第十章 常見急危重癥的救護

第十章常見急危重癥的救護護理二系綜合教研室學(xué)習(xí)目標了解各種急危重癥的病因及發(fā)病機制。熟悉各種急危重癥的病情評估及概念。掌握各種急危重癥的救治原則及護理措施。第一節(jié)急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血，導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死。冠狀動脈狹窄缺血：得不到充分的氧合血液供應(yīng)；損傷：心室肌血液供應(yīng)中斷；梗死：心室肌不能恢復(fù)血液供應(yīng)，發(fā)生壞死。休息急性期12小時絕對臥床休息；24小時后床上肢體輕微活動；第4天可坐起，床上關(guān)節(jié)主動運動；第2周開始下床活動，以后逐步增加活動治療護理迅速止痛遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡或哌替啶止痛；給予硝酸甘油；地西泮鎮(zhèn)靜。注意有無呼吸抑制、血壓及脈搏的變化。治療護理氧氣吸入

持續(xù)吸氧，2~4L/min，胸痛明顯可適當提高氧氣流量。治療護理監(jiān)測與觀察治療護理密切觀察心電變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，及時處理。觀察并記錄意識狀態(tài)、血壓、呼吸、尿量和末梢循環(huán)情況。根據(jù)醫(yī)囑使用利多卡因治療室性早搏，警惕室顫或心臟驟停的發(fā)生。備好除顫器、起搏器等。建立靜脈通道禁忌證、各項檢查用藥后副作用心電圖、心肌酶、胸痛警惕心律失常的發(fā)生溶栓治療極化液療法治療護理并發(fā)癥治療心律失常心力衰竭休克藥物與除顫強心、利尿、觀察補液、擴容、觀察治療護理介入治療臥床休息6小時沙袋壓迫測量生命體征抽血檢查每天記錄心電圖。治療護理心理護理

急性期患者表現(xiàn)焦慮、疲倦、虛弱、依賴，護士應(yīng)盡量陪伴在患者身邊，耐心向患者解釋病情和治療活動，與患者建立良好的護患關(guān)系，穩(wěn)定患者情緒，保證其睡眠，給予心理支持，取得患者配合。飲食護理發(fā)病第一天給予流食；后改為半流質(zhì)飲食。宜食清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇的食物，少食多餐。禁煙酒、禁止攝入過冷或過熱的飲料，限制食鹽的攝入，每日2g。排便護理囑患者進食清淡、易消化、含纖維素豐富的食物，每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲預(yù)防便秘。排便不暢者可適當按摩腹部以促進腸蠕動，或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑等。囑患者勿用力排便，必要時給予開塞露。健康教育合理安排生活：低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素飲食；避免飽食，防止便秘；肥胖者控制體重；戒煙酒；客服急躁焦慮情緒，保持樂觀平和心態(tài)；避免冷、熱刺激等。適當活動：提倡小量、重復(fù)多次運動，避免超負荷。指導(dǎo)患者合理用藥：及時隨訪、就診。第二節(jié)哮喘持續(xù)狀態(tài)

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等多種細胞核細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀。病情嚴重持續(xù)24小時不緩解者稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。危重指征：出現(xiàn)下列之一者視為危重1）意識障礙2）明顯脫水3）嚴重吸氣性凹陷4）血壓明顯下降5）吸入40%氧氣仍有發(fā)紺者6）PaO2＜50mmHg，PaCO2＞45mmHg，pH＜7.30氧療持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，或用面罩霧化吸氧4~5L/min，維持PaO2＞60mmHg。注意濕化必要時機械通氣支氣管解痙劑茶堿類藥物抗膽堿藥物觀察呼吸情況注意濃度和滴速。靜脈通道氣霧劑護理糖皮質(zhì)激素維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡控制感染靜脈通道控制哮喘補充營養(yǎng)糾正感染防治誘因護理體位護理協(xié)助患者采取半臥位或坐位，身體可稍向前傾，以利于通氣。采取體位引流協(xié)助患者排痰。心理護理護理操作應(yīng)盡可能集中進行，并關(guān)心患者，耐心解釋病情，穩(wěn)定患者情緒，防止情緒應(yīng)激而誘發(fā)哮喘。

健康教育指導(dǎo)呼吸運動：腹部呼吸—平臥，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，雙腳方平；用鼻連續(xù)吸氣，但胸部不擴張；縮緊雙唇，緩慢呼氣；重復(fù)以上動作10次。

向前彎曲運動：坐在椅上，背伸直，頭向前傾，雙手放在膝上；由鼻吸氣，擴張上腹部，胸部保持直立不動，由口將氣慢慢呼出。

側(cè)擴張運動：坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨；吸氣，擴張胸部，然后經(jīng)口呼氣，收縮胸部；用手掌下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出；重復(fù)以上動作10次。介紹有關(guān)用藥及防病知識居室內(nèi)禁放花、草、地毯等；忌食誘發(fā)患者哮喘的食物，如魚蝦等；避免吸入刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等；避免精神緊張和劇烈運動；避免受涼及上呼吸道感染；尋找過敏原，避免接觸過敏原；戒煙。第三節(jié)咯血

咯血指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉、口腔咯出。

3、咯血程度評估

小量咯血：咯血量＜100ml/24h;中量咯血：咯血量100~500ml/24h;大咯血：＞500ml/24h者或一次咯血量＞200ml，或＞600ml/48h?？┭念伾乎r紅色暗紅色

三、大咯血處理

咯血的救治原則：及時迅速止血、保持呼吸道通暢及維持患者生命。迅速止血1、建立靜脈通道。2、絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。3、密切注意病情變化，記錄咯血量。4、必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。輸血手術(shù)治療止血藥的應(yīng)用氣管鏡止血人工氣腹保持呼吸道通暢1、鼓勵患者咳出滯留于呼吸道的血液及血凝塊，咳嗽劇烈者可適當應(yīng)用止咳藥。2、吸痰等措施。維持患者生命1、隨時做好大咯血和窒息的各項搶救準備。2、控制感染。無菌操作?？┭舷⒌奶幚眢w位引流：立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)或使患者俯臥、頭低足高位，進行體位引流，輕叩背部以利于血液流出。清除積血：神志不清、牙關(guān)緊閉者，應(yīng)用壓舌板或開口器打開口腔，用吸引器吸出積血。必要時行氣管插管或氣管切開，術(shù)后經(jīng)支氣管鏡止血、清理積血及分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入；吸入濃度30~40%氧氣或做高頻通氣治療。如自主呼吸減弱或停止，立即機械通氣，給予呼吸興奮劑。對癥治療：窒息解除后，應(yīng)進行糾正酸中毒、補充血容量、控制休克、治療原發(fā)病及腦水腫等。避免刺激：保持病室安靜，囑患者避免飲用刺激性飲料。心理護理：咯血者情緒緊張恐懼，尤其在大咯血時更為恐慌，甚至欲借屏氣來減少失血，由此造成喉頭痙攣，咯血不暢，引致呼吸道阻塞而窒息。此時安慰患者，使其盡量放松身心，將血輕輕咯出。因咯血而被污染的衣被應(yīng)及時更換，咯出的血痰及時倒去，避免不良刺激。健康教育：指導(dǎo)患者合理飲食，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，有利于疾病的恢復(fù)。按時服鎮(zhèn)咳藥、止血藥及抗生素等藥物，并了解用法、注意事項及不良反應(yīng)。根據(jù)身體健康狀況，適當進行體育鍛煉。若出現(xiàn)心悸、乏力、頭暈、煩躁、胸悶及喉癢等癥狀或發(fā)生咯血，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，取平臥位，頭偏向一側(cè)，將積血輕輕咳出，不可坐起，以免引流不暢，導(dǎo)致血塊阻塞氣道。院外患者立即就診或撥打“120”急救電話，住院患者及時報告醫(yī)師、護士，以便及時處理。第四節(jié)急性上消化道出血

急性消化道出血是屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽囊等疾病引起的急性出血。出血程度的判斷糞便隱血試驗陽性表示每日出血量＞5ml；黑糞表示每日出血量＞50ml；嘔血表示胃內(nèi)積血量＞250~300ml；出現(xiàn)全身癥狀表示一次出血量＞500ml；出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表示短期內(nèi)出血＞1000ml。輕度出血僅頭昏、乏力。P、BP、Hb均無變化。出血量＜500ml。中度出血煩躁、心悸、口渴、尿少。P100次/分，sBp90~100mmHg，Hb70~100g/L。出血量為1000ml。重度出血面色蒼白、四肢濕冷、無尿。P＞120次/分，sBp＜90mmHg，Hb＜70g/L。出血量＞1500ml。1、建立靜脈通道補充血容量，補液、輸血。2、止血措施：藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、纖維內(nèi)鏡止血3、介入治療4、手術(shù)治療出血三、急救處理1、患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。2、必要時給予體位引流，保持呼吸道通暢。3、必要時給氧。暢通氣道1、臥床休息，保持安靜。2、禁食。3、嚴密觀察病情變化：血壓、尿量等。一般處理一般護理口腔護理：每日2次清潔口腔。便血護理：保持臀部清潔、干燥。飲食護理：出血期禁食；出血停止后給予流食、半流質(zhì)飲食或軟食，少量多餐，避免過熱，以防再次出血。加強三腔二囊管壓迫護理。使用特殊藥物，掌握滴速不宜過快，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，及時報告醫(yī)師處理。健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，情緒樂觀，避免精神緊張及過度勞累。注意飲食衛(wèi)生，合理安排作息時間。適當體育鍛煉，增強體質(zhì)。禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。對一些誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物忌用。做好口腔和皮膚護理，注意保暖。慢性病者應(yīng)定期門診隨訪，堅持合理用藥?；颊呒凹覍賹W(xué)會判斷出血前驅(qū)癥狀及應(yīng)急處理措施，及時就診。第五節(jié)昏迷昏迷是多種疾病導(dǎo)致的嚴重意識障礙。急救處理

保持呼吸道通暢吸引痰液氧氣吸入機械通氣取平臥位頭偏向一側(cè)觀察呼吸對癥處理降低顱內(nèi)壓糾正休克催吐、洗胃、導(dǎo)瀉抗生素治療維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡手術(shù)治療密切觀察病情口腔、皮膚護理留置導(dǎo)尿護理營養(yǎng)支持健康教育長期昏迷的患者，并發(fā)癥的預(yù)防非常重要。指導(dǎo)患者進行被動肢體鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮。指導(dǎo)家屬對長期昏迷的患者實施呼喚護理。第六節(jié)急腹癥

急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾患的總稱，包括內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)、精神等多學(xué)科或各系統(tǒng)的疾病。其特點是起病急、變化多、進展快、病情重、病因復(fù)雜。一般處理原則（非手術(shù)處理）體位迅速建立靜脈通道控制飲食:五禁四抗胃腸減壓嚴密觀察病情變化對癥護理心理護理手術(shù)處理藥物過敏試驗配血試驗備皮和術(shù)前用藥?？谱o理減少并發(fā)癥健康教育：住院期間向患者及家屬宣講與疾病有關(guān)的知識，注意養(yǎng)成合理的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣；積極控制誘因，發(fā)生腹痛及早就醫(yī)；手術(shù)治療者，術(shù)后早期開始活動；指導(dǎo)患者注意預(yù)防疾病的再次發(fā)生。第七節(jié)常見臨床危象

危象不是獨立的疾病，它是指在某一疾病病程進展過程中所出現(xiàn)的危險綜合征。

一般來說，多數(shù)危象都是可逆的，若能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療和護理，可以得到滿意的控制。一、超高熱危象

超高熱危象是指超高熱（＞41℃）同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，尤其是嚴重損傷腦組織，可引起腦細胞不可逆性損害。緊急處理降溫物理降溫：溫水擦浴、冰水擦浴、酒精擦浴、冰敷藥物降溫：解熱鎮(zhèn)痛劑冬眠藥物、血液凈化治理降溫積極治療原發(fā)病并發(fā)癥的處理建立靜脈通道嚴密觀察病情變化基礎(chǔ)護理：（飲食、口腔、皮膚、吸氧）心理護理及時發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。幫助患者克服疾病的恐懼心理。及時解決患者的一些困難，幫助患者正確認識疾病，積極配合醫(yī)生治療。積極和患者溝通，減少醫(yī)患糾紛。健康教育給患者及家屬進行超高熱相關(guān)疾病的介紹，使之對這類疾病有初步的了解。介紹體溫的正確測量方法。讓患者及家屬能學(xué)會超高熱危象的緊急初步處理、正確的物理降溫方法。使患者及家屬能正確認識超高熱危象，能及時到醫(yī)院診治。二、高血壓危象高血壓危象是發(fā)生在高血壓或癥狀性高血壓過程中的一種特殊臨床危象，是指在高血壓病程中，由于某些誘因，外周小動脈發(fā)生暫時性地強烈收縮，血壓急劇升高，舒張壓可≥130mmHg，收縮壓可≥230mmHg。迅速降低血壓

建立靜脈通道降壓藥物：降壓范圍：160~180/100~~110mmHg對癥治療病因治療絕對臥床休息吸氧保護性措施嚴密觀察病情基礎(chǔ)護理心理護理幫助患者克服恐懼、焦慮和不安心理，減少因心理應(yīng)激導(dǎo)致的病情惡化。讓患者了解高血壓的危害，配合醫(yī)師治療。