設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表格填寫(xiě)范文

??#?十三、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）、投資預(yù)算：十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）:五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開(kāi)辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具,原件附后）:行政許可告知事項(xiàng)

（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的,行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定.三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場(chǎng)所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書(shū)，并履行承諾書(shū)中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定。五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》后，方可開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)等）。六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類(lèi)別、規(guī)模、選址和診療科目等,必須重新申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu).七、對(duì)未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》擅自開(kāi)展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局

申請(qǐng)人承諾書(shū)（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局：鑒于本申請(qǐng)人（承諾人，以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)人）在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件,謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址,其場(chǎng)所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門(mén)的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門(mén)的要求。六、申報(bào)材料本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。七、法律責(zé)任申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷(xiāo)已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》。如本申請(qǐng)人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》的情況下已開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員；（六）被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；（七）無(wú)刑事犯罪記錄；（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項(xiàng)所列情形之一者,不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人.本人擬申請(qǐng)擔(dān)任深圳**門(mén)診部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)在此承諾無(wú)上述條款第（二）（三）、（四）、（五）（六）（七）項(xiàng)所列情形.謹(jǐn)此承諾。本承