楊素燕-孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒或乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn)

孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒

或乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn)

福建省南平市第一醫(yī)院楊素燕艾滋病、梅毒和乙肝的母嬰傳播母嬰傳播(MTCT) 是指由感染孕產(chǎn)婦將艾滋病、梅毒和乙肝傳給孩子，也可以被稱作垂直傳播或者感染的圍產(chǎn)期傳播。以下是需要牢記的:孕產(chǎn)婦也許并不知道她自身的艾滋病、梅毒或乙肝的感染狀態(tài)傳播并不是有意造成的，注意不要附帶任何責(zé)怪與歧視婦女和其配偶都有可能將艾滋病感染帶入家庭男女雙方應(yīng)該共同預(yù)防將感染傳播給嬰兒備注：乙肝也可能在分娩后通過家庭成員間的密切接觸而造成傳播什么時(shí)候會(huì)發(fā)生母嬰傳播?準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風(fēng)險(xiǎn)取決于母親感染艾滋病的時(shí)間，或者母親感染艾滋病時(shí)所處的孕期嬰兒應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒載量妊娠與艾滋病感染HIV感染不會(huì)造成先天畸形婦女感染艾滋?。ㄓ绕涫窃诩膊〉耐砥冢┖?，將面臨著以下風(fēng)險(xiǎn)：自然流產(chǎn)死胎低出生體重早產(chǎn)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染或者其他疾病產(chǎn)后感染HIV感染可能會(huì)通過孕產(chǎn)婦傳給兒童妊娠與艾滋病感染HIV感染并不會(huì)影響婦女生育力，除非處于HIV疾病晚期，生育力和性興趣均會(huì)因疾病損害健康而受到影響妊娠并不會(huì)影響孕婦的HIV感染進(jìn)程懷孕婦女與未懷孕的婦女出現(xiàn)的HIV相關(guān)問題是類似的妊娠和梅毒感染妊娠并不會(huì)影響孕產(chǎn)婦梅毒感染的進(jìn)程梅毒和下列不良妊娠結(jié)局有關(guān)聯(lián)早期胎死宮內(nèi)死胎低出生體重早產(chǎn)新生兒死亡新生兒感染（先天梅毒）梅毒感染可能會(huì)通過孕產(chǎn)婦傳給兒童妊娠與乙肝感染乙肝感染婦女的生育力不會(huì)受到影響，除非有肝硬化妊娠并不會(huì)影響母親的乙肝感染進(jìn)程對(duì)于嬰兒和幼兒來說，乙肝病毒有很高的傳播風(fēng)險(xiǎn)（≈50%)）乙肝感染婦女妊娠通常不伴有合并癥狀，盡管一些研究顯示乙肝感染婦女可能會(huì)有較高風(fēng)險(xiǎn)患妊娠期糖尿病早產(chǎn)乙肝病毒可能會(huì)通過孕產(chǎn)婦傳給兒童艾滋病的母嬰傳播發(fā)生機(jī)制孕期：一般來說，胎盤可作為屏障來阻止艾滋病毒從母親傳給嬰兒，但傳播仍可發(fā)生，導(dǎo)致胎兒感染臨產(chǎn)和分娩：分娩時(shí)胎兒與母親血液和其他體液的接觸導(dǎo)致艾滋病的傳播母乳喂養(yǎng)：母乳含有可以通過母乳喂養(yǎng)傳播的艾滋病病毒。100個(gè)嬰兒中

母親感染艾滋病毒，未接受預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施，且母乳喂養(yǎng)他們的孩子*55-80個(gè)嬰兒不會(huì)感染艾滋病毒20-45個(gè)嬰兒將會(huì)感染艾滋病毒5-10

個(gè)嬰兒將在懷孕過程中感染10-15個(gè)嬰兒在臨產(chǎn)或分娩過程中感染5-20個(gè)嬰兒將在母乳喂養(yǎng)過程中感染嬰兒HIV相關(guān)結(jié)局艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒,未獲得母嬰傳播干預(yù)措施*喂養(yǎng)到2歲9在100個(gè)嬰兒中母親感染艾滋病毒，未接受預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施，但人工喂養(yǎng)她們的小孩75-85個(gè)嬰兒不會(huì)感染艾滋病15-25個(gè)嬰兒將會(huì)感染艾滋病5-10

個(gè)嬰兒在懷孕過程中感染10-15個(gè)嬰兒在臨產(chǎn)活分娩過程中感染嬰兒HIV相關(guān)結(jié)局

艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒,無預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施，僅采取人工喂養(yǎng)10艾滋病母嬰傳播的危險(xiǎn)因素是什么?任何情況下，孕產(chǎn)婦血液中的病毒載量都是母嬰傳播最重要的因素

(病毒載量，由RNA-PCR實(shí)驗(yàn)測(cè)量)孕產(chǎn)婦病毒載量高與以下方面有關(guān)：近期艾滋病感染：病毒載量通常在感染的最初幾個(gè)月非常高晚期HIV/AIDS：此時(shí)伴隨著低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和晚期臨床癥狀艾滋病母嬰傳播的其他危險(xiǎn)因素懷孕性傳播疾病胎盤感染，如梅毒或瘧疾營(yíng)養(yǎng)不良母乳喂養(yǎng)延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間早期混合喂養(yǎng)皸裂的乳頭，乳腺炎孩子鵝口瘡感染產(chǎn)科破膜時(shí)間延長(zhǎng)分娩中的產(chǎn)程早產(chǎn)低體重兒絨毛膜羊膜炎病毒病毒種類抗病毒藥物的耐藥性梅毒母嬰傳播機(jī)制感染孕婦血液中的梅毒螺旋體能夠傳給她的性伴及胎兒

梅毒母嬰傳播可通過:懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播分娩時(shí)的生殖器病變的直接接觸梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，盡管有證據(jù)顯示傳播可能發(fā)生的更早性伴侶間梅毒傳播感染后的最初兩年婦女血液中梅毒螺旋體的濃度最高，隨后濃度慢慢降低感染后的最初兩年傳播給性伴的風(fēng)險(xiǎn)最大，然后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著減小梅毒母嬰傳播的危險(xiǎn)因素孕產(chǎn)婦梅毒感染的階段：盡管母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在感染發(fā)生后持續(xù)數(shù)年，但是如果梅毒感染婦女懷孕，距感染時(shí)間越近，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)越高*宮內(nèi)暴露的持續(xù)時(shí)間：

孕期感染梅毒時(shí)的孕周越小，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)越高

*懷孕早期感染，母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)幾乎達(dá)到100%大多數(shù)在過去1年中感染梅毒的婦女將會(huì)感染未出生的嬰兒乙肝母嬰傳播機(jī)制通過接觸乙肝感染母親的血液，大多數(shù)乙肝母嬰傳播發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時(shí)懷孕期間發(fā)生乙肝傳播的機(jī)會(huì)比較?。▋H占HBV感染病例的2%）沒有明確證據(jù)表明乙肝通過母乳喂養(yǎng)傳播沒有明確證據(jù)表明剖宮產(chǎn)可降低乙肝母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)因?yàn)槌錾笈c家人密切接觸，仍面臨著極大的乙肝病毒母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)乙肝母嬰傳播的危險(xiǎn)因素所有的乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦都具有傳染性HBeAg或者HBVDNA陽(yáng)性的婦女傳染性更強(qiáng)，因?yàn)樗齻兊难褐蠬BV病毒載量更高（≈107-108病毒顆粒/ml）如果沒有干預(yù)，母嬰傳播和嬰兒慢性感染風(fēng)險(xiǎn)：母親：HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性或HBV-DNA未檢測(cè)到，風(fēng)險(xiǎn)5-20%母親：HBeAg陽(yáng)性或HBV-DNA可檢測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)70-90%持續(xù)發(fā)生乙肝感染的危險(xiǎn)因素盡管出生時(shí)未感染乙肝，但乙肝暴露兒童因長(zhǎng)期接觸他們的感染母親或其他家庭成員仍具風(fēng)險(xiǎn)兒童與任何慢性乙肝感染的人一起生活，通過皮膚或粘膜接觸血液或感染體液仍可能被傳染,例如:為嬰兒嚼碎食物共用牙刷接觸皮損分泌物與被乙肝污染的表皮接觸小結(jié)：艾滋病、梅毒、乙肝的母嬰傳播要點(diǎn)感染艾滋病、梅毒、乙肝孕產(chǎn)婦可通過母嬰傳播傳給她的孩子艾滋病母嬰傳播可發(fā)生于妊娠、分娩和母乳喂養(yǎng)階段梅毒母嬰傳播主要發(fā)生于妊娠階段乙肝母嬰傳播主要發(fā)生在分娩階段妊娠本身對(duì)艾滋病、梅毒或乙型肝炎病毒相關(guān)疾病沒有顯著影響小結(jié)：艾滋病、梅毒、乙肝的母嬰傳播要點(diǎn)艾滋病和梅毒感染孕產(chǎn)婦面臨與妊娠有關(guān)的不良結(jié)局，包括自然流產(chǎn)與早產(chǎn)母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)：艾滋病：15-25%（未采用母嬰傳播干預(yù)措施且人工喂養(yǎng)的人群）梅毒：50-80%乙肝：可達(dá)90%,取決于母親的HBeAg是否陽(yáng)性或HBV-DNA載量的高低中國(guó)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播培訓(xùn)包相關(guān)縮略詞3TC拉米夫定AZT齊多夫定CTX復(fù)方新諾明EFV依非韋倫FTC恩曲他濱NVP奈韋拉平LPV/r克力芝，洛匹那韋/利托那韋TDF替諾福韋iPMTCT整合預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播

一、什么是抗病毒藥物和抗病毒治療？有什么作用？局限是什么？

抗病毒治療與預(yù)防性應(yīng)用

抗病毒藥物22什么是抗病毒藥物和抗病毒治療？抗病毒藥物（ARVs，或AntiRetroViral）是對(duì)抗HIV病毒的藥物抗病毒藥物能抑制HIV病毒復(fù)制，減少體內(nèi)的病毒數(shù)量23什么是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法？聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（通常聯(lián)合使用3種藥物）能使藥物更加有效ART或AntiRetroviralTherapy是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法24第4章，幻燈片24ART有什么作用？ART可抑制HIV病毒復(fù)制，病毒載量下降，同時(shí)使免疫系統(tǒng)得以恢復(fù)以及癥狀改善因此，ART能夠：通過減少HIV相關(guān)疾病（減少機(jī)會(huì)性感染發(fā)生）提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命，減少HIV相關(guān)死亡預(yù)防HIV傳播給未感染的配偶/性伴侶預(yù)防HIV母嬰傳播25第4章，幻燈片25ART在哪些方面沒有作用？ART不能治愈疾病正確及時(shí)地應(yīng)用抗病毒藥物，ART也只能抑制HIV病毒復(fù)制如果停止治療，HIV病毒將迅速再次開始復(fù)制ART不能

完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治療的病人仍能將HIV傳播給配偶/性伴侶，因此仍需要使用安全套預(yù)防性傳播26第4章，幻燈片26ART有什么問題？藥物相關(guān)問題：藥物方案可能較復(fù)雜藥物有副作用，有些副作用可能很嚴(yán)重依從性：必須保持非常高的依從性才能是ART發(fā)揮最大作用需持續(xù)終生依從性差：可導(dǎo)致HIV病毒耐藥和治療失敗耐藥病毒株可傳播給其他人27第4章，幻燈片27二、孕產(chǎn)婦抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物28第4章，幻燈片28抗病毒治療（ART）ART是長(zhǎng)期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以治療孕產(chǎn)婦自身的感染在孕期、臨產(chǎn)/分娩、母乳喂養(yǎng)的全過程及其后終生堅(jiān)持ART，能夠：改善母親的健康，使其能夠更好地照顧孩子和家庭通過降低母體病毒載量，減少HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)國(guó)家工作實(shí)施方案，HIV感染孕產(chǎn)婦因?yàn)樽陨斫】敌枰狝RT，應(yīng)接受ART29第4章，幻燈片29預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物是：短期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低孕產(chǎn)婦或哺乳母親的病毒載量以及降低孕期、產(chǎn)時(shí)及母乳喂養(yǎng)期間發(fā)生母嬰傳播的幾率預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物：不是對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦/婦女的長(zhǎng)期治療HIV感染孕產(chǎn)婦其自身尚未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，避免嬰兒感染30第4章，幻燈片30抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350個(gè)細(xì)胞/mm3

或WHO臨床分期3期或4期（無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平）為其自身健康，應(yīng)接受抗病毒治療**全國(guó)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》（2011）HIV感染嚴(yán)重/艾滋病期孕產(chǎn)婦因?yàn)樽陨砑膊⌒枰共《局委?，同時(shí)抗病毒治療可以保護(hù)她們的嬰兒避免HIV感染31第4章，幻燈片31預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物的標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350個(gè)細(xì)胞/mm3未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防嬰兒感染孕產(chǎn)婦HIV感染疾病尚不嚴(yán)重者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防嬰兒感染32第4章，幻燈片32HIV感染孕產(chǎn)婦何時(shí)開始

應(yīng)用抗病毒藥物？抗病毒治療盡快開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物孕14周或其后盡早持續(xù)至分娩結(jié)束，或母乳喂養(yǎng)者持續(xù)用藥到完全停止喂哺母乳后1周33第4章，幻燈片33三、人工喂養(yǎng)情況下的抗病毒治療和預(yù)防用藥方案第4章，幻燈片34孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案

CD4≤350個(gè)細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT+3TC+NVP1

或AZT+3TC+EFV2

（孕早期避免使用EFV）盡早開始，抗病毒治療需持續(xù)終生

1.如果CD4<250個(gè)細(xì)胞/mm3，使用NVP2.如果CD4在250-350個(gè)細(xì)胞/mm3之間，孕周＞12周時(shí)，使用EFV，孕周＜12周需抗病毒治療時(shí)，可用LPV/r35第4章，幻燈片35孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案

CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT+3TC+LPV/r或EFV 自孕14周或其后盡早開始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束母親，產(chǎn)后：母親選擇人工喂養(yǎng)：產(chǎn)后停止應(yīng)用抗病毒藥物母親選擇母乳喂養(yǎng)：完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周36第4章，幻燈片36嬰兒預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物嬰兒：每日1次NVP或每日2次AZT無論母親是抗病毒治療還是預(yù)防用藥，嬰兒預(yù)防用藥方案都是一樣的盡早開始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過12小時(shí)，持續(xù)4–6周37第4章，幻燈片37母親，產(chǎn)時(shí)：盡快給予單劑量NVP（200mg）同時(shí)，每日2次AZT+3TC母親，產(chǎn)后：繼續(xù)每日2次

AZT+3TC，持續(xù)7日出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)嬰兒：出生時(shí)單劑量NVP，此后每日1次NVP或每日2次AZT（4mg/kg體重）盡早開始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過12小時(shí)，持續(xù)4–6周產(chǎn)時(shí)檢測(cè)才發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦或HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過抗病毒藥物38第4章，幻燈片38母親，產(chǎn)后：僅為預(yù)防母嬰傳播，無需應(yīng)用抗病毒藥物出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，評(píng)估是否需要開始抗病毒治療嬰兒：應(yīng)用抗病毒藥物是抑制病毒復(fù)制的關(guān)鍵，預(yù)防孕期或產(chǎn)時(shí)嬰兒感染每日1次NVP或每日2次AZT盡早開始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過12小時(shí)，持續(xù)4–6周母親產(chǎn)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染39第4章，幻燈片39產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后診斷HIV感染孕產(chǎn)婦的

進(jìn)一步處置40第4章，幻燈片40HIV感染婦女——尚未接受抗病毒治療已知HIV感染、尚未開始抗病毒治療的婦女，如果妊娠：進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，轉(zhuǎn)介到婦幼保健部門如果CD4≤350個(gè)細(xì)胞/mm3，開始抗病毒治療如果

CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3，開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，方案AZT+3TC+LPV/r或EFV，持續(xù)用藥到分娩結(jié)束（或持續(xù)到停喂母乳后1周）41第4章，幻燈片41HIV感染婦女—已經(jīng)接受抗病毒治療HIV感染婦女，已經(jīng)開始抗病毒治療：計(jì)劃妊娠：應(yīng)用方案AZT+3TC+NVPCD4＞250個(gè)細(xì)胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作為起始抗病毒方案，避免孕早期換藥。發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕：繼續(xù)抗病毒治療如果抗病毒治療方案中含有EFV，且處于孕早期，由于EFV對(duì)胎兒有影響（致畸作用），將EFV換成NVP如果處于孕中期或孕晚期，抗病毒治療方案中含有EFV，可維持原方案不變42第4章，幻燈片42開始應(yīng)用抗病毒藥物EFV不要在孕早期應(yīng)用EFV，換用NVP或LPV/r。產(chǎn)后應(yīng)用EFV，應(yīng)使用有效的避孕法，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥患者將EFV替換為L(zhǎng)PV/r。AZT如果HB<9g/dl，不要使用AZT，換用TDF（監(jiān)測(cè)腎功肌酐清除率）檢測(cè)、治療貧血43預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物何時(shí)停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防 孕產(chǎn)婦CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3，下述情況可停藥：分娩結(jié)束，母親選擇人工喂養(yǎng)嬰兒

完全停喂母乳后注意：下述情況時(shí)，可考慮在分娩結(jié)束后（或停喂母乳后）繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物：孕產(chǎn)婦CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在350-500個(gè)細(xì)胞/mm3

或

配偶/性伴侶未感染HIV（即，夫妻感染狀態(tài)不一致）44第4章，幻燈片44預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物如何停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防停藥：AZT+3TC+EFV（或使用NVP） 始終先停EFV（或NVP），繼續(xù)應(yīng)用AZT+3TC一周后再停由于EFV半衰期較長(zhǎng)，這樣的停藥方式可減少對(duì)EFV耐藥的危險(xiǎn)AZT+3TC+LPV/r

所有三種藥物可以同時(shí)停藥45第4章，幻燈片45特殊情況HBV/HIV共同感染的孕產(chǎn)婦：無需額外針對(duì)肝臟疾病治療，無論是進(jìn)行抗病毒治療還是預(yù)防性治療，都和艾滋病感染的孕婦無任何區(qū)別一過性的肝臟功能異常是由于抗病毒治療或者預(yù)防性抗病毒治療導(dǎo)致的，停止后可以恢復(fù)開始應(yīng)用抗病毒藥物后及預(yù)防用藥停藥后，需要密切監(jiān)測(cè)肝臟功能合并慢性乙肝及丙肝者，首選方案中可將AZT替換為TDF。避免免疫重建時(shí)造成肝臟的損害。46抗病毒藥物的副作用47第4章，幻燈片47孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量

48母乳喂養(yǎng)母親預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物方案（CD4>350