醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責任

醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責任

學

習

與

理

解施

衛(wèi)

星2015.5Ⅰ.醫(yī)療事故處理條例一、醫(yī)療事故處理條例的立法宗旨

1、正確處理醫(yī)療事故；2、保護雙方合法權益；3、維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全；4、促進醫(yī)學科學的發(fā)展。依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)

要點：

1.醫(yī)療事故重在預防（防范、預案、減害、報告）；2.擴大醫(yī)療事故內容；3.將行政處理與專業(yè)技術鑒定嚴格區(qū)分開來；4.明確醫(yī)療事故賠償民事責任爭議的三種解決途徑；5.按民法精神確定賠償具體事宜；

6.加大醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的責任；7.賦予患者更多的權利。二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類（一）醫(yī)療事故的概念及構成要件

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療事故的構成要件1、主體：醫(yī)務人員、醫(yī)療機構，且發(fā)生在規(guī)定的診療護理等醫(yī)療過程中；2、行為有違法性；

3、主觀上必須有過失

(過錯)；4、有法定的不良后果，造成患者人身損害；

5、違法過失行為與法定不良后果之間有因果關系。醫(yī)療過失

醫(yī)療過失是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員未盡必要診療注意義務的疏忽和懈怠。（未盡診療義務是違法，就是過錯）①疏忽大意過失：指醫(yī)護人員應當預見而且可以預見到自己的行為可能造成對病人的危害結果，因為疏忽大意而未能預見；或應當能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應當預見是指醫(yī)護人員按其職稱和崗位要求有責任預見、能夠預見。

②

過于自信過失：指醫(yī)護人員已經預見到自己的行為可能給病人帶來危害結果，但輕信借助于自己的技術、經驗或有利的客觀條件能夠避免，因而導致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成損害后果發(fā)生。

③

醫(yī)療技術過失：是根據(jù)醫(yī)護人員的職稱和從業(yè)經歷、限于能力和經驗不及、未能預見或避免損害后果的發(fā)生而導致的失誤。

（二）醫(yī)療事故的分級

《條例》在此做了兩個大的調整。

一是取消了醫(yī)療責任事故與醫(yī)療技術事故的分類（問題）。二是在分級上從三級分為四級，醫(yī)療事故的范圍擴大，內涵增加。

醫(yī)療事故的分級主要是為了解決病人因人身等侵害的經濟賠償和作為事故責任人應承擔的責任大小的依據(jù)。

一級醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾；二級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；三級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。

（醫(yī)療事故的一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。）

《醫(yī)療事故處理條例》配套文件：

1.

醫(yī)療事故分級標準；2.醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法；3.醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定；4.重大醫(yī)療過失行為和事故的上報程序；

5.病歷的書寫規(guī)范；

三、醫(yī)療事故的預防與處置

1、強化法律與道德的教育、培訓等。2、設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或配備

專職人員。3、重點抓好醫(yī)療文書及相關資料的規(guī)

范化管理。4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預防

醫(yī)療文書的規(guī)范化管理

a.規(guī)范書寫病歷（12字原則）。病歷書寫資格。b.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。c.重急危患者的病歷須在搶救結束后

6小時內據(jù)實補記，并加以注明。d.病人有權索取、復印復制病歷資料。e.應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，但應避免對患者的不利后果?？陀^、真實、準確全面、及時、規(guī)范

關于病歷的涂改：

涂改指醫(yī)療機構、醫(yī)務人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性、違背客觀事實所進行的涂沫、修改，目的是為逃避責任或謀取不正當利益。

病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點，對責任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。

要與正常的病歷修改嚴格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。病歷修改要求

病歷完成時限：門診病歷即時完成；住院病歷24小時內完

成；首次病程錄和術后首次病程錄要及時記錄；急救病歷。

急救病人要重點記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷。這是判斷責任的重要依據(jù)。

病歷復制：①客觀性病歷資料，患者可以復??；②主觀性病歷資料不復印（？）。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。

病歷復印的資格條件：

資格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或代理人；3.保險機構。

證明材料：①申請人及各關系人的有效身份證；②申請人及各代理關系的法定證明；③患者死亡證明；④各保險合同復印件、本人或者其代理人同意

的法定證明文件。

醫(yī)療事故的報告與控制a.嚴格及時的報告制度。

重大醫(yī)療過失：①導

致患者死亡或可能為二級醫(yī)療事故：②導致三人以上

人身損害的。12小時內上報。b.努力減輕和避免對患者的身體健康的傷害，防

止損害的擴大。c.發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方對相關資料、實物

的封存、啟封。

d.對不能確定死亡原因或對死因有異議的，要在

死后48小時內尸檢。說明告知的義務；非口頭。

拒絕、拖延一方要承擔責任。四、醫(yī)療事故的技術鑒定

（醫(yī)療鑒定）

1、鑒定機構及受理組織A、由醫(yī)學會負責組織鑒定。B、從三級鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級醫(yī)學會負責組織；再次鑒定是由省級醫(yī)學會組織。取消了縣級鑒定和省級終極鑒定的概念。

如疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的可由中華醫(yī)學會組織技術鑒定工作。C、醫(yī)學會受理。

2、鑒定專家與專家?guī)霢、相應專業(yè)技術高級職稱職務3年以上。B、法醫(yī)被明確進入專家?guī)?。C、專家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。D、醫(yī)患雙方對等隨機抽取。E、專家鑒定組成員至少由3人組成；主要學科的專家不少于鑒定成員的二分之一。實行合議制。F、回避制度。G、成員不得接受雙方當事人的財物和利益。

2010年9月，浙江省高級人民法院公布實施的《關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》明確：患者因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權之訴，將統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，統(tǒng)一適用《侵權責任法》確定損害賠償責任。今后，將統(tǒng)一進行“醫(yī)療損害”鑒定，而不再進行“醫(yī)療事故”鑒定。浙江取消醫(yī)療事故鑒定

統(tǒng)一進行醫(yī)療損害鑒定3.醫(yī)療過失行為責任程度分為

①完全責任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。②主要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成。其他因素起次要作用。③次要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起次要作用。④

輕微責任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起輕微作用。

4、不屬于醫(yī)療事故的情況

a.搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果；b.病情異常或特殊體質而發(fā)生醫(yī)療意外的；c.現(xiàn)有醫(yī)技下無法預料、不能防范的不良后果的；d.無過錯輸血感染造成不良后果的；e.患方原因延誤診療導致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行醫(yī)造成不良后果的。

五、醫(yī)療事故的賠償

1、醫(yī)療事故爭議的解決途徑

（1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；

（2）衛(wèi)生行政調解或裁決；

（3）直接向人民法院提起民事訴訟。2、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩丌籴t(yī)療事故等級；②醫(yī)療事故在損害后果中的責任程度

；

③損害后果與患者原有疾病狀況的關系。

3、醫(yī)療事故賠償項目和標準

包括：醫(yī)療費、院工費、住院伙食補助費；陪所費；殘疾生活補助費；殘疾用具費；喪葬費；被扶養(yǎng)人生活費；交通費；住宿費；精神損害撫慰金。

精神損害指精神性的人格損害（姓名權、名譽權、隱私權、尊嚴）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經濟等）造成的精神痛苦。

因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對象應是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導致功能障礙的案件，賠償對象既包括受害患者，也應包括受害者親屬。

最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》于2004年5月1日起正式實施。?以醫(yī)療侵權為訴因，可按《解釋》賠償；

?賠償范圍擴大，明確“殘疾、死亡賠償金”；?賠償期滿，賠償權利人有再起訴的權利；?侵權損害賠償金額大幅度增加：①賠償年限由10年提高到20年；②以平均生活費而不是最低生活保障費作為被撫養(yǎng)人的生活費標準；③以人均可支配收入而不是平均生活費作為死亡賠償金。

六、其他

1、舉證責任分配

病人的舉證責任：

受害人應當就自己受到損害的事實和接受過醫(yī)療過程的事實承擔舉證責任。損害包括病員①生命健康損害；②本人和家屬財產損害；③精神損害。接受醫(yī)療的事實主要由掛費、交費等診療手續(xù)來證明。

醫(yī)療機構的舉證責任

第一、病員的損害結果與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為之間不存在因果關系。

第二、醫(yī)療機構不存在醫(yī)療過錯（義務）

（1）損害結果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機構無法預料的原因造成的損害后果或無法避免的醫(yī)療損害后果。

（2）出現(xiàn)難以預料和避免的并發(fā)癥

（3）病員和家屬不配合治療。2、與病家協(xié)議的簽訂

醫(yī)療機構以事先（后）與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權責任的證據(jù)，依法不具有法律效力。

（奉天醫(yī)院、東方醫(yī)院）3、調解與和解中的自認

在訴訟中，當事人為達到調解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對案件事實的認可，不得在其后的訴訟中作為對另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴）

調解或和解中的自認不具有證據(jù)效力。4、法律禁止性規(guī)定的證據(jù)

以侵害他人合法權益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。①故意違反社會公共利益和社會公德侵他人隱私而侵害他人合法權益。②以竊聽等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。

Ⅱ.醫(yī)

療

損

害

責

任

——《侵權責任法》2010年7月1日實施

一、背景與意義

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

醫(yī)療損害責任的歸責原則確定為：過錯責任原則

(推定過錯為補充原則)

。醫(yī)療機構有過錯才需承擔賠償責任，無過錯就無需承擔賠償責任。《侵權責任法》實施后，將成為解決醫(yī)療損害責任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權威。醫(yī)療損害責任制度的二元化一是醫(yī)療損害責任訴因的雙軌制；——醫(yī)療事故責任與醫(yī)療過錯責任二是醫(yī)療損害賠償標準的雙軌制；——醫(yī)療事故—《條例》—數(shù)額低——醫(yī)療過錯—人身損害—數(shù)額高三是醫(yī)療損害責任鑒定的雙軌制；——醫(yī)學會—事故鑒定；——司法機構—醫(yī)療過錯責任鑒定二元化醫(yī)療損害責任制度的弊端1、分割完整的醫(yī)療損害責任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。2、加重醫(yī)療機構舉證責任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。3、造成審判秩序混亂，損害司法權威。重構我國醫(yī)療損害責任制度1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責任概念2、確定醫(yī)療損害責任的基本類型和歸責原則3、確定醫(yī)療過失的一般標準—違反注意義務。4、確定醫(yī)療損害舉證責任規(guī)則。5、適用統(tǒng)一人身損害賠償標準。

（上海12/50）6、醫(yī)療損害責任鑒定的性質為司法鑒定。二、醫(yī)療損害責任類型與舉證

醫(yī)療技術損害責任

醫(yī)療倫理損害責任

醫(yī)療產品損害責任（略）

醫(yī)療技術損害責任：指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術上的高度注意義務，具有違背當時醫(yī)療水平的醫(yī)療過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責任。醫(yī)療技術損害責任

(特征)

以醫(yī)療過失為前提;

過失是醫(yī)療技術的過失;

過失的認定方式主要是原告證明;

損害事實只包括人身損害事實。醫(yī)療技術損害歸責原則為過錯責任原則。醫(yī)療技術損害責任的分擔形態(tài)是替代責任。醫(yī)療倫理損害責任

醫(yī)療倫理損害責任：指醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，如違背告知或者保密義務等，具有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其他合法權益損害的醫(yī)療損害責任。醫(yī)療倫理損害責任的法律特征1、以過失為前提；2、過失是倫理過失；3、醫(yī)療倫理過失認定方式是過錯推定；4、人身損害以及其他民事權益損害。

類型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務、違反管理規(guī)范的損害責任。關于過失

過失是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員未盡必要診療注意義務的疏忽和懈怠。

醫(yī)療技術過失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務。認定以當時醫(yī)療水平為準，即國家標準加差別。

醫(yī)療倫理過失就是未善盡告知、保密等法定義務，構成醫(yī)療過失。三、說明告知義務與知情同意第五十五條

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

向誰告知？告知什么？告知（說明）義務的標準

患者行使知情同意權所必須掌握的信息是否足以使其作出正當合理的判斷為標準。

因此，決定是否向患者說明某一特定醫(yī)療風險信息的標準是其對患者決策是否具有實質性影響，即所有潛在影響患者決策的風險都必須披露。

（反復溝通）明確了未盡到說明義務就是過錯?；颊弑救诵兄橥鈨?yōu)先的原則。可能出現(xiàn)認識的爭議。(如闌尾炎手術、放棄權)確定對患者造成了損害。（書面證據(jù)，無須鑒定）醫(yī)生告知的內容和形式明確。

（替代醫(yī)療方案、書面告知）四、緊急情況下告知義務的例外

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

（重要）

一般情況下醫(yī)務人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說明。

在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益時，醫(yī)療機構可以對患者實施相應的救治措施。

（體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。）

但醫(yī)務人員必須盡到相應的注意義務，采取的措施應該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。緊急救治義務的特征

1、法定性：醫(yī)療機構不能以沒有約定而不立即實施相應的醫(yī)療措施的義務。患者的緊急救治權優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權利。2、緊急性：病情危重、嚴重威脅生命時才享有。3、補充性：是對知情同意權的補充；4、免責性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機構不應承擔責任，這是法律規(guī)定允許的風險，應由患者承擔。理解的關鍵點

首先，在一般的診療過程中必須首先尊重患者的自主決定權。醫(yī)務人員不能僅僅基于自己的專業(yè)判斷而擅自對