一、概述屬病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱.由漢坦病毒引起的一種急性自然疫源性疾病.本病主要傳染源是老鼠.分布于亞、歐、非洲和美洲32個國家和地區(qū).我國：31個省、市、自治區(qū)均有病例報告，發(fā)病數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90%以上.主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎衰.

屬布尼亞病毒科,漢坦病毒屬.負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，雙層包膜.基因RNA可分為大、中、小三個片段L基因編碼:多聚酶M基因編碼:膜蛋白中和抗原----使宿主產(chǎn)生中和抗體，具有保護(hù)作用。血凝抗原---具有血凝活性，能產(chǎn)生依賴性細(xì)胞融合，有利于病毒粘附于感染宿主的細(xì)胞表面，使病毒脫衣殼進(jìn)入胞漿。S基因編碼:核衣殼蛋白（NP），含有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)早，有利于早期診斷。二、病原學(xué)漢坦病毒至少可分為20個以上的血清型，前4型經(jīng)WHO認(rèn)定：

1型漢灘病毒(HantannVirus)—野鼠型2型漢城病毒(SeoulVirus)—家鼠型3型普馬拉病毒(PuumalaVirus)—棕背鼠型4型希望山病毒(ProspectHillVirus)—田鼠型我國流行的主要是1型和2型，前者毒力強(qiáng)，感染后病情重。抵抗力：

EHFV對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感，不耐熱、不耐酸，37℃和PH5.0以下易滅活，56℃30分鐘或100℃1分鐘可滅活，對紫外線、酒精、碘酒敏感。

三、流行病學(xué)與預(yù)防

傳染源傳播途徑易感人群53種脊椎動物呼吸道（吸入氣溶膠）普遍易感黑線姬鼠(農(nóng)村)消化道（食物）以男性青壯年農(nóng)民、工人發(fā)病多大林姬鼠（林區(qū)）接觸（鼠咬傷等）（隱性感染3.5％－4.3％）褐家鼠（城市）母嬰（胎盤）貓、狗、豬、兔蟲媒（革螨、恙螨）人（次要）流行特征：地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲季節(jié)性、周期性：黑線姬鼠大林姬鼠褐家鼠分布農(nóng)區(qū)林區(qū)市區(qū)季節(jié)冬（11-1）初夏（5-7）夏季3-5月周期數(shù)年一次大流行不明顯不明顯預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠食品和個人衛(wèi)生

疫苗注射（1型：沙鼠腎疫苗、乳鼠腦疫苗)(2型：地鼠腎疫苗）每次1ml，共注射三次，間隔時間按說明書，一年后加強(qiáng)注射一次。接種對象：高發(fā)疫區(qū)青壯年勞動力，水利工地等野外留宿人員，城鎮(zhèn)中糧庫、食堂、實(shí)驗動物飼養(yǎng)人員，由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)人員。

四、發(fā)病機(jī)制與病解

病毒進(jìn)入細(xì)胞是通過?3整合素介導(dǎo)，該整合素位于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面，具有調(diào)節(jié)血管滲透性和血小板功能，所以?3整合素與漢坦病毒致病有關(guān)。

HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子原發(fā)性休克—3～7病日發(fā)生，血漿外滲。繼發(fā)性休克—少尿期后發(fā)生，與繼發(fā)感染，大出血，多尿期水電解質(zhì)補(bǔ)充不夠有關(guān)。

出血：

1、血管壁損傷，紅細(xì)胞外滲

2、血小板減少和功能障礙

3、肝素類物質(zhì)增加

4、DIC所致的凝血機(jī)制異常5、尿毒癥引起的凝血功能障礙急性腎衰：

1、腎血流量不足

2、腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷3、腎間質(zhì)水腫、出血

4、腎小球微血栓形成，缺血性壞死

5、腎小管管腔被蛋白和管型阻塞

6、腎素、血管緊張素的激活

病解：

基本病變----全身小血管（包括小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。臟器病變腎：充血、出血、壞死；腎小管變性壞死。

心：眼見心內(nèi)膜下廣泛出血，甚至達(dá)肌層；鏡檢心肌纖維變性、壞死，部分可斷裂。

腦垂體：前葉顯著充血、出血和凝固性壞死。

后腹膜、縱膈：膠凍樣水腫→腰痛。肝、胰腺、腦組織：充血、出血、細(xì)胞壞死。免疫組化：多個組織中能檢出EHFV抗原。綜上所述，本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肝、腦臟器的損害。五、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

潛伏期:4～46天（1～2周），典型病例起病急驟，表現(xiàn)為發(fā)熱、出血和腎損害三大主征和五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重者可有三期之間互相重疊。1、急起發(fā)熱2、全身中毒癥狀頭痛腰痛眼眶痛消化道癥狀神經(jīng)精神癥狀三痛

（一）發(fā)熱期3、毛細(xì)血管損害

充血:皮膚（顏面、頸、胸）,重者酒醉貌；粘膜見于眼結(jié)膜、軟腭、咽部。

出血：皮膚（腋下、胸背部）；粘膜（軟腭）；眼結(jié)膜呈片狀出血；少數(shù)患者有咯血、便血、血尿、鼻衄等。腰、臀部、注射部位大片淤斑和腔道大出血（嘔血、黑便、咯血等）。

滲出水腫：球結(jié)膜水腫；部分患者出現(xiàn)腹水。4、腎損害:尿蛋白+++，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型.

發(fā)熱期多數(shù)持續(xù)3～7天。

（二）低血壓休克期

病程4～6天，遲者8～9天出現(xiàn)。熱退后中毒癥狀加重，BP↓，充血滲血加重，腎損害加重，尿量↓，尿蛋白增多，出現(xiàn)膜狀物。此期幾小時～6天以上（1～3天）。（三）少尿期：病程5～8天，持續(xù)２～５天，是最嚴(yán)重的一期。尿量↓，少于500～50ml/24h。尿毒癥；電解質(zhì)紊亂、酸中毒；高血容量綜合征；肺水腫；出血加重。高血容量綜合征體表靜脈充盈脈博洪大血壓↑心率↑脈壓差增大浮腫（臉部脹滿)移行階段：尿量由500增至2000ml/24h,BUN，Cr反↑

，癥狀加重多尿早期：尿量>2000ml/24h,氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。多尿后期：尿量超過3000ml/24h,4000～8000ml,少數(shù)超過15000ml/24h(30斤)，氮質(zhì)血癥逐步下降，此期易導(dǎo)致失水，感染，繼發(fā)性休克，低鈉、低鉀，二次腎衰。如尿量回升至500～1000ml即停滯不前，表示腎功能損害嚴(yán)重，預(yù)后較差。（四）多尿期：病程9～14天，持續(xù)１天～數(shù)月

（五）恢復(fù)期

24小時尿量逐步恢復(fù)2000ml以下，癥狀消失，病情恢復(fù)。1～3個月逐漸完全恢復(fù)。歸納起來臨床上有：三大主征--發(fā)熱、中毒癥狀；充血出血；腎損害。五期經(jīng)過--發(fā)熱期；低血壓休克期；少尿期；多尿期；恢復(fù)期。臨床分型

根據(jù)體溫、休克、出血、腎損害程度可分為輕、中、重、危重、非典型型臨床分型體溫出血

少尿休克

輕

<39oC少

（―）

（―）中

>39oC

明顯

傾向

低血壓

重

>40oC

腔道出血

少尿5日、無尿2日內(nèi)休克

非典型

<380C

（±）

蛋白（±）抗EHF-IgM(+)（―）危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下6項之一者

嚴(yán)重感染頑固性休克少尿>5天，無尿>2天，UN>42.84mmol/L（120mg/dl）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、腦出血、腦疝等心衰、肺水腫重要臟器出血并發(fā)癥

腔道出血：肺水腫：臨床上有兩種情況

1

、ARDS：由于肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥。常見于休克期和少尿期。病死率達(dá)67%。

2、心衰肺水腫：由高血容量或心肌受損所致，主要為肺泡內(nèi)滲出。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、高血壓腦病。其他并發(fā)癥：繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損害。六、實(shí)驗室及其他檢查

血象：WBC↑（3病日后）15～100，N%↑，類白血病反應(yīng)；異淋↑（4～5病日后）；Hb↑～↓；Pt↓（第2病日起，并可出現(xiàn)異型Pt）。尿常規(guī)：尿蛋白：早期、突然、大量（4～6病日）；紅細(xì)胞、管型、膜狀物，巨大融合細(xì)胞。血液生化：

BUN、

BCr上升（休克期開始）；發(fā)熱期呼堿多見，休克期、少尿期以代酸為主。電解質(zhì)K+Na+Cl-Ca2+發(fā)熱期↓↓↓↓休克期↓↓↓↓少尿期↑or↓↓↓↓多尿早期↑or↓↓↓↓多尿后期↓↓↓↓

凝血功能檢查：DIC高凝：凝血時間縮短。低凝：纖維蛋白原降低；凝血酶原時間延長；凝血酶時間延長。纖溶亢進(jìn)：纖維蛋白降解物（FDP）升高。血清及病原學(xué)檢查：血清中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞均可檢出EHFV抗原；特異性IgM抗體1/20陽性；IgG1/40陽性、4倍以上增高有診斷價值。其他檢查：肝功能、心電圖、胸片等。七、診斷要點(diǎn)

流行病學(xué)資料臨床特征性癥狀和體征實(shí)驗室結(jié)果八、治療原則：以綜合療法為主，早期抗病毒，中、晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療，三早一就為本病治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就近治療。