終末期腎病血液透析臨床路徑

終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑（2017年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為終末期腎?。↖CD-10:N18。0）。進(jìn)行常規(guī)血液透析治療（ICD—9-CM—3:39。95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）.慢性腎臟病5期，或終末期腎病。符合下列任一條件:（1）非糖尿病腎病eGFR<10ml/min/1.73m2；（2）糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2;（3）嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷血癥、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2。已有血液透析通路:自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1。在征得患者或其代理人的同意后開始血液透析治療.2。首次透析治療時間一般不超過2-3小時，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5。0-5.5小時/次,每周3次透析者4。0—4。5小時/次;每周總治療時間不低于10小時）。血流速度在首次透析治療時宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150-200ml/min,以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個體化調(diào)整。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7—10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1?第一診斷必須符合ICD—10:N18。0終末期腎病疾病編碼.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）透析前準(zhǔn)備（透析前評估）2-7天.必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、凝血功能、貧血三項、鐵三項、甲狀旁腺激素測定、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖.根據(jù)患者病情,必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查、血脂、血型等.（七）開始血液透析日為入院第3-5天（視病情決定）。1。選擇合適的透析器,一般首次透析選用膜面積較小的透析器。誘導(dǎo)透析3-5次后轉(zhuǎn)入維持性血液透析，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機體容量狀態(tài)等,逐步過渡到每周2-3次透析。3。指導(dǎo)患者合理飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.0?1。2g/kg/d）.（八）透析治療（誘導(dǎo)透析）的目標(biāo)。1。血管通路能順利使用，血流量能滿足透析治療需要.如有急性合并癥如心力衰竭、高鉀血癥，則治療后癥狀緩解。3。確定維持期透析治療方案.4。患者掌握自我管理和護(hù)理知識，包括血管通路的養(yǎng)護(hù)、飲食注意事項等.（九）出院標(biāo)準(zhǔn).透析順利,病情穩(wěn)定，無需繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。2。指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3。確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析.（十）變異及原因分析.1。發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療.2.發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3。伴有其他合并癥時，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。（十一）參考費用標(biāo)準(zhǔn).常規(guī)血液透析治療費用：340元/次（不含檢查費）二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）進(jìn)行常規(guī)血液透析治療（ICD—9-CM-3:39.95）患者姓名:性別：年齡：門診號:入院日期：年月日時間入院第1天入院第2-3天主□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房要□完成病歷書寫□完成必要的相關(guān)科室會診診□向患者及其家屬或委托人交待病情□完成病歷書寫療□簽署血液透析知情同意書工□向患者及豕屬父待血液透析注意事項作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷低嘌吟飲食□低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、低嘌吟飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥（降壓藥：□硝本□患者既往基礎(chǔ)用藥重地平緩釋片□卡托普利片，降糖藥:口二甲雙胍口格列美脲片）□內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)占八、、□內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)□誘導(dǎo)透析□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□血型□凝血功透析用藥能□鐵三項□貧血三項□甲狀旁腺激素測定□低分子肝素鈣注射液□感染性疾病篩查□左卡尼丁注射液□胸片□心電圖□重組人促紅素□內(nèi)痿或人造血管彩超□碳酸氫鈉注射液□中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□針對內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)護(hù)理□入院護(hù)理評估和進(jìn)行護(hù)理宣教工作病情□無□有,原因：□無□有，原因：變異1。1。記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間常規(guī)透析期主□上級醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透析要、.1?>萬案診□向患者交待維持性血液透析治療萬案療□規(guī)律血液透析工作長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、低嘌吟飲食重□內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)占八、、□規(guī)律血液透析醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑透析用藥□低分子肝素鈣注射液□左卡尼丁注射液□重組人促紅素□碳酸氫鈉注射液主要□觀察患者病情變化護(hù)理□針對血液透析開始后的內(nèi)痿、人造血管或工作深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步宣教□針對血液透析的急性并發(fā)癥進(jìn)行宣教病情□無□有,原因：變異1.記錄2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、血液透析基本操作規(guī)范適應(yīng)癥。腎小球濾過率(GFR)vlOml/min或肌酐＞707umol/L(8mg/dl)或尿素氮＞28°6mmol／L(80mg／dl)。2。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：糖尿病腎病，腎小球濾過率(GFR)〈15ml/min；經(jīng)藥物治療等積極治療，不能有效控制的急性心力衰竭、高鉀血癥代、謝性酸中毒。相對禁忌癥。無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：(1)顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；(2)藥物難以糾正的嚴(yán)重休克;(3)嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；(4)活動性出血；(5)精神障礙不能配合血液透析治療；血液透析基本操作規(guī)范.透析準(zhǔn)備開機行,完成清洗。將紅色吸管放入A液，藍(lán)色放入B液中。(3)執(zhí)行自檢測試,等待溫度和濃度達(dá)到要求。(4)完成測試，安裝人工腎臟并接上外管.(5)執(zhí)行血液回路管充灌，可選擇自然引流或?qū)⒀夯芈饭苎b入血液泵轉(zhuǎn)軸內(nèi)，使用血液泵輔助引流,引導(dǎo)生理食鹽水充滿管路，注入1000U的肝素，排除內(nèi)管空氣，運轉(zhuǎn)2分鐘。排除血液回路管及人工腎臟內(nèi)空氣.連接肝素，設(shè)定每小時劑量.2。透析開始(1)完成準(zhǔn)備工作。(2)明確血管通路位置及動靜血流方向，判斷穿刺連接位置.消毒穿刺部位，關(guān)閉動靜脈U型卡扣。連接管路，連接患者動脈端，打開U型卡扣動脈端，打開靜脈U型卡扣。啟動血液泵及設(shè)定初期流速(初期流速設(shè)定100ml/min用于引血)。(6)引流血液至靜脈端口。關(guān)閉血液泵，連接靜脈端。開啟血液泵。設(shè)定脫水量及脫水時間，透析中如欲更改脫水值，應(yīng)當(dāng)先關(guān)閉超濾開關(guān)再作調(diào)整透析結(jié)束(1)當(dāng)超濾脫水量到達(dá)脫水目標(biāo)時，按下消音鍵和停