心臟康復護理新進展

心臟康復護理新進展心內二楊淼淼冠心病的流行病學我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡260例發(fā)病率及死亡率呈急劇上升趨勢病人呈年輕化趨勢國內心臟康復的現(xiàn)狀

（已確診的冠心?。?gt;90%未得到合適的康復治療>90%超重、飲食不合理50%住院病人有不同程度的抑郁工作方向：

落實護士對患者進行健康教育和康復訓練的責任

心臟康復既是一個古老的話題也是一個新概念。1000年前，中國晉代名醫(yī)許遜提出運動治療心臟病?，F(xiàn)代心臟康復20世紀30年代誕生于西方國家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復的功績。國內體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復醫(yī)學概念（80年代引入我國）

心臟康復（近幾年）

中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）心臟康復目的（狹義）

↑生存質量

重返社會心臟病↓再發(fā)率病死率↓焦慮↓抑郁運動↑能力心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防）減慢或逆轉病變進預防或減少心臟事件心血管病危險因素的康復干預（一級預防）

最終目的--提高生活質量，延長壽命現(xiàn)代心臟康復概念通過綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復正?；蚪咏?。心臟康復成為現(xiàn)代心臟病整體治療的重要部分！心臟康復五大處方

規(guī)律性運動訓練和體力活動為抵抗嚴重心腦血管事件提供保護。然而，高強度運動訓練，心源性猝死或心梗會短暫增加。運動是雙刃劍，過度會帶來傷害！不幸的是，在外界看來，大家對此種結果的重視超過運動訓練和體力活動的益處。其實規(guī)律運動的長期益處超過他的風險！運動處方美國運動醫(yī)學會提出的運動禁忌癥：

不穩(wěn)定心絞痛、靜息時DBP>110mmHg、新發(fā)或未控制的竇速（>120BPM）、體位性低血壓、靜息時心電圖表現(xiàn)ST段移位>2mm、新發(fā)或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發(fā)熱、近期發(fā)生的肺栓塞或其它栓塞、合并影響影響運動的身體或心理障礙。

盡管禁忌癥很多，但大多數(shù)參與心臟康復的患者能完成整個康復程序。心臟運動康復禁忌無絕對！可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥。指的是運動的禁忌，而不是所有康復內容的禁忌。心臟運動康復訓練的分期康復運動分期治療目標院內運動康復訓練也要循序漸進（Ⅰ）冠心病監(jiān)護病房階段：主要為床上各關節(jié)被動、主動運動；（Ⅱ）普通病房階段：逐漸恢復體力，鼓勵病人長時間處于立位，床旁及室內個人衛(wèi)生及短距離步行；（Ⅲ）出院前階段：繼續(xù)上一階段的運動方式并增加運動強度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。盡快鼓勵病人自己照顧自己的活動！住院病人（Ⅰ期）康復活動評價指標病情穩(wěn)定（24-48小時后）開始心臟康復的指標：無胸痛無新發(fā)生的心衰現(xiàn)象無新心律失常運動反應如下心臟康復可以繼續(xù)進行的指標：合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過20mmHg必須停止，此時說明左室或左主干有問題。心電監(jiān)護未見心律失常和ST的改變無心血管的癥狀：心悸、氣促、過度疲勞、胸痛（教會患者自我管理）

1活動引起心前區(qū)不適、氣短或心悸2HR>110次/分或休息心率+20次3活動出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血癥狀4活動后SBP下降>10mmHg或上升≥20~40mmHgBP>180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降>0.1mv，上升≥0.2mv；出現(xiàn)嚴重心律失常6明顯疲勞（RPE≥14級）暫?？祻突顒又刚髯≡浩诔鲈汉蟮目祻瓦\動運動處方

運動方式

運動量（強度、時間、頻率）注意事項藥物處方與運動處方組成要素藥物處方運動處方名稱藥物名稱運動方式單劑量每粒計量運動強度1天總劑量每天幾次，每次幾粒每次時間周期（頻率）數(shù)天/療程每周幾次注意事項適應癥、禁忌癥注意事項運動方式（有氧運動）

走路、跑步踏車、游泳交誼舞（慢節(jié)奏）太極拳

人體需要的幾種運動（新觀念）運動量

運動強度：關鍵運動時間運動頻率

有氧運動強度確定方式

運動試驗：最高強度指標×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量心率儲備法無氧閾法

年齡預計方式靶心率法無需設備主觀勞累計分方式運動負荷試驗(運動試驗)

方式:平板運動負荷試驗功率自行車負荷試驗運動心肺功能試驗

無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率

可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低。安全：強度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無不適感＜AT—

無效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死

運動強度的確定（簡易）

年齡預計方式

靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

心率表

時時心率顯示運動總時間目標心率運動時間能量消耗（熱卡）

報警系統(tǒng)運動強度的確定（簡易）自覺勞累分級—博格（Borg）分級表

在13-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）

高危患者：在13-14級范圍內運動談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足患者主觀的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級（ratingofPerceivedexertion，RPE）進行量化評估，在13-16的范圍內活動，15相當于最大氧耗的70%（AT附近）重視患者的自覺勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物β受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監(jiān)測指標。分級67891011121314151617181920RPE非常非常輕很輕松輕度用力（唱歌）有點累（談話）較累（氣喘）很累極累自覺疲勞分級運動處方三部曲

準備活動（熱身運動）：5-10分

目的：使心血管及四肢關節(jié)、韌帶、肌肉漸漸適應

訓練活動：30-60分

達治療作用

結束活動（放松運動）：5-15分

血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負荷突然增加）有氧運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓練效果）（一次運動訓練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）

堅持不懈、終生治療有氧運動注意事項

醫(yī)務人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關節(jié)不適

一旦出現(xiàn)，停止運動，及時就醫(yī)

阻抗運動處方訓練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等頻率：周2-3次（隔天一次）時間：10-15分鐘Borg評分11-14分注意事項：用力時呼氣，放松時吸氣，避免Valsalva動作柔韌性訓練有助于釋放壓力增加關節(jié)活動度降低受傷風險增加關節(jié)營養(yǎng)降低肌肉僵硬改進體型及平衡肌肉減少腰背痛平衡訓練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

平地到墊上、由易到難強度：每個動作做到患者的最大限度或持續(xù)1分鐘頻率：每周2-3次時間：每次5-10分鐘注意事項：循序漸進，預防跌倒

了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫(yī)；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過快或過慢的心率，特別是在休息短時間后仍不恢復正常心率時，及時就醫(yī)。了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報告醫(yī)生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。教會病人自我管理

運動中的自我監(jiān)測若感覺心絞痛，應立即減速或停止。若癥狀2～3分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無效，立即就醫(yī)。若運動中出現(xiàn)呼吸短促，應停止運動就醫(yī)。若運動中出現(xiàn)眩暈，惡心、無力時，最好平臥，頭低位。若運動時或運動前出現(xiàn)脈律不整，應停止運動就醫(yī)。避免忽視運動損傷（關節(jié)、肌肉的損傷）教會病人自我管理

運動損傷對心血管患者的影響心理處方醫(yī)院心理障礙發(fā)生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內分泌：30%神經科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產科：12%心理障礙已成為世界的第四大疾患，已成為我國最嚴重的健康問題之一！2020年中國疾病總負擔排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺兩者的共病問題已成為最嚴重的健康問題之一，應引起臨床工作者的高度重視。心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導致心血管疾病的發(fā)生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質量吳文源.雙心醫(yī)學.2008;25-32.心血管疾病合并心理問題的原因黃若文.雙心醫(yī)學.2008;89-93.王青.雙心醫(yī)學.2008;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學.2008;107-113.對手術不了解經濟負擔社會功能受限對疾病不確定性毛家亮.雙心醫(yī)學.2008;114-120.圍術期并發(fā)癥心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國外非?？漆t(yī)師對精神障礙的識別率為15％～25％國內對1673例心血管疾病患者分析顯示劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識別率漏診誤診率84.10%誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.由于在東方文化背景下，往往否認心理問題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。患者因素醫(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式導致醫(yī)師忽視患者的心理狀況，同時未經專業(yè)的精神科訓練，